袁芳蘭，劉身文

目的:探究開(kāi)放性眼外傷患者早期行玻璃體切除術(shù)的可行性及意義。

方法:回顧性分析2018-03/2019-03在本院眼外科治療的開(kāi)放性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離患者82例82眼，根據(jù)眼外傷發(fā)生后行玻璃體切除術(shù)的時(shí)間分為早期組(7d內(nèi))和常規(guī)組(7～14d)，術(shù)后隨訪3mo，比較兩組患者的總體療效、視力變化、視網(wǎng)膜剝離復(fù)位率、外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(TPVR)和并發(fā)癥情況。

結(jié)果：早期組總治愈率、視力提高率分別為93%、95%，常規(guī)組分別為71%、76%，早期組均顯著高于常規(guī)組(χ2=5.222、4.783，P<0.05)。早期組硅油依賴(lài)、玻璃體再出血、繼發(fā)性青光眼發(fā)生率分別為5%、10%、5%，常規(guī)組分別為27%、39%、29%，早期組均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)；兩組患者視網(wǎng)膜剝離復(fù)位率無(wú)差異(P>0.05)，而早期組TPVR發(fā)生率為5%，常規(guī)組為20%，早期組低于常規(guī)組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論：對(duì)于開(kāi)放性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離患者，早期行玻璃體切除術(shù)的預(yù)后效果更佳，可提高視網(wǎng)膜復(fù)位率并降低TPVR的發(fā)生率。

0 引言

開(kāi)放性眼外傷是眼科常見(jiàn)疾病，主要是在外界機(jī)械力作用下引起的眼球全層損傷，可給患者的視力造成嚴(yán)重影響，其中，合并視網(wǎng)膜脫離的重度眼外傷后果更加嚴(yán)重[1]。目前，玻璃體切除術(shù)為該病的主要治療方法，但是迄今為止，學(xué)者們對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還未獲得統(tǒng)一結(jié)論。以往觀點(diǎn)認(rèn)為開(kāi)放性眼外傷在7～14d時(shí)行玻璃體切除術(shù)較為適宜，且10～14d是最佳時(shí)機(jī)，該手術(shù)時(shí)段能夠避免由于過(guò)早手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥[2]。但是近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)早期玻璃體切除術(shù)能夠促進(jìn)整個(gè)視網(wǎng)膜的復(fù)位，在減少增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的同時(shí)，有利于提高視力，改善預(yù)后。本次研究通過(guò)回顧近年來(lái)本院眼科治療的82例82眼開(kāi)放性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料，對(duì)不同時(shí)期行微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，為患者最佳手術(shù)時(shí)期的選擇提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 回顧性分析2018-03/ 2019-03在本院眼外科治療的開(kāi)放性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離患者82例82眼的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為開(kāi)放性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離；(2)未進(jìn)行過(guò)眼部手術(shù)；(3)術(shù)后隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3mo以上，且病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)為開(kāi)放性眼外傷，但是眼內(nèi)有異物，外傷眼內(nèi)炎癥需要進(jìn)行急診玻璃體切除手術(shù)；(2)進(jìn)行Ⅰ期清創(chuàng)縫合術(shù)后，不需要進(jìn)行玻璃體Ⅱ期手術(shù)；(3)術(shù)前就已存在先天性眼部疾??；(4)住院病例資料丟失或隨訪記錄丟失。根據(jù)眼外傷發(fā)生后行玻璃體切除術(shù)時(shí)間的不同分為早期組(7d以?xún)?nèi)，41眼)和常規(guī)組(7～14d，41眼)，常規(guī)組患者為外院轉(zhuǎn)至本院治療，以及因眼部情況或身體一般情況不宜進(jìn)行早期手術(shù)者。早期組中男26例26眼，女15例15眼；年齡16～42(平均30.2±12.3)歲；致病原因：異物傷26眼，摔傷9眼，爆炸傷4眼，其他2眼。常規(guī)組中男25例25眼，女16例16眼；年齡17～43(平均30.0±13.1)歲；致病原因：異物傷23眼，摔傷12眼，爆炸傷3眼，其他3眼。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)審批同意并獲得所有研究對(duì)象的知情同意。

