周文富

（江蘇省鎮(zhèn)江市口腔醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

當(dāng)牙齒出現(xiàn)問題的時候，醫(yī)生建議接受根管治療，但是很多患者花費大量金錢和時間，根管依然不通。導(dǎo)致口腔中不確定的因素較多，并不是所有根管經(jīng)治療可以順利通暢，也不是所有做過根管治療的就永久通暢[1]。根管治療前需經(jīng)過層層檢查，甚至比根管治療的操作過程還要復(fù)雜，經(jīng)過根管預(yù)備、消毒、填充等多個步驟。隨著年齡的增長，根管系統(tǒng)內(nèi)會有一定的鈣化物質(zhì)沉積，臨床將這種鈣化物質(zhì)的沉積稱作根管鈣化，而增齡導(dǎo)致的跟管阻塞給治療帶來了巨大困難，這是牙齒增齡性的變化，也是老年人的正常生理現(xiàn)象，隨著年齡的增長，牙齒會發(fā)生退行性病理改變，根管治療是最常見的治療手段，但很多老年患者經(jīng)根管治療后，依然存在阻塞根管現(xiàn)象。顯微鏡超聲技術(shù)是上世紀(jì)末研發(fā)的新型牙科治療儀器和設(shè)備，顯微鏡超聲技術(shù)不但在常規(guī)根管治療、復(fù)雜根管治療上有明顯的優(yōu)勢，在復(fù)雜根管、根管再治療以及阻塞根管的處理和鈣化根管的治療中都有顯著的優(yōu)勢[2]。本文就在老年阻塞根管的治療中，應(yīng)用顯微鏡超聲技術(shù)效果進行研究，現(xiàn)匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2018年6月～2020年7月我院口腔科收治的134例老年患者，男69例，女65例，年齡：60-82歲，平均年齡（71.43±4.29）歲，共有410個阻塞根管，根據(jù)治療方式的不同將這些阻塞根管成2組（觀察組、對照組），各205個。觀察組：上頜111個和下頜94個，上頜包括磨牙73個、前磨牙38個；下頜包括磨牙62個、前磨牙32個；根管彎曲以上鈣化根管數(shù)125個，根管彎曲以下鈣化根管數(shù)80個。對照組：上頜109個和下頜96個，上頜包括磨牙72個、前磨牙37個；下頜包括磨牙61個、前磨牙35個；根管彎曲以上鈣化根管數(shù)123個，根管彎曲以下鈣化根管數(shù)82個。兩組上頜、下頜的磨牙、前磨牙阻塞根管數(shù)、根管彎曲以下及以上的鈣化根管數(shù)相比無可比性差異，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患牙除了近期城規(guī)根管治療探查，根管不通之外，均未曾行牙髓治療；（2）X線片顯示歲前內(nèi)有彌漫性阻射影致原髓腔處透射區(qū)消失，開髓無法順利探及根管口，考慮為增齡性導(dǎo)致的根管阻塞；（3）患牙松動度＜II度，牙周袋深度低于5mm；（4）患者知情，接受顯微根管治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重全身性及系統(tǒng)性疾?。唬?）手術(shù)禁忌者；（3）年齡＜60歲。

