羅云霞, 田 敏, 向小紅, 周 琦, 呂紅彬

目的：探討經(jīng)25G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)(PPV)治療的眼內(nèi)異物的臨床特征及療效，分析術(shù)后視力的影響因素。

方法：收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科2016-01-01/2019-01-01以眼內(nèi)異物并行25G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)治療的患者105例105眼，對(duì)患者眼內(nèi)異物的臨床特征、PPV的療效和最佳矯正視力(BCVA)等情況進(jìn)行回顧性研究并統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后視力的影響因素。

結(jié)果：患者105例中以中青年男性居多，多來(lái)自于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。異物類型以金屬常見(jiàn)，共計(jì)62眼 (59.0%)，主要由Ⅰ區(qū)進(jìn)入眼內(nèi)(78眼, 74.3%)。術(shù)中異物取出率100%。術(shù)前BCVA≥0.1的患者17眼，BCVA<0.1者88眼; 術(shù)后BCVA≥0.1患者43眼，BCVA<0.1患者62眼，術(shù)后BCVA較術(shù)前 BCVA 有提高 (P<0.05)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，術(shù)前較差的BCVA、視網(wǎng)膜脫離和眼內(nèi)炎是術(shù)后視力較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)論：25G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)可以改善大多數(shù)眼內(nèi)異物患者視力。術(shù)前較差的BCVA、合并視網(wǎng)膜脫離和眼內(nèi)炎是術(shù)后視力較差的重要危險(xiǎn)因素。

0 引言

眼球穿通傷伴眼內(nèi)異物是眼科常見(jiàn)急診，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)眼內(nèi)異物發(fā)病率為18%～41%，其中眼后段異物占眼內(nèi)異物的72.28%[1]。眼內(nèi)異物傷常見(jiàn)于中年男性，對(duì)眼球損傷重，往往預(yù)后差，對(duì)患者及其家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)并廣泛應(yīng)用于各種眼底疾病，隨著顯微技術(shù)的成熟，微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)是治療眼內(nèi)異物的主要治療措施[2]，但25G微創(chuàng)玻璃體切除摘除眼內(nèi)異物術(shù)后視力恢復(fù)影響因素眾多，目前尚不完全明了。本文對(duì)就診于我院的105例眼球穿通傷伴眼內(nèi)異物行25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，探討25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)在治療眼內(nèi)異物傷后其術(shù)后視力的影響因素及眼內(nèi)異物傷的臨床特征。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 回顧性研究2016-01-01/2019-01-01期間就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，并以眼球穿通傷伴眼內(nèi)異物而行25G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)治療的患者105例105眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的眼部外傷史，眼眶CT或B超、眼底照相提示玻璃體中、視網(wǎng)膜上或下有明確異物存在，住院期間接受25G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)治療眼內(nèi)異物傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合手術(shù)患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊邔?duì)所有檢查及手術(shù)知情同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 患者入院后完成常規(guī)術(shù)前檢查、眼眶冠狀位及軸位CT、入院時(shí)查BCVA、裂隙燈顯微鏡和眼底檢查。25G微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)異物取出手術(shù)由3名眼底外科副高職稱以上的術(shù)者完成。入院時(shí)傷口閉合欠佳者先行Ⅰ期傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后3～13d行Ⅱ期玻璃體切除手術(shù)取出異物。納入研究的全部患眼均采用經(jīng)睫狀體平坦部標(biāo)準(zhǔn)三通道切口行25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。術(shù)中對(duì)于有晶狀體破裂或外傷性晶狀體混濁較重者術(shù)中摘除晶狀體，根據(jù)眼底情況Ⅰ期或Ⅱ期植入人工晶狀體。術(shù)中前房積血者行前房穿刺沖洗。切除玻璃體，視異物大小，直視下自原傷道、白內(nèi)障手術(shù)主切口或者睫狀體扁平部切口用異物鑷或磁力棒取出眼內(nèi)異物。術(shù)中對(duì)已機(jī)化包裹的異物切開(kāi)機(jī)化包裹膜，游離出異物；對(duì)視網(wǎng)膜下異物，仔細(xì)分離，充分暴露出異物，并將異物移到視網(wǎng)膜表面后，用磁棒或異物鑷取出異物。眼內(nèi)炎者術(shù)中在灌注液中加入萬(wàn)古霉素、頭孢他啶和地塞米松，術(shù)畢結(jié)膜下注射萬(wàn)古霉素。術(shù)中根據(jù)視網(wǎng)膜有無(wú)損傷或脫離予以消毒空氣或重水壓平視網(wǎng)膜后行視網(wǎng)膜激光光凝，術(shù)畢消毒空氣、灌注液或硅油填充玻璃體腔。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后予以局部抗炎、抗感染、散瞳等治療，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或藥敏實(shí)驗(yàn)予以抗生素、糖皮質(zhì)激素等治療。

