王亞玲, 劉 濤, 張 楊, 郭安君, 李 亮, 劉玉龍

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū) 心內(nèi)一科, 河北 石家莊 050000)

伴隨不斷改變的飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)，急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)在心內(nèi)科臨床當(dāng)中發(fā)病比率也不斷升高，該疾病發(fā)病急，對(duì)患者的危害極大[1]。研究指出，血清趨化素(chemerin)能夠在內(nèi)皮細(xì)胞的受體上發(fā)生作用，對(duì)形成新生血管及增殖內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，在相關(guān)臨床缺血類心臟疾病當(dāng)中發(fā)揮作用[2]。本研究選取2018年12月至2019年3月我院收治的AMI患者96例，分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2018年12月至2019年3月我院收治的AMI患者96例，依據(jù)不同治療方式分成兩組。對(duì)照組48例，男29例，女19例，平均年齡(59.1±1.4)歲，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)24例；研究組48例，男28例，女20例，平均年齡(59.3±1.1)歲，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)25例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究獲取倫理委員會(huì)核準(zhǔn)及許可。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床中對(duì)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②均為前壁梗死者。③血清鉀水平<5.0 mmol/L。④患者知情研究，簽署同意知情書(shū)。⑤入組前未使用醛固酮拮抗劑類藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并使用抗炎藥(非甾體類)者。②合并高血鉀者(血清鉀水平≥5.0 mmol/L)。③合并腎功能不全或障礙者。④合并肝硬化者。⑤合并惡性腫瘤者。⑥對(duì)本次研究藥物既往有過(guò)敏史者。

1.3 治療方法 對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)治療。包括：急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，阿司匹林，氯吡格雷、β受體類阻滯劑藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等，對(duì)不同患者合并的基礎(chǔ)類疾病進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)、治療。研究組聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯(廠家：蘇州弘森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020049)，用量≥20 mg/d，口服，連續(xù)用藥6個(gè)月。在整個(gè)用藥過(guò)程當(dāng)中，患者日常原本的生活習(xí)慣及飲食方式不變，每7天檢查患者的血鉀水平2次(空腹靜脈血液樣本中的血鉀水平)，假如提示血鉀水平升高，則減少螺內(nèi)酯的用量，或者對(duì)排鉀利尿藥的劑量進(jìn)行調(diào)整；不同時(shí)合并使用大劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)藥物，且聯(lián)合使用ACEI藥物的時(shí)候，限制補(bǔ)鉀量；同時(shí)配合給予患者使用其他類的利尿藥物；整個(gè)用藥過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的腎功能、肝功能及電解質(zhì)水平變化。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血清Chemerin水平 在兩組入院后、治療后3個(gè)月、6個(gè)月，抽取空腹靜脈血，常規(guī)分離(3 000 r/min)，取上層血清，冷凍待統(tǒng)一檢測(cè)；使用酶聯(lián)免疫法對(duì)血清樣本當(dāng)中的Chemerin水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒生產(chǎn)廠家：美國(guó)密理博(Millipore)，依據(jù)試劑盒當(dāng)中的說(shuō)明書(shū)內(nèi)容來(lái)進(jìn)行詳細(xì)、準(zhǔn)確的操作。

1.4.2 心功能相關(guān)指標(biāo) 治療前、治療后6個(gè)月使用超聲診斷儀器(廠家：德國(guó)西門子(Siemens)，型號(hào)：SEQUOIAS.512)對(duì)兩組心功能的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，檢查探頭的頻率設(shè)置：2.5 MHz[4]。觀察兩組左心室舒張末徑(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction, LVEF)及左心室收縮末徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)。

1.4.3 不良反應(yīng) 觀察兩組的不良反應(yīng)情況，包括：肝、腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清Chemerin水平變化 兩組治療前血清Chemerin水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月血清Chemerin水平較前明顯下降(P<0.05)；研究組治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月的血清Chemerin水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血清Chemerin水平變化

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組心功能相關(guān)指標(biāo)水平變化 兩組治療前LVEF水平，LVEDD水平， LVESD水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后6個(gè)月心功能上述指標(biāo)均明顯改善(P<0.05)；治療后6個(gè)月研究組心功能的相關(guān)指標(biāo)：LVEF水平高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組治療后6個(gè)月的LVEDD水平， LVESD水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組的不良反應(yīng)情況 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比例相比差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組心功能相關(guān)指標(biāo)變化