1.2 方法

對照組行常規(guī)根管治療。

觀察組采用顯微鏡超聲技術(shù)，具體方法：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：了解患牙首次治療情況，結(jié)合治療史，了解患牙情況，采用X線或C對根管的數(shù)目、是否存在根裂、內(nèi)吸收及外吸收情況、根管彎曲段、根尖彎曲走向等相關(guān)根管系統(tǒng)情況進行預(yù)測。鈣化阻塞根管評定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)根管探查及X線片，鈣化程度不一樣，則X線表現(xiàn)髓腔及根管密度與牙本質(zhì)密度一致或介于牙本質(zhì)密度與正常髓腔之間，髓腔及根管內(nèi)有彌漫性阻塞陰影，開髓后根管器械不能順利到達工作長度。（2）儀器和設(shè)備：采用德國Carl Zeiss公司生產(chǎn)的根管顯微鏡；采用法國Satelec公司生產(chǎn)的超聲治療儀P5，選用ET20、ET40超聲工作尖、長頸球組胺、型號為DG-16的牙髓探針、GG形鉆、德國C型先鋒銼、美國登士柏不銹鋼K銼、Propex根尖定位儀、德國機用鎳鈦器械Mtwo、美國鄧博士ProTaper、EDTA凝膠以及AH-plus根充糊劑等。（3）治療：根據(jù)CT或X線了解阻塞根管情況，八廓牙根數(shù)目、走向、彎曲度、鈣化位置、鈣化程度等。方法：揭髓頂，去除牙本質(zhì)領(lǐng)，將根管入口敞開，暴露髓室底，采用染色法、透照法、溝槽法、發(fā)泡試驗，于顯微鏡下根據(jù)髓室底形態(tài)，用牙髓探針探查跟關(guān)口，尋找根管口位置。采用GG鉆敞開根管上段，用DG16牙髓探針和10#C型先鋒銼探查和疏通阻塞根管，根管顯微鏡低倍定位術(shù)區(qū)，再中倍向根管口深處鉆磨，了解正常牙本質(zhì)及鈣化牙本質(zhì)的不同，用超聲工作尖將鈣化物去除掉，經(jīng)EDTA凝膠及10#C型先鋒銼緩慢向根尖方向疏通根管，根管的沖洗，采用3%過氧化氫液+1%次氯酸鈉交替沖洗，去除掉玷污層和碎屑。用甲醛甲酚封藥消毒7d后，采用Cortisomol根管糊劑和牙膠尖使用側(cè)向加壓填充根管，并根據(jù)X線片確認(rèn)填充情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）彎曲阻塞根管的疏通率；（2）彎曲根管鈣化部分分布及疏通情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

阻塞根管擴通成功標(biāo)準(zhǔn):包括阻塞根管是否疏通和根管壁是否完整；X線片插診斷絲顯示根管沒有側(cè)穿，根管內(nèi)無明顯臺階形成，并經(jīng)ProPeX根尖長度測量儀證實疏通到根尖孔處，則為成功。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS24.0，“”、（n/%）表示計量、計數(shù)，實施t、x2檢驗，P＜0.05：有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 彎曲阻塞根管的疏通率

與對照組相比，觀察組的彎曲阻塞根管的疏通率顯著要高，P＜0.05，見表1：

表1 兩組彎曲阻塞根管的疏通率對比表[n（%）]

2.2 彎曲根管鈣化部分分布及疏通情況

與對照組相比，觀察組的根管鈣化部位的疏通率顯著要高，P＜0.05，見表2：

表2 兩組彎曲根管鈣化部分分布及疏通情況對比表[n（%）]

3 討論

隨著年齡的增長，牙齒也會發(fā)生退行性病變，老年人牙齒存在不同程度的增齡性改變，特別是牙髓病和根尖周病，牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體隨著牙齒行使功能、刺激年齡的增長而發(fā)生變化。治療這類疾病的有效手段為根管治療，當(dāng)繼發(fā)性或修復(fù)性牙本質(zhì)不斷沉積，導(dǎo)致根管和髓室漸進性變小，而牙髓基質(zhì)出現(xiàn)的退變是礦物質(zhì)沉積，而礦物質(zhì)沉積就可發(fā)生鈣化，而鈣化分為彌散性鈣化和髓石，這些會導(dǎo)致根管變細(xì)，根管口阻塞，甚至鈣化閉鎖。而這些都會給阻塞根管的治療帶來很大困難[3]。

上世紀(jì)末，顯微鏡下根管治療開始在國外使用，我國在本世紀(jì)初開始研究和應(yīng)用，雖然真正掌握和開展顯微鏡根管治療術(shù)的醫(yī)生很少，但隨著時間的推移，經(jīng)過20年的研究和應(yīng)用，顯微鏡下超聲技術(shù)在?？漆t(yī)院得以開展，這種技術(shù)可使根管治療在聚焦的照明燈以及放大的視野下進行，超聲系統(tǒng)及顯微根管器械的使用，使醫(yī)生更清楚的看到髓腔根管系統(tǒng)的微小結(jié)構(gòu)，可分辨出正常及鈣化組織，可使醫(yī)生最大程度的保護患者的正常組織，達到最佳的治療效果[4]。根管顯微鏡超聲技術(shù)近些年在口腔?？频闹委熤袘?yīng)用較廣，大大的提高了治療的精確性，提升了治療效果，在各種牙髓病的治療中，其占有越來越重要的地位，極大的推動牙科的發(fā)展。該項目帶來的社會效益和經(jīng)濟效益也是巨大的，我科自引入顯微鏡進行纖維超聲技術(shù)治療一猜，大大提升了疑難根管治療的成功率，保留了相當(dāng)多既往治療失敗需拔除的牙齒[5]。

