邢立棉，李巖松，蘇東風(fēng)

(錦州醫(yī)科大學(xué)解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 a.研究生培養(yǎng)基地; b.神經(jīng)內(nèi)科, 遼寧 沈陽(yáng) 110042)

近年來(lái)，腦卒中已成為全球第三大死因，且首發(fā)腦卒中人數(shù)明顯增加，腦卒中包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩類(lèi)，其中缺血性腦卒中約占70%[1]。卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)為一類(lèi)腦卒中后常見(jiàn)的情感障礙性綜合征，主要表現(xiàn)為一系列以情感低落、興趣缺失為主的抑郁癥狀及相應(yīng)的軀體化癥狀[2]。有研究發(fā)現(xiàn)PSD綜合發(fā)病率約為30%[3]。PSD的病理生理過(guò)程十分復(fù)雜，其由腦組織缺血引發(fā)的神經(jīng)生物學(xué)障礙以及心理社會(huì)困擾共同作用引發(fā)。額葉-基底節(jié)-腦干通路損傷引起單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)破壞、急性缺血性腦卒中神經(jīng)組織損傷、下丘腦-垂體-腎上腺軸應(yīng)激激活、能量代謝改變(線(xiàn)粒體功能障礙，氧化應(yīng)激)等均參與PSD的病理生理過(guò)程[4]。PSD的危險(xiǎn)因素有很多，包括卒中的嚴(yán)重程度、個(gè)人精神疾病史、家族精神疾病史、社會(huì)和家庭支持、年齡、認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)質(zhì)、獨(dú)立生活能力等[5]，近年對(duì)于NIHSS和血清胱抑素C(serum cystatin C，Cys C)與PSD的關(guān)系成為研究熱點(diǎn)。本文就此進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2019年1月1日至2019年6月30日于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的首次發(fā)病的急性腦梗死患者101例，均為連續(xù)入組。其中男74例，女27例，年齡35～79歲，平均(63.11±9.65)歲。在發(fā)病后1個(gè)月時(shí)診斷為PSD的患者37例，男25例，女12例，年齡35～79歲，平均(65.78±11.23)歲，發(fā)病率36.6%，其中輕度抑郁19例(51.4%)，中度抑郁13例(35.1%)，重度抑郁5例(13.5%)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，且≤80歲；缺血性腦卒中診斷：所有納入患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；卒中發(fā)病后7天內(nèi)入院；急性缺血性腦卒中為首次發(fā)作，既往無(wú)缺血性腦卒中及出血性腦卒中病史；患者需能完成1個(gè)月隨訪，且可以完成漢密爾頓抑郁評(píng)分量表(Hamilton Depression Rating Scale, HAMD)；排除高尿酸血癥、痛風(fēng)及相關(guān)代謝疾病；所有患者均自愿加入本研究且取得家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲，<18歲；既往有個(gè)人精神疾病史及家族精神疾病史；既往出血性腦卒中或缺血性腦卒中病史；有抗抑郁藥物或抗精神疾病藥物服用史；合并嚴(yán)重心、肺、腎、肝、惡性腫瘤等疾病及其他嚴(yán)重軀體疾??；合并有意識(shí)障礙、嚴(yán)重失語(yǔ)、嚴(yán)重聽(tīng)力障礙、智力障礙、理解障礙等不能配合完成者；有酒精、毒品及其他藥物濫用史。

1.3 臨床資料

1.3.1 一般資料 入院后收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、心房顫動(dòng)史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥史等臨床資料。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定 入院后第二天對(duì)所有研究對(duì)象空腹抽取靜脈血，檢查肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)等生化指標(biāo)，并收集血清胱抑素C指標(biāo)。

1.3.3 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) 入院后2小時(shí)內(nèi)對(duì)所有患者完善NIHSS并記錄，以評(píng)定其神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度。NIHSS量表為目前臨床中應(yīng)用最廣泛的缺血性腦卒中神經(jīng)功能損傷評(píng)定量表。該量表從意識(shí)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)等11方面對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行評(píng)定。通常0～5分為輕度卒中，6～20分為中度卒中，21分以上為重度卒中。

