田 野，蔡 萌，孔曉路，高雪霞

目的：觀察25G微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)-C級(jí)視網(wǎng)膜脫離的效果。

方法：收集2015-08/2018-07在我院就診的PVR-C級(jí)視網(wǎng)膜脫離患者37例37眼，對(duì)所有患者行25G微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)治療，術(shù)中吲哚菁綠染色后剝除血管弓大小范圍內(nèi)界膜。3～6mo根據(jù)視網(wǎng)膜復(fù)位情況行硅油取出，術(shù)后隨訪12mo，觀察視力、眼壓、視網(wǎng)膜復(fù)位、黃斑前膜情況并進(jìn)行回顧性分析。

結(jié)果：術(shù)后視力均有不同程度提高；術(shù)后2wk內(nèi)眼壓增高者6眼，經(jīng)過治療，眼壓均恢復(fù)正常；所有患者到隨訪末期均未出現(xiàn)黃斑前膜；2眼因下方視網(wǎng)膜周邊部出現(xiàn)PVR致再次視網(wǎng)膜脫離，余35眼均成功取出硅油。

結(jié)論：25G微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療PVR-C級(jí)視網(wǎng)膜脫離安全有效，并有效防止了黃斑前膜的出現(xiàn)。

0 引言

伴有增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜脫離較長(zhǎng)時(shí)間、視網(wǎng)膜脫離范圍逐漸擴(kuò)大、玻璃體混濁加重、視網(wǎng)膜下液多且不易吸收、廣泛多變的視網(wǎng)膜下膜或視網(wǎng)膜前膜及視網(wǎng)膜皺褶形成等改變的視網(wǎng)膜脫離。此類視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力恢復(fù)不佳原因是再次黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前出現(xiàn)增殖膜，導(dǎo)致視力下降，仍需再次手術(shù)治療，增加患者負(fù)擔(dān)。本著降低黃斑前膜幾率的研究目的，對(duì)我院收治的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)-C級(jí)視網(wǎng)膜脫離患者37例37眼進(jìn)行嘗試性剝除內(nèi)界膜，并對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 回顧性分析2015-08/2018-07在我院就診的陳舊性視網(wǎng)膜脫離合并增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的患者37例37眼，PVR程度均達(dá)到1983年國際視網(wǎng)膜學(xué)會(huì)命名委員會(huì)提出的分級(jí)法C級(jí)，且至少有1個(gè)視網(wǎng)膜裂孔位于視網(wǎng)膜赤道部后2DD的距離，其中男25例25眼，女12例12眼，年齡15～67(平均49.2±1.2)歲。對(duì)所有患者術(shù)前均常規(guī)行裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)、雙目間接檢眼鏡行眼底檢查、最佳矯正視力檢查。常規(guī)術(shù)后隨訪12mo，收集患者眼底視網(wǎng)膜復(fù)位、眼壓、視力恢復(fù)、黃斑前膜、硅油取出等資料。所有入選的病例均經(jīng)患者或家屬的知情同意，并簽署知情同意書。本研究已取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，均采用全身靜脈麻醉，麻醉滿意后，行標(biāo)準(zhǔn)睫狀體平坦部三通道25G微創(chuàng)玻璃體切除(對(duì)于合并前部PVR的患眼，雙目檢眼鏡配合鞏膜壓迫器定位前部PVR位置，三通道切口盡量避免這些范圍，或者鞏膜穿刺口盡量靠前)。術(shù)中根據(jù)晶狀體混濁程度選擇是否Ⅰ期切除，不伴玻璃體后脫離者人為造成玻璃體后脫離，完全清除玻璃體。曲安奈德藥物染色后，25G視網(wǎng)膜鑷剝除視網(wǎng)膜前膜，視網(wǎng)膜下膜經(jīng)原發(fā)視網(wǎng)膜裂孔或經(jīng)人造視網(wǎng)膜裂孔取出。氣/液交換后，吲哚菁綠藥物染色，1min后用笛型針將吲哚菁綠吸出，換回灌注液模式，剝除黃斑區(qū)內(nèi)界膜，剝除范圍達(dá)上下血管弓。再次氣/液交換，對(duì)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行激光封閉，注入硅油，所有患者術(shù)畢均球內(nèi)注射曲安奈德藥物2mg，8-0線封閉切口。根據(jù)視網(wǎng)膜復(fù)位情況，3～6mo取出眼內(nèi)硅油，同期根據(jù)晶狀體情況，聯(lián)合或不聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)。