1.2.3觀察指標(biāo) 患者年齡、性別、受傷至就診時(shí)間、入院時(shí)最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、異物進(jìn)入眼球的位置、眼部合并癥、異物性質(zhì)及大小和嵌頓位置、術(shù)后BCVA。根據(jù)受傷部位不同，將開(kāi)放性眼外傷的傷口位置分為三區(qū)：Ⅰ區(qū)：角膜區(qū)(包括角膜緣)；Ⅱ區(qū)：角膜緣至其后5mm的鞏膜區(qū)域內(nèi)；Ⅲ區(qū)：角膜緣后5mm以后的鞏膜[3]。根據(jù)術(shù)后1wk視力恢復(fù)情況分為兩組：BCVA≥0.1者為視力較好組，BCVA<0.1者為視力較差組[4]，分析術(shù)后視力的影響因素。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)，當(dāng)頻數(shù)<5時(shí)則采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，其中頻數(shù)小于1時(shí)，用Fisher精確概率法。將年齡、性別、異物進(jìn)入眼球部位及大小、合并癥、就診時(shí)間、異物嵌頓位置進(jìn)行單因素分析(卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法)，將單因素分析以P<0.05篩選出的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者一般資料情況

指標(biāo)例數(shù)占比(%)性別 男性10095.2 女性54.8年齡(歲) <1887.6 18～659691.4 >6511.0區(qū)域來(lái)源 鄉(xiāng)鎮(zhèn)7975.2 縣市2624.8異物類型 金屬6259.0 石頭2019.0 水泥1211.4 爆炸傷54.7 瓷磚21.9 植物21.9 其他*21.9玻璃體切除術(shù)后填充物 硅油7874.2 氣體1211.4 灌注液1514.3

注：*術(shù)前眼眶CT提示玻璃體腔高密度影結(jié)合患者致傷史，因異物較小，直接由玻切頭吸出，不能明確異物性質(zhì)。

2 結(jié)果

2.1一般情況 患者105例105眼中，男100例，女5例。術(shù)中Ⅰ期植入人工晶狀體3眼，Ⅱ期植入人工晶狀體29眼。術(shù)中異物由睫狀體平坦部取出56眼 (53.3%)，由玻切頭直接切除2眼 (1.9%)，由角膜原裂口取出8眼 (7.6%)，由角膜緣取出39眼 (37.1%)。年齡、致傷原因及術(shù)中眼部特征見(jiàn)表1。

2.2合并癥 術(shù)眼合并有外傷性白內(nèi)障者97眼 (92.4%)，合并有玻璃體積血者45眼 (42.9%)，合并有視網(wǎng)膜脫離者72眼 (68.6%)，合并有眼內(nèi)炎者30眼(28.6%)。

2.3手術(shù)療效 105例眼內(nèi)異物經(jīng)玻璃體切割手術(shù)均一次成功取出，異物取出率為100%。術(shù)前88眼 (83.8%) BCVA<0.1，17眼(16.2%) BCVA≥0.1; 經(jīng)25G微創(chuàng)PPV后，術(shù)后1wk 62眼(59.0%)BCVA<0.1，43眼(41.0%) BCVA≥0.1, 手術(shù)后視力較術(shù)前有一定提高(P<0.01)。