1.2方法 早期組在傷后的7d內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)，而常規(guī)組選擇在7～14d內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)，除手術(shù)時(shí)期不同以外，兩組患者手術(shù)方式和過(guò)程均相同，具體操作如下：所有患者在入院后24h之內(nèi)進(jìn)行Ⅰ期清創(chuàng)縫合治療，在術(shù)中應(yīng)該對(duì)前房?jī)?nèi)的異物(壞死和失活的組織)進(jìn)行清除，同時(shí)對(duì)外部傷口進(jìn)行縫合；在建立前房恢復(fù)正常眼壓，采用25G通道(切割速率 5000～5500 次/min)行玻璃體切除術(shù)，所有患者手術(shù)均由同一主任醫(yī)師進(jìn)行操作。玻璃體切除術(shù)手術(shù)方式:球后神經(jīng)阻滯麻醉后按一般常規(guī)方法先插入顳下灌注套管，保證套管在玻璃體腔內(nèi)，進(jìn)行灌注頭插入和灌注系統(tǒng)啟動(dòng)。分別選擇2∶00位和10∶00位插入鞏膜套管，行次全玻璃體切除玻璃體內(nèi)積血及增殖后氣液交換復(fù)位視網(wǎng)膜，通過(guò)激光對(duì)視網(wǎng)膜裂孔和傷道進(jìn)行封閉，術(shù)中根據(jù)不同的手術(shù)方式進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)式聯(lián)合，其中早期組聯(lián)合晶狀體切除10眼、視網(wǎng)膜切開(kāi)2眼，常規(guī)組聯(lián)合晶狀體切除11眼、視網(wǎng)膜切開(kāi)2眼。針對(duì)合并視網(wǎng)膜損傷或者脫離患者進(jìn)行鞏膜冷凍選擇不同的眼內(nèi)填充物，其中早期組硅油填充30眼、惰性氣體填充11眼，常規(guī)組硅油填充28眼、惰性氣體填充13眼。

觀察指標(biāo)：(1)療效標(biāo)準(zhǔn)：功能痊愈：術(shù)后3mo視力較術(shù)前提高2行或術(shù)前視力為光感者的術(shù)后視力>0.02 ；解剖痊愈：視力未達(dá)到功能治愈標(biāo)準(zhǔn)，但屈光間質(zhì)透明、視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，眼球重建成功；未愈：視力并沒(méi)有改善且出現(xiàn)明顯下降，或者屈光間質(zhì)出現(xiàn)了混濁，眼球萎縮或者重建失敗[3]；總治愈率=(功能治愈眼數(shù)+解剖治愈眼數(shù))/總眼數(shù)×100% ；(2)最佳矯正視力變化：將視力分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)：0.5 以上；Ⅱ級(jí)：0.2～0.4；Ⅲ級(jí)：0.025～0.19；Ⅳ級(jí)：光感～0.02；Ⅴ級(jí)：無(wú)光感；其中視力明顯提高：術(shù)后視力提高2個(gè)等級(jí)；視力稍微提高：術(shù)后視力提高1個(gè)等級(jí)；視力無(wú)提高：術(shù)后視力沒(méi)有升級(jí)；視力下降：術(shù)后視力相比于術(shù)前視力等級(jí)下降[4]；視力提高率=(明顯提高眼數(shù)+稍微提高眼數(shù))/總眼數(shù)×100%；(3)術(shù)后隨訪4mo，裂隙燈下借助 90D 前置鏡檢查并記錄眼底視網(wǎng)膜復(fù)位情況，統(tǒng)計(jì)視網(wǎng)膜剝離復(fù)位率；裂隙燈顯微鏡檢查外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(TPVR)的發(fā)生率，TPVR診斷標(biāo)準(zhǔn)：即外傷后所形成的玻璃體視網(wǎng)膜增生性疾病，由成纖維細(xì)胞、RPE 細(xì)胞以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等增生、收縮而所形成的位于玻璃體腔、視網(wǎng)膜表面或視網(wǎng)膜下的纖維組織或膜組織；(4)并發(fā)癥：術(shù)后隨訪4mo，記錄硅油依賴(lài)(取出硅油后出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離復(fù)發(fā)，再次填充硅油后視網(wǎng)膜剝離復(fù)位良好)、玻璃體再出血和繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

表1 兩組患者術(shù)后療效比較 眼(%)

注：早期組：眼外傷發(fā)生后7d內(nèi)行玻璃體切除術(shù)；常規(guī)組：眼外傷發(fā)生后7～14d行玻璃體切除術(shù)。

表2 兩組患者視力變化情況 眼(%)

注：早期組：眼外傷發(fā)生后7d內(nèi)行玻璃體切除術(shù)；常規(guī)組：眼外傷發(fā)生后7～14d行玻璃體切除術(shù)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 眼(%)

注：早期組：眼外傷發(fā)生后7d內(nèi)行玻璃體切除術(shù)；常規(guī)組：眼外傷發(fā)生后7～14d行玻璃體切除術(shù)。

表4 兩組患者術(shù)后視網(wǎng)膜剝離復(fù)位率和TPVR發(fā)生率比較 眼(%)

注：早期組：眼外傷發(fā)生后7d內(nèi)行玻璃體切除術(shù)；常規(guī)組：眼外傷發(fā)生后7～14d行玻璃體切除術(shù)。

2 結(jié)果

早期組患者總治愈率、視力提高率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.222、4.783，均P<0.05)，見(jiàn)表1、2。早期組硅油依賴(lài)、玻璃體再出血、繼發(fā)性青光眼發(fā)生率分別為5%、10%、5%，常規(guī)組分別為27%、39%、29%，早期組均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。兩組患者視網(wǎng)膜剝離復(fù)位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而早期組患者TPVR發(fā)生率低于常規(guī)組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