1.2.2檢查項(xiàng)目 (1)視力：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查術(shù)前、術(shù)后2wk，1、3、6、12mo時(shí)的最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)，換算為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。(2)裂隙燈及雙目檢眼鏡檢查：觀察患者術(shù)前，術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)、視網(wǎng)膜裂孔位置、視網(wǎng)膜復(fù)位情況、黃斑前膜出現(xiàn)情況。(3)采用Spectralls-OCT進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后3、6、12mo黃斑部情況。手術(shù)成功指征：黃斑OCT檢查未見明顯黃斑前膜或黃斑皺褶。(4)眼壓：采用非接觸眼壓計(jì)定期檢測(cè)眼壓。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前術(shù)后視力相關(guān)資料行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1視網(wǎng)膜情況 患者35眼術(shù)后3mo時(shí)視網(wǎng)膜復(fù)位良好，3～6mo取出眼內(nèi)硅油；2眼在術(shù)后5wk時(shí)因視網(wǎng)膜下方周邊部PVR導(dǎo)致復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，再次行手術(shù)治療，所有患者到隨訪期末，均未出現(xiàn)明顯黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜及黃斑皺褶。

2.2視力情況 患者37眼視力均較術(shù)前不同程度提高，術(shù)前5眼視力為2.903，11眼視力為3.204，>1.301～2者13眼，1～1.301者6眼，≤0.921者2眼。首次手術(shù)后3mo BCVA(LogMAR)>2者1眼，>1.301～2者12眼，1～1.301者16眼,0.523～0.921者8眼；術(shù)后3mo視力與術(shù)前視力相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.095，P<0.01),見表1。

2.3術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中剝除內(nèi)界膜導(dǎo)致視網(wǎng)膜前出血2眼；均未造成視網(wǎng)膜全層裂孔；也未見微血管瘤等并發(fā)癥出現(xiàn)；硅油填充術(shù)后2wk內(nèi)6眼出現(xiàn)高眼壓，經(jīng)藥物治療后降至正常；2眼因下方視網(wǎng)膜發(fā)生PVR導(dǎo)致手術(shù)失敗再次手術(shù)治療。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后3mo BCVA(LogMAR)比較 眼(%)

3 討論

黃斑部視網(wǎng)膜前膜是增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變?cè)邳S斑局部的表現(xiàn)，其收縮可引起視網(wǎng)膜皺褶及血管紊亂，嚴(yán)重影響視功能。對(duì)于視網(wǎng)膜脫離術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥黃斑前膜，國內(nèi)外報(bào)道發(fā)生的幾率并不一致，大致范圍在4%～8%[1]。目前比較明確的繼發(fā)性黃斑前膜常見的危險(xiǎn)因素是開放性眼外傷、玻璃體腔葡萄膜炎反應(yīng)、內(nèi)眼手術(shù)、視網(wǎng)膜血管的病變等。繼發(fā)性黃斑前膜是視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)后常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。黃斑前膜的具體形成機(jī)制還在探究階段，公認(rèn)的PVR纖維膜主要是由色素上皮細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞構(gòu)成。針對(duì)常規(guī)危險(xiǎn)因素的研究已有學(xué)者做了很多工作，有學(xué)者報(bào)道曲安奈德通過減輕炎癥反應(yīng)，減少了術(shù)后黃斑前膜的發(fā)生幾率[2]。也有報(bào)道顯示殘留內(nèi)界膜構(gòu)成了黃斑前膜增殖的骨架，剝除內(nèi)界膜可以去除增殖骨架，從而阻止了纖維膠質(zhì)細(xì)胞的異常增生和視網(wǎng)膜前膜的形成,達(dá)到治療的作用[3-9]。以往報(bào)道顯示[10-11]，黃斑前膜行內(nèi)界膜剝除，術(shù)后取得較好的手術(shù)效果，且復(fù)發(fā)率明顯低于內(nèi)界膜保留組的復(fù)發(fā)率。據(jù)報(bào)道[12]，玻璃體切除術(shù)中未行內(nèi)界膜剝除的患者，20%的病例存在不連續(xù)的玻璃體皮質(zhì)殘留，內(nèi)界膜剝脫已被證實(shí)能完全清除玻璃體后皮質(zhì)、細(xì)胞成分和細(xì)胞外基質(zhì)從而有效地預(yù)防黃斑前膜[13-14]。以上研究為本組研究提供了理論依據(jù)。

