武前枝 趙祥玲

惡性腫瘤及良性疾病引起的氣管和主支氣管等中心氣管狹窄、氣管瘺在臨床上較常見。以往對氣道狹窄和氣管瘺主要采取外科手術(shù)治療，不但手術(shù)風(fēng)險大，而且術(shù)后氣道還可出現(xiàn)再狹窄或繼發(fā)嚴重的肺部感染，并且全身情況差的患者難以耐受手術(shù)治療，而氣管支架置入術(shù)在臨床中已顯示出其在氣管狹窄及封堵氣管瘺治療中的優(yōu)越性。近3年來，我們在氣管鏡直視下主氣管或支氣管置入氣管支架治療不同病因引起的氣管狹窄和氣管瘺患者共20例，取得了良好的療效，臨床經(jīng)驗總結(jié)報道如下，并探討其安全性及療效。

資料與方法

一、研究對象

我科自2016年以來收治各種原因?qū)е碌臍獾廓M窄、氣管瘺患者共20例，男性17例，女性3例，年齡44～82歲，平均年齡(63.20±2.41)歲，其中肺癌6例(1例為氣管-縱隔瘺、4例為主氣管狹窄)，食管癌14例(2例為氣管-食管瘺、1例主氣管狹窄伴氣管-食管瘺、1例為放置氣管裸支架1年后出現(xiàn)氣管-食管瘺、3例為左主支氣管-食管瘺、6例為食管癌侵犯主支氣管引起主支氣管狹窄，1例為食管癌侵犯左主支氣管引起左主支氣管狹窄)；根據(jù)美國胸科協(xié)會對氣促的分級標準和體力活動狀況的ECOG評級標準[1]：快速行走時感氣促為0級，平常速度步行時氣促為2級，平常速度步行時因氣促而停止為3級，和輕微活動就有氣促為4級。

瘺口封堵療效的判斷標準：(1)治愈：瘺口愈合，臨床癥狀完全緩解持續(xù)1個月；(2)臨床緩解：瘺口未愈合，但被支架完全封堵，飲水嗆咳及發(fā)熱等癥狀完全緩解>1個月；(3)部分緩解：瘺口未閉合，部分被支架封堵，臨床癥狀部分緩解；(4)無效：瘺口未閉合，未被支架封堵，臨床癥狀無緩解[2]。

二、方法

1 設(shè)備和材料 支氣管鏡為PENTAX電子氣管鏡系統(tǒng)，并配備電視監(jiān)視系統(tǒng)，支架材料： 鎳鈦合金裸支架和覆膜支架，覆膜支架采用與淮陰西格瑪公司共同研制的不銹鋼絲“Z”型覆膜支架，分直管型和分叉型兩種。

2 術(shù)前準備 常規(guī)進行血常規(guī)、生化、免疫過篩八項、凝血功能、心電圖和胸部CT平掃及增強檢查，必要時行頸部CT檢查、肺功能檢查、血氣分析及心臟彩超，有條件的做三維氣道結(jié)構(gòu)重建。術(shù)前必須行支氣管鏡檢查，重點觀察病變的范圍、位置、管腔大小、病變與上下氣道的關(guān)系等。根據(jù)評估情況選取應(yīng)用支架的個數(shù)及型號，現(xiàn)存?zhèn)溆脷獾乐Ъ苤杏袩o適合患者的尺寸等等。術(shù)前禁食8 h，緊張焦慮者可肌注地西泮5～10 mg。術(shù)前常規(guī)進行全科病例討論，重點是適應(yīng)癥把握是否得當(dāng)、手術(shù)預(yù)案是否充分以及如何規(guī)避和處置可能出現(xiàn)的潛在風(fēng)險，討論完畢后由主要操作醫(yī)師和家屬充分溝通病情，并簽署氣管支架治療同意書。術(shù)前麻醉師評估麻醉方式，大多采用局麻加靜脈鎮(zhèn)靜:(1) 2%～4%的利多卡因2～4毫升 局部霧化吸入；(2) 建立靜脈通道；(3) 心電監(jiān)護、經(jīng)皮血氧飽和度動態(tài)監(jiān)測；(4)靜脈推注：咪唑安定：2.5 mg；芬太尼：25～100μg；風(fēng)險高的病人可考慮再喉罩下全麻進行支架置入。