3.1開(kāi)放性外傷的特點(diǎn)及治療方式 開(kāi)放性外傷是導(dǎo)致眼部發(fā)生單盲的主要原因。該病具有以下特點(diǎn)：(1)發(fā)病較急，發(fā)病前患者大多無(wú)思想準(zhǔn)備，突然的外傷會(huì)給其心理和生理造成嚴(yán)重打擊[5]；(2)病情較為復(fù)雜，該病可從鈍挫傷上升至眼球穿透?jìng)推屏褌?，從單純的眼前段損傷發(fā)展至較為嚴(yán)重的后段損傷，從而致盲，還可破壞玻璃體，發(fā)生視網(wǎng)膜剝離甚至出現(xiàn)眼部視神經(jīng)損傷[6]。因此，該病患者應(yīng)選擇最佳的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)來(lái)挽救視力。發(fā)生開(kāi)放性眼外傷時(shí)，在Ⅰ期進(jìn)行及時(shí)和規(guī)范的清創(chuàng)縫合十分必要，而在Ⅱ期最為常用的方法是微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)，可起到復(fù)位視網(wǎng)膜、封閉視網(wǎng)膜裂孔和有效恢復(fù)屈光介質(zhì)透明度等作用。有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式的成功與否與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇密切相關(guān)[7-8]。

3.2不同治療時(shí)機(jī)的選擇對(duì)開(kāi)放性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離患者臨床療效的影響 開(kāi)放性眼外傷因常伴有眼后段損傷，治療難度較大，在伴有視網(wǎng)膜脫離時(shí)往往會(huì)導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重?fù)p傷和眼球喪失[9]。目前對(duì)于微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)的時(shí)機(jī)選擇爭(zhēng)論較大。有研究指出，在眼外傷發(fā)生后的1～2wk是在排除感染性眼內(nèi)炎和眼內(nèi)異物情況下的最佳手術(shù)時(shí)間。該時(shí)期行玻璃體切除術(shù)能夠在術(shù)中纖維增殖形成前進(jìn)行，從而減少術(shù)中出血等不良反應(yīng)[10-11]。然而在本次研究中發(fā)現(xiàn)，合并視網(wǎng)膜脫離的眼外傷患者在早期(<7d內(nèi))手術(shù)過(guò)程中的臨床治愈率和視力提高率顯著高于常規(guī)組(7～14d)，這一結(jié)果同封康等[12]的研究結(jié)果相符。病理學(xué)者研究指出，在眼外傷后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，玻璃體腔就會(huì)出現(xiàn)成纖維細(xì)胞活動(dòng)，理論上越早清除炎性介質(zhì)和炎性細(xì)胞越能更好地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本次研究結(jié)果與該理論相一致，早期組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。

3.3開(kāi)放性眼外傷性玻璃體切除術(shù)對(duì)于視網(wǎng)膜復(fù)位和抑制TPVR發(fā)生的意義 本次研究對(duì)象均是開(kāi)放性眼外傷合并視網(wǎng)膜剝離患者，開(kāi)放性眼外傷造成視網(wǎng)膜的脫離后，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(RPE)發(fā)生脫離并進(jìn)入玻璃體，不但自身發(fā)生變化，同時(shí)能夠引起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞在玻璃體內(nèi)增生，進(jìn)而引起TPVR的發(fā)生[13]。TPVR的發(fā)生可增加視網(wǎng)膜復(fù)位的難度，還可對(duì)開(kāi)放性眼外傷患者造成永久的傷害。與不伴有視網(wǎng)膜脫離的患者相比，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離患者TPVR進(jìn)展更快[14]。有研究指出，在發(fā)生眼外傷的第1d TPVR就已發(fā)生，而且其增殖過(guò)程與視網(wǎng)膜下RPE細(xì)胞數(shù)量具有明顯的正相關(guān)，而視網(wǎng)膜脫離增加了玻璃體內(nèi)RPE細(xì)胞的數(shù)量[15]。因此對(duì)于伴有視網(wǎng)膜脫離的眼外傷患者，進(jìn)行早期手術(shù)對(duì)抑制TPVR發(fā)生和加快視網(wǎng)膜復(fù)位具有積極的意義。本次研究也發(fā)現(xiàn)，早期組患者的TPVR發(fā)生率低于常規(guī)組。

綜上所述，對(duì)于開(kāi)放性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離患者，早期行玻璃體切除術(shù)的預(yù)后效果更佳，在提高視網(wǎng)膜復(fù)位率和降低TPVR的發(fā)生上更有意義，在眼部情況和身體一般狀況符合手術(shù)條件的情況下，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行玻璃體切除術(shù)。