注：與治療前比較，*P<0.05

表3 兩組不良反應(yīng)情況[例(%)]

3 討 論

發(fā)生AMI之后心室的重構(gòu)是因?yàn)槎喾N影響因素相互作用且參與的復(fù)雜動(dòng)態(tài)過(guò)程。研究指出，其跟氧化應(yīng)激、炎癥因子、內(nèi)皮素、交感神經(jīng)系統(tǒng)、血流動(dòng)力學(xué)、腎素/血管緊張素/醛固酮(RAAS)系統(tǒng)的激活等都存在聯(lián)系[5]。而所有影響作用因素當(dāng)中最為重要的一個(gè)原因就是機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌/細(xì)胞因子系統(tǒng)當(dāng)中的細(xì)胞因子被長(zhǎng)時(shí)間的激活，使得心肌損傷進(jìn)一步加重，心功能持續(xù)惡化。內(nèi)皮素、醛固酮、血管緊張素II(AngII)、去甲腎上腺素(NE)等為神經(jīng)內(nèi)分泌/細(xì)胞因子系統(tǒng)的主要介質(zhì)[6]。其中，醛固酮在心室重構(gòu)方面的影響更為重要；內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及心肌細(xì)胞的親和力都十分高，而醛固酮能夠使得這部分受體發(fā)生結(jié)合，并使其啟動(dòng)，促使心臟細(xì)胞表達(dá)膠原基因，增加合成膠原。膠原會(huì)直接影響心肌細(xì)胞的直徑、心肌小節(jié)的排列及數(shù)量等，在血管周圍及心肌間質(zhì)都聚集著膠原，促進(jìn)并加重心肌纖維化，最終導(dǎo)致心室重構(gòu)的發(fā)生[7]。而本次研究中使用的研究藥物螺內(nèi)酯屬于醛固酮競(jìng)爭(zhēng)類的拮抗劑藥物，大量研究證實(shí)，服用螺內(nèi)酯25 mg/d能夠使得醛固酮的受體得到有效阻斷；同時(shí)還有研究指出，大劑量服用螺內(nèi)酯能夠?qū)θ┕掏锏暮铣僧a(chǎn)生抑制作用，使得患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及收益更為明顯[8]。

心功能指標(biāo)是能夠直接測(cè)得評(píng)估心室重構(gòu)情況的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究結(jié)果提示，治療后6個(gè)月研究組心功能的相關(guān)指標(biāo)：LVFE水平顯著高于對(duì)照組，LVEDD水平及LVESD水平顯著低于對(duì)照組。提示使用螺內(nèi)酯能夠使得患者的心室重構(gòu)情況得到更進(jìn)一步、更為明顯的逆轉(zhuǎn)，與相關(guān)研究結(jié)果一樣。

因?yàn)楦哐涳L(fēng)險(xiǎn)的升高，對(duì)應(yīng)用ACEI類藥物治療的AMI患者聯(lián)合使用螺內(nèi)酯的臨床安全性逐漸變成臨床學(xué)者所關(guān)注的重點(diǎn)。研究指出，應(yīng)用螺內(nèi)酯進(jìn)行治療的患者最常見(jiàn)的一種不良反應(yīng)就是高血鉀[9]。本研究結(jié)果提示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率4.2%，與對(duì)照組2.1%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究中有1例發(fā)生高血鉀，再對(duì)患者的排鉀利尿藥使用劑量進(jìn)行調(diào)整之后，患者的血鉀水平變?yōu)檎?。其中排鉀利尿藥能夠盡早讓患者達(dá)到目標(biāo)的干體重，但是更為重要的一種作用就是排鉀，增加尿鉀，降低發(fā)生高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)。使用大劑量螺內(nèi)酯對(duì)AMI患者進(jìn)行治療時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①使用大劑量的螺內(nèi)酯進(jìn)行治療時(shí)，不能合并使用大劑量的ACEI藥物；②合并使用ACEI藥物的時(shí)候，一定要對(duì)補(bǔ)鉀藥物進(jìn)行限制；③配合給予患者使用其他的利尿劑藥物；④嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)患者的相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整相關(guān)藥物的用量。