2.4影響術(shù)后視力單因素分析 根據(jù)術(shù)后1wk BCVA分為兩組，以術(shù)后BCVA≥0.1為視力較好組，術(shù)后BCVA<0.1為視力較差組。兩組在術(shù)前BCVA、是否合并有視網(wǎng)膜脫離、是否有眼內(nèi)炎及異物大小和異物嵌頓的位置均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組在異物進(jìn)入眼球部位、就診時(shí)間長(zhǎng)短、是否合并前房積血、外傷性白內(nèi)障和玻璃體積血差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后1wk BCVA的影響因素分析 眼

注：*無(wú)正中視盤部異物。a表示采用了連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，-表示采用了Fisher精確概率法。

2.5影響術(shù)后視力的多因素Logistic回歸分析 以“術(shù)后BCVA”為因變量(1=術(shù)后BCVA<0.1, 0=術(shù)后BCVA≥0.1)，將單因素分析篩選出來(lái)的術(shù)前BCVA(1=術(shù)前BCVA<0.1，0=術(shù)前BCVA≥0.1)、異物的大小(1=異物直徑≥3mm，0=異物直徑<3mm)及異物嵌頓位置(1=位于黃斑區(qū)，0=黃斑區(qū)外)、是否合并有眼內(nèi)炎(1=是，0=否)和是否合并有視網(wǎng)膜脫離(1=是，0=否)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果提示：合并有眼內(nèi)炎較無(wú)眼內(nèi)炎的患者術(shù)后視力更差(OR=4.073,P=0.020)，合并有視網(wǎng)膜脫離患者較無(wú)脫離患者術(shù)后視力更差(OR=5.891,P=0.001), 術(shù)前BCVA<0.1者術(shù)后視力較差 (OR=49.525,P=0.001), 見(jiàn)表4。

3 討論

眼內(nèi)異物是中青年男性失明的主要原因，且以金屬異物居多，發(fā)病率與中青年男性從事的工作性質(zhì)及暴露程度有關(guān)[4-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，91.4%眼內(nèi)異物發(fā)生于中青年，59%異物類型以金屬常見(jiàn)，與之前大多數(shù)研究一致[4-6]?？赡苁怯捎诒驹旱靥幋ǖ崆褰Y(jié)合部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，中青年男性從事較多的農(nóng)業(yè)活動(dòng)及建筑行業(yè)，加之自我防護(hù)意識(shí)較弱，較少配戴護(hù)目鏡等相關(guān)設(shè)備，造成眼內(nèi)異物傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。

表4 影響患眼術(shù)后視力的多因素Logistic回歸分析

影響因素P回歸系數(shù)回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差waldsOR95%可信區(qū)間眼內(nèi)炎0.0201.4040.6055.3944.0731.245～13.324視網(wǎng)膜脫離0.0011.7730.53011.2025.8912.085～16.644術(shù)前視力0.0013.9021.14611.59849.5255.241～467.980

眼內(nèi)異物損傷機(jī)制復(fù)雜，主要與兩方面因素有關(guān)：(1)異物對(duì)于眼球的化學(xué)作用，如鐵質(zhì)反應(yīng)，銅質(zhì)反應(yīng)等。(2)異物對(duì)于眼球的物理作用，如直接的機(jī)械損傷等。因此，眼內(nèi)異物對(duì)于眼球的損傷常常導(dǎo)致角鞏膜裂傷、前房積血、外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等合并癥，術(shù)后常因角膜瘢痕等原因造成不規(guī)則的角膜散光，因增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR)、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離等造成視力喪失，甚至眼球萎縮、失明[7-8]。在本研究中，92.4%眼內(nèi)異物患者合并有外傷性白內(nèi)障，68.6%患者合并有視網(wǎng)膜脫離。

自2002年25G玻璃體切割系統(tǒng)問(wèn)世以來(lái)，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑前膜、玻璃體積血等眼底疾病的治療。隨著顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步，玻璃體切除手術(shù)已成為取出眼內(nèi)異物的最佳治療方案[2]。本研究觀察25G微創(chuàng)玻璃體切除治療105例眼球穿通傷合并眼內(nèi)異物，異物取出率100%；術(shù)前17眼(16.2%) BCVA≥0.1，經(jīng)25G微創(chuàng)PPV后，43眼(41.0%) BCVA≥0.1，手術(shù)后視力較術(shù)前有一定提高，體現(xiàn)25G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)治療眼內(nèi)異物的有效性。25G玻切系統(tǒng)因采用專用的套管插入結(jié)膜和鞏膜，術(shù)畢不必縫合結(jié)膜與鞏膜，減少了器械反復(fù)進(jìn)入眼內(nèi)而產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷，減少了醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等合并癥[9]。