1.4 分組及評(píng)估工具 由兩名經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者發(fā)病后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。參照《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷研究對(duì)象有無(wú)抑郁，并根據(jù)判斷結(jié)果分為PSD組和non-PSD組。并應(yīng)用HAMD 17項(xiàng)評(píng)分版本對(duì)PSD組患者進(jìn)行評(píng)分，測(cè)評(píng)抑郁的嚴(yán)重程度。HAMD 17評(píng)分結(jié)果，分?jǐn)?shù)為>7分且≤17分為輕度抑郁，評(píng)分>17分且≤24分為中度抑郁，分?jǐn)?shù)>24分為重度抑郁。依據(jù)HAMD17結(jié)果將PSD組分為輕度PSD組和中重度PSD組。HAMD由Hamilton于1960年設(shè)計(jì)制定，為目前臨床中應(yīng)用最廣泛的經(jīng)典抑郁癥狀他評(píng)量表，適用于有抑郁癥狀的成年患者。該表主要從焦慮/軀體化、認(rèn)識(shí)障礙、阻滯、體重、睡眠障礙、絕望感、日夜變化等7類(lèi)因子進(jìn)行評(píng)定。據(jù)報(bào)道該量表的有效度為0.65～0.90[7]。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)資料與病史比較 3組在吸煙史、飲酒史、性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且3組對(duì)象在糖尿病、高血壓、冠心病、心房顫動(dòng)、高血脂等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 NIHSS、Cys C水平比較 3組間NIHSS及Cys C水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且中重度PSD組的NIHSS、Cys C水平大于輕度PSD組及non-PSD組；輕度PSD組NIHSS、Cys C水平大于non-PSD組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 3組基礎(chǔ)資料與病史比較

注：*：采用Fisher確切概率法

表2 3組NIHSS與Cys C比較

注：與non-PSD組比較，*P<0.01；與輕度PSD組比較，#P<0.01

2.3 R/S相關(guān)性分析 首次急性腦梗死患者NIHSS、血清胱抑素C水平與HAMD17評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.766，r=0.511，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 HAMD17評(píng)分和各指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 Logistic回歸分析 將是否出現(xiàn)PSD作為應(yīng)變量，將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的NIHSS、Cys C作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。NIHSS及Cys C為PSD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4 PSD的logistic回歸分析

3 討 論

PSD為腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，該病除神經(jīng)系統(tǒng)損傷引發(fā)的軀體障礙外，以情緒低落、興趣缺失的抑郁癥狀為主，為一類(lèi)情感障礙性疾病[2]。國(guó)外學(xué)者對(duì)PSD發(fā)病率進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率有較大差異性，這可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)模糊、實(shí)驗(yàn)方法、隨訪周期及隨訪人群特征有關(guān)[8]。我國(guó)2016年出版的PSD臨床實(shí)踐的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中提到：“PSD可以發(fā)生在卒中后急性期(<1個(gè)月)，中期(1～6個(gè)月)和恢復(fù)期(>6個(gè)月)，發(fā)病率分別為33%、33%和34%”[2]。本研究結(jié)果顯示在符合入組的101例患者中，缺血性腦卒中發(fā)病后1個(gè)月時(shí)有37例診斷為PSD，發(fā)病率為36.6%且以輕度抑郁為主，這與上述研究相符和。

當(dāng)前，PSD發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要有神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)、神經(jīng)解剖學(xué)說(shuō)、炎性細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)、遺傳背景及社會(huì)心理學(xué)說(shuō)等幾種，這幾種機(jī)制不是獨(dú)立存在，可能是相輔相成[9]。其中神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)和神經(jīng)解剖學(xué)說(shuō)是指，大腦內(nèi)存在控制情緒的重要環(huán)路系統(tǒng)即邊緣-皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦環(huán)路(limbic-cortical-striatal-palldal-thalamic circuit, LCSPTC)，該環(huán)路涉及額葉、基底節(jié)區(qū)、蒼白球、丘腦、扣帶回、角回、海馬區(qū)等重要結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)中均存在大量的去甲腎上腺素能神經(jīng)元以及5-羥色胺能神經(jīng)元，當(dāng)這兩種神經(jīng)元受到損傷時(shí)，導(dǎo)致5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)、去甲腎上腺素(norepinephrine, NE)及多巴胺(dopamine, DA)系統(tǒng)受損，引起體內(nèi)NE和5-HT含量降低，進(jìn)而引發(fā)PSD[10]。有學(xué)者[11]研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，PSD患者血清和腦脊液中5-HT明顯降低。臨床上應(yīng)用選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)、NE及特異性5-HT能抗抑郁劑(noradrenergic and specific serotonergic antidepressant, NaSSA)等藥物治療PSD后取得不錯(cuò)療效，這也側(cè)面支持上述機(jī)制[12]。近年關(guān)于NIHSS、Cys C與PSD關(guān)系成為研究熱點(diǎn)。