Chemerin是在上世紀(jì)初被發(fā)現(xiàn)的全新脂肪類細(xì)胞因子，其跟炎癥反應(yīng)及能量代謝之間都存在密切關(guān)系。研究指出，疑似冠心病血漿內(nèi)的Chemerin水平跟心血管病的部分相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素之間呈正相關(guān)；且跟炎癥因子高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、抵抗素及脂聯(lián)素間都存在密切聯(lián)系[10]。還有研究指出，與健康對(duì)照組相比，冠心病穩(wěn)定患者的血漿 Chemerin水平無(wú)顯著差異；而不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死患者的血漿Chemerin水平則顯著升高[11]。說(shuō)明在相關(guān)心血管疾病患者體內(nèi)存在著Chemerin水平異常的現(xiàn)象。AMI屬于臨床中高致殘率及高致死率的嚴(yán)重疾病，其主要的發(fā)病機(jī)制就是在機(jī)體的冠狀動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)粥樣、硬化，同時(shí)還發(fā)生斑塊，斑塊存在不穩(wěn)定性、發(fā)生破裂且出血，從而使得機(jī)體的凝血纖溶及血小板系統(tǒng)被激活，阻塞冠狀動(dòng)脈血管的血流。所以，AMI患者的血漿Chemerin水平升高有可能就是導(dǎo)致斑塊出現(xiàn)不穩(wěn)定，且繼發(fā)出現(xiàn)破裂及出血、形成血栓的一個(gè)主要原因。國(guó)外研究結(jié)果指出，對(duì)發(fā)生猝死AMI患者的動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊使用免疫組化法進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果指出在其中內(nèi)皮及泡沫細(xì)胞當(dāng)中都表現(xiàn)出高水平的Chemerin[12]。由此認(rèn)為可能Chemerin也是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化斑塊發(fā)生不穩(wěn)定的一項(xiàng)炎癥因子，也有可能通過(guò)相關(guān)途徑來(lái)對(duì)動(dòng)脈硬化的發(fā)生及發(fā)展產(chǎn)生影響[13]。

Chemerin引發(fā)動(dòng)脈硬化斑塊發(fā)生不穩(wěn)定主要機(jī)制為其導(dǎo)致出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)之間存在關(guān)系。Chemerin屬于樹(shù)突狀淋巴和趨化巨噬細(xì)胞的一種趨化因子，能夠?qū)奘杉?xì)胞產(chǎn)生趨化作用，往機(jī)體的炎癥位置進(jìn)行聚集及黏附，促使機(jī)體的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變成為泡沫細(xì)胞，同時(shí)并釋放更多種類、更高水平的相關(guān)炎性因子[14]。而巨噬細(xì)胞則是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的炎癥細(xì)胞，其一系列的行為活動(dòng)，如聚集、黏附及轉(zhuǎn)變等都在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展、破裂及出血過(guò)程當(dāng)中發(fā)揮重要的作用，所以，Chemerin使得動(dòng)脈粥樣硬化斑塊出現(xiàn)不穩(wěn)定的一個(gè)主要機(jī)制可能跟對(duì)巨噬細(xì)胞的影響有關(guān)[15]。Chemerin作為粥樣硬化和炎癥間的一個(gè)連接點(diǎn)，其水平升高能夠硬化斑塊位置聚集更多的免疫細(xì)胞，從而使得血管壁的結(jié)構(gòu)發(fā)生重構(gòu)，使得動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及進(jìn)展被進(jìn)一步加速。Chemerin能夠直接使得內(nèi)皮型一氧化氮合酶、蛋白激酶B及磷脂酰肌醇3激酶途徑得到激活，從而增加機(jī)體生成一氧化氮的量，對(duì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞炎性狀態(tài)產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果提示，研究組治療后3個(gè)月、6個(gè)月的血清Chemerin水平顯著低于對(duì)照組。結(jié)果提示，通過(guò)螺內(nèi)酯治療能夠使得AMI患者Chemerin水平更為顯著的降低。分析其原因?yàn)槁輧?nèi)酯能夠更加顯著的逆轉(zhuǎn)AMI患者的心室重構(gòu)，從而使得患者的體內(nèi)的相關(guān)細(xì)胞因子水平更快的恢復(fù)正常水平。

綜上所述，給予AMI患者使用螺內(nèi)酯治療，可更為顯著的改善患者心功能的相關(guān)指標(biāo)水平，降低患者血清Chemerin水平，且安全性高。