根管口是否定位準(zhǔn)確是治療的關(guān)鍵步驟，老年人增齡性改變導(dǎo)致根管牙的髓室和根管為連續(xù)的管狀，難以從形態(tài)上辨認(rèn)根管口，且老年人出現(xiàn)繼發(fā)性和修復(fù)性牙本質(zhì)的沉積以及髓石和髓腔鈣化，難以準(zhǔn)確找到根管口[6]。顯微鏡下根管口牙本質(zhì)和髓底牙本質(zhì)顏色不同，前者是半透明換色或略粉紅色，后者則不透明，髓底圖在顯微鏡下清晰可見，即連接所有根管的窄溝，根據(jù)髓底圖可判斷根管口位置[7]。對于彎曲的根管，如根管口1-2mm處，顯微鏡可正確去除冠部處的眼本質(zhì)，以防側(cè)穿和髓室底穿的發(fā)生[8]。根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)對老年彎曲、鈣化阻塞的根管治療具有很大的優(yōu)勢[9]。可應(yīng)用超聲器械將堵塞在根管的鈣化沉積物如鈣化的牙本質(zhì)除掉，但肉眼辨別沉積物較為困難，可導(dǎo)致根管側(cè)穿或髓室底穿的危險[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組疏通了175個根管，顯著高于對照組，且觀察組無一例發(fā)生側(cè)穿或髓室底穿。

老年患者牙齒病主要集中在根管的粗細(xì)上，但根管形態(tài)、牙根數(shù)目則不會發(fā)生變化，隨著磨損、齲壞以及增齡性改變等原因，形成了大量的第三期牙本質(zhì)，使根管變得細(xì)小、鈣化[11]。X線或CT顯示有些根管影像變的模糊難以確認(rèn)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組鈣化根管中，根管彎曲以上部位及以下部位的疏通率均高于對照組，但鈣化根管部位不同，疏通率不同，研究得知，鈣化完全以上的部位疏通率高于鈣化部彎曲以下的部位[12]。，相當(dāng)多的文獻報道遺漏根管，以上頜磨牙MB2根管居多，且近中頰根存在MB2的概率最高，由于近頰主根管口和MB2開口未在同一平面上，增加了MB2根管的探查和定位難度，肉眼無法準(zhǔn)確定位和疏通。本研究在根管顯微鏡下操作，使用根管顯微鏡可提高宣召根管的能力和制備髓腔入口的能力，將經(jīng)典三角形髓腔入口改成斜4方形，加深P和MB根管之間的發(fā)育溝，可提高MB2的發(fā)現(xiàn)率[13]。臨床上圓形根管預(yù)備比扁形根管預(yù)備簡單，常規(guī)方法會造成部分根管無法被預(yù)備到，而顯微鏡下超聲器械預(yù)備可全部處理根管壁，不會遺漏[14]。根管治療失效的主要原因是根管清理、成形不徹底、填充不完善，牙本質(zhì)碎屑堵塞大部分在細(xì)小彎曲根管的根尖1/3處，消耗K銼用超聲工作尖配合常規(guī)沖洗，可清除根管壁玷污層，有助于及時清除牙本質(zhì)碎屑。對于無法探及根管口的患牙，根管鈣化嚴(yán)重阻塞、彎曲根管根尖鈣化不同，器械無法探及，且鈣化程度超過根長的1/2則不容易疏通[15]。顯微鏡下可確定根管彎曲的方向，超聲器械可擴大上段根管，預(yù)彎10#手用根管銼，加上根管潤滑劑，來回小幅度捻動，逐步增大上下提拉幅度，器械松動且達到工作長度，按照順序使用大1號的器械雨布根管，本研究中，失敗病例多為為了避免根尖偏移、根管側(cè)穿而放棄治療的，經(jīng)X線片顯示有21個根管臺階形成。

綜上所述，在老年阻塞根管的只來哦中，采用顯微鏡超聲技術(shù)，可有效疏通彎曲鈣化根管，值得臨床推廣應(yīng)用。