NIHSS已經(jīng)成為臨床中評(píng)價(jià)缺血性腦卒中神經(jīng)損傷程度應(yīng)用最廣泛的量表，其操作簡(jiǎn)單可在短時(shí)間內(nèi)做出評(píng)價(jià)，能很好地評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，并對(duì)是否存在血管閉塞及閉塞血管的位置有一定預(yù)測(cè)性[13]。國(guó)外學(xué)者[14]將奧平頓預(yù)后量表(Orpington Prognostic Scale，OPS)和NIHSS量表對(duì)腦卒中患者未來(lái)功能狀態(tài)預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行對(duì)比時(shí)發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)NIHSS對(duì)患者未來(lái)功能狀態(tài)預(yù)測(cè)價(jià)值低于OPS。入院時(shí)NIHSS越高缺血性腦卒中神經(jīng)功能損傷越重，患者身體機(jī)能受到的損傷越大，患者需要外界的幫助就越大，這對(duì)患者心理沖擊大，易出現(xiàn)負(fù)面情緒[15]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[16]對(duì)NIHSS和PSD關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，NIHSS越高PSD患病概率越大，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果提示，中重度PSD組及輕度PSD組NIHSS明顯高于non-PSD組，且中重度PSD組較輕度PSD組NIHSS顯著增高(P<0.05)，將NIHSS與抑郁程度趨勢(shì)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示NIHSS和抑郁程度呈正相關(guān)(r=0.766，P<0.05)，且NIHSS為PSD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Cys C是一種反映腎臟功能的敏感指標(biāo)，其以恒定速度產(chǎn)生于全身有核細(xì)胞。研究[17]發(fā)現(xiàn)大腦小動(dòng)脈和腎臟入球小動(dòng)脈在解剖基礎(chǔ)及功能上有一定的相似性，且在動(dòng)脈粥樣硬化的早期Cys C參與了破壞血管壁的過(guò)程。有學(xué)者[18]發(fā)現(xiàn)CysC可以和α蛋白在腦小動(dòng)脈壁周?chē)Y(jié)合形成淀粉沉淀物，這參與了認(rèn)知功能障礙的病理過(guò)程。另有學(xué)者[19]在研究伴有PSD的不同類(lèi)型缺血性腦卒中與認(rèn)知功能障礙時(shí)發(fā)現(xiàn)，PSD的發(fā)生與缺血性腦梗死患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙有關(guān)，且前循環(huán)梗死患者更容易出現(xiàn)PSD。研究證實(shí)[20]Cys C水平與認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，Cys C可能通過(guò)引發(fā)認(rèn)知功能障礙的過(guò)程參與PSD的病理過(guò)程，這需要進(jìn)一步研究證實(shí)。國(guó)內(nèi)學(xué)者[21]研究發(fā)現(xiàn)Cys C水平和PSD的發(fā)生及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)輕度PSD組、中重度PSD組的血清胱抑素C水平明顯高于non-PSD組(P<0.05)，且中重度PSD組血清胱抑素C明顯高于輕度PSD組(P<0.05)，經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)Cys C濃度和抑郁程度呈正相關(guān)(r=0.511，P<0.05)，且高濃度Cys C為PSD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與上述研究結(jié)果相符合。

PSD的發(fā)生與NIHSS、Cys C呈正相關(guān)。臨床中可以通過(guò)測(cè)定上述指標(biāo)，預(yù)測(cè)急性腦梗死患者出現(xiàn)PSD的風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床醫(yī)師早期干預(yù)。