PVR-C級(jí)視網(wǎng)膜脫離，病程相對(duì)較長(zhǎng)，玻璃體腔內(nèi)已經(jīng)有誘發(fā)視網(wǎng)膜前膜形成的各種因子，再次的手術(shù)操作較常規(guī)玻璃體手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)的剝膜、視網(wǎng)膜切開等操作會(huì)加重色素上皮的暴露、移行和增殖，以及更多復(fù)雜炎癥因子的釋放，較常規(guī)玻璃體手術(shù)更易再次誘發(fā)PVR的出現(xiàn)[15]。但是有關(guān)內(nèi)界膜剝除在視網(wǎng)膜脫離合并PVR患眼中的應(yīng)用研究較少，目前僅有報(bào)道在PVR-B級(jí)視網(wǎng)膜脫離術(shù)中剝除黃斑區(qū)內(nèi)界膜，減少了因復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離或黃斑皺褶再次手術(shù)的需要[9]。但是有關(guān)C級(jí)的報(bào)道暫時(shí)沒有，因此我們收集了相關(guān)病例，嘗試性進(jìn)行雙重染色，黃斑區(qū)內(nèi)界膜徹底剝除，并對(duì)治療效果進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜剝除確實(shí)有效阻止了黃斑前膜的形成，本組研究表明有效率為100%,這與以往在硅油眼中剝除內(nèi)界膜，無1例出現(xiàn)黃斑皺褶一致[16]。本組病例中雖然2例形成下方PVR,但是并沒有波及黃斑區(qū)，這說明內(nèi)界膜剝除在PVR-C級(jí)的應(yīng)用是可行的。

內(nèi)界膜作為視網(wǎng)膜最內(nèi)層的一種透明膜，覆蓋整個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)表面。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜較周邊部厚，而且與玻璃體皮質(zhì)粘連緊密。在本組術(shù)中，剝除內(nèi)界膜不但可以達(dá)到整體松解黃斑處視網(wǎng)膜皺褶，解除對(duì)黃斑中心凹牽引的目的，還可以清除緊密附著在黃斑前視網(wǎng)膜表面的炎性物質(zhì)，改善黃斑區(qū)局部的代謝。曲安奈德作為玻璃體后脫離是否完全的標(biāo)記物，已被廣范應(yīng)用[17]。本研究發(fā)現(xiàn)曲安奈德染色有時(shí)也不是萬能的，需要對(duì)于黃斑區(qū)殘留的小片狀玻璃體后皮質(zhì)進(jìn)行吲哚菁綠染色剝除內(nèi)界膜，從而徹底清除玻璃體后皮質(zhì)，達(dá)到預(yù)防術(shù)后PVR的作用，這與以往報(bào)道一致[18]。國內(nèi)已有學(xué)者證實(shí)璃體腔注射曲安奈德能安全、迅速、有效地治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離，減輕葡萄膜炎反應(yīng)，抑制PVR的發(fā)生，提高脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的復(fù)位率。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)剝除內(nèi)界膜區(qū)域的視網(wǎng)膜會(huì)表現(xiàn)為灰白色輕度水腫，影響術(shù)后視力的提高，小劑量曲安奈德藥物正好可以對(duì)抗水腫，這與以往報(bào)道一致[19]。本組所有病例在首次術(shù)后常規(guī)眼內(nèi)注射小劑量曲安奈德藥物2mg，并未出現(xiàn)激素所致的長(zhǎng)期眼壓高的問題，起到了預(yù)防黃斑前膜和消除黃斑水腫的作用。2例再次出現(xiàn)PVR，說明曲安奈德藥物抑制PVR增殖的療效不是百分之百的，PVR的出現(xiàn)應(yīng)該還存在其他的機(jī)制。

本文通過對(duì)我院2例手術(shù)失敗病例的分析,發(fā)現(xiàn)均存在原發(fā)性下方視網(wǎng)膜裂孔且裂孔均大于3PD，且裂孔均在下方視網(wǎng)膜赤道部前，這與以往報(bào)道的復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離主要發(fā)生于裂孔位置在下方的病例報(bào)道一致。原裂孔閉合不良及PVR所致新裂孔是視網(wǎng)膜脫離術(shù)后再手術(shù)治療的兩大主要原因。本組病例剝膜術(shù)中，2例出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，與視網(wǎng)膜漂浮狀態(tài)，剝膜難度大有關(guān)。已有研究提示內(nèi)界膜剝除與染色對(duì)視網(wǎng)膜有創(chuàng)傷和毒性[20]。怎么才能減少手術(shù)創(chuàng)傷，以及如何量化創(chuàng)傷還需要進(jìn)一步研究。

我院自開展25G微創(chuàng)玻璃體切割技術(shù)以來，使手術(shù)更微創(chuàng)，提高了玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的成功率，術(shù)中聯(lián)合內(nèi)界膜剝除，的確阻止了黃斑前膜的出現(xiàn)，降低了并發(fā)癥，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。但由于本研究樣本量有限，未設(shè)立對(duì)照組，無法進(jìn)行剝除內(nèi)界膜組與非剝除內(nèi)界膜組視力提高幅度的比較，而且有關(guān)內(nèi)界膜剝除損傷的病例研究較少，都需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。