視網(wǎng)膜是將視路中光信號(hào)轉(zhuǎn)換成電信號(hào)的重要結(jié)構(gòu)。視網(wǎng)膜脫離后短時(shí)間可能發(fā)生PVR，使視網(wǎng)膜功能發(fā)生不可逆的損傷，其次，眼內(nèi)異物導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離并發(fā)PVR影響術(shù)中視野及操作[10-11]，手術(shù)即使順利復(fù)位脫離的視網(wǎng)膜，取出硅油后仍有可能再次發(fā)生復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離[12]，影響術(shù)后視力預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)合并有視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力預(yù)后較差 (P<0.05)，這與Yang等[4]、Nicoara等[10]和Lu等[13]研究結(jié)果相似。本研究中患者術(shù)前無(wú)光感7眼，術(shù)后僅1眼視力有所提高，術(shù)前視力與預(yù)后視力密切相關(guān)，這與Falavarjani等[14]研究結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)合并眼內(nèi)炎是預(yù)后視力恢復(fù)差的影響因素，這與既往研究報(bào)道相似[3-4, 15]。文獻(xiàn)報(bào)道在開(kāi)放性眼外傷中合并眼內(nèi)炎為10%～24%[16-17]，而本研究中合并眼內(nèi)炎30例，發(fā)生率28.6%高于文獻(xiàn)報(bào)道，推測(cè)與本組患者地處川滇黔渝結(jié)合部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，離“三甲”醫(yī)院路途較遠(yuǎn)，就診時(shí)間較長(zhǎng)等有關(guān)。本組患者中無(wú)1例因眼內(nèi)炎而行眼球摘除者。在調(diào)整了視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎和術(shù)前視力等因素相互間的干擾后，異物長(zhǎng)度與預(yù)后視力未表現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。這可能是因?yàn)檠蹆?nèi)異物長(zhǎng)度越大與眼內(nèi)炎發(fā)生與合并視網(wǎng)膜風(fēng)險(xiǎn)越高存在相關(guān)性導(dǎo)致的[11]。Valmaggia等[18]研究表明眼內(nèi)異物累及黃斑部是視力恢復(fù)差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究中單因素分析結(jié)果相似，黃斑部球內(nèi)異物術(shù)后視力差。但本研究中多因素分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)楫愇锊包S斑時(shí)與術(shù)前視力差密切相關(guān)所致。本研究中異物波及黃斑20眼，其中15眼(75%)就診視力為手動(dòng)視力及以下。也可能是本研究由于樣本量太少所致的，今后需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。但本研究并未發(fā)現(xiàn)合并前房積血、外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血和異物進(jìn)入眼球部位與術(shù)后視力有關(guān)(P0.05)，該研究結(jié)果與Choovuthayakorn等[19]研究結(jié)果一致，究其原因可能與白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)成熟，加之配合25G微創(chuàng)玻璃體切除使得外傷性白內(nèi)障和玻璃體積血對(duì)于術(shù)后BCVA影響越來(lái)越小有關(guān)。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)異物以中青年男性多見(jiàn)，異物以金屬異物最為常見(jiàn)，提示在平時(shí)勞作中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)目意識(shí)及護(hù)目鏡的使用。25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)可以有效改善患眼視力，在眼內(nèi)異物傷治療中具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。影響眼內(nèi)異物傷患者術(shù)后視力預(yù)后因素主要與是否合并眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離及術(shù)前視力有關(guān)。本研究結(jié)果反映了川滇黔渝結(jié)合部地區(qū)眼內(nèi)異物傷的臨床特征及25G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)治療眼內(nèi)異物傷的臨床效果，但由于本研究病例數(shù)較少，系回顧性研究，今后需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究以進(jìn)一步明確眼外傷對(duì)于患者術(shù)后BCVA的影響。