3 氣管及支氣管支架安置 患者平臥或半臥位，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3～5L/min，常規(guī)動態(tài)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖及經(jīng)皮血氧飽和度。在麻醉醫(yī)師配合下，患者充分麻醉、肌松后，經(jīng)口進鏡，先常規(guī)行氣管鏡檢查以確定氣管狹窄或瘺口的部位、大小和程度，以確定所需支架的型號和規(guī)格，沿氣管鏡活檢孔置入導(dǎo)絲至病變的支氣管，退出氣管鏡，再通過另一側(cè)鼻孔插入氣管鏡送至氣管腔內(nèi)病變部位的上方，以觀察整個支架的釋放過程，將攜有帶支架的推送器沿導(dǎo)絲送入病變段，在氣管鏡直視下調(diào)整好支架位置后緩慢釋放，退出置架器，必要時用異物鉗鉗住支架，對其位置進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，無法調(diào)整時可利用異物鉗鉗住支架上端，取出后重新置入支架。氣管瘺患者應(yīng)置入帶膜支架。

4 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后心電監(jiān)護生命體征24 h，觀察患者癥狀是否改善，血氧飽和度是否升高、肺部呼吸音是否增強、喘鳴音是否消失，常規(guī)予以行抗感染、解痙、化痰以及平喘等對癥處理，同時予以霧化吸入治療，術(shù)后第二天復(fù)查胸片觀察支架位置及釋放狀態(tài)，術(shù)后1周開始定期復(fù)查氣管鏡，及時清理支架內(nèi)潴留的分泌物及壞死物，了解支架腔內(nèi)肉芽增殖情況，出院后定期通過門診或者電話隨訪，觀察患者術(shù)后反應(yīng)、癥狀緩解情況及并發(fā)癥和生存期，適時可考慮取出支架。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、治療效果

本組20例患者均一次性成功置入支架，技術(shù)成功率高達100%，共放置支架21個，其中裸支架5個，被膜支架16個，術(shù)后氣促癥狀均有不同程度改善：術(shù)前氣促評分為2級的3例患者，支架置入術(shù)后全部降為0級，術(shù)前氣促評分為3級的5例患者，3例降為0級，1例降為1級，術(shù)前氣促評分為4級的6例患者，4例降為0級，2例降為1級，1例降為2級；氣管狹窄程度由76.66±11.99%，下降為32.22±10.93%，P<0.001，有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)；8例氣管瘺患者，2例患者瘺口完全愈合，臨床癥狀完全緩解，4例患者臨床緩解，肺部感染及飲水嗆咳癥狀緩解，但瘺口未完全愈合，2例患者部分緩解，1周后復(fù)查氣管鏡，瘺口部分封堵，支架下端可見瘺口，予以取出氣管支架，定制支架，重新置入。

表1 患者支架置入前后氣道阻塞程度的變化

二、不良反應(yīng)及并發(fā)癥

氣管支架主要并發(fā)癥包括肉芽組織增生、分泌物滯留或黏液栓形成、支架移位、支架斷裂、氣胸、口臭等[3]。本組氣管支架置入后患者均有不同程度的胸骨后疼痛和咳嗽、分泌物滯留，3例出現(xiàn)胸骨后疼痛，考慮氣管支架釋放擴張引起，予以行對癥處理后明顯改善或消失，4例中有痰中帶血，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，2例患者咳嗽較為劇烈(支架位置距離聲門下3cm),予以行鎮(zhèn)咳治療；4例患者出現(xiàn)咳痰困難，考慮系痰液粘稠導(dǎo)致支架遠端分泌物堵塞經(jīng)氣管鏡下定期清理支架內(nèi)分泌物及霧化吸入治療后，癥狀緩解；1例患者術(shù)后4 d出現(xiàn)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)治療后，肺復(fù)張。

三、術(shù)后隨訪

2例患者術(shù)后配合放療及化療，6月后因腫瘤縮小氣管狹窄減輕，成功將支架取出；6例患者放置支架后，未經(jīng)任何治療，生存期為1～6月，中位生存期為2.3月；1例患者術(shù)后2周出現(xiàn)大咯血，血塊阻塞氣道導(dǎo)致窒息死亡；2例患者反復(fù)肺部感染，難以控制，患者及家屬放棄進一步治療，失訪；3例患者一般情況良好，瘺口逐漸愈合，隨訪中。

討 論

氣管由軟骨、平滑肌、結(jié)締組織和黏膜組成，為呼吸系統(tǒng)的組成部分，呈管狀，上接喉頭，下入胸腔分為左右支氣管，氣道的通暢是維持人正常呼吸功能的必要條件。若氣管或支氣管發(fā)生狹窄，將損害患者肺通氣功能，根據(jù)氣管狹窄的程度和部位的不同，患者可能會出現(xiàn)不同程度的相關(guān)并發(fā)癥，如胸悶、氣喘、咯血、呼吸困難等，甚至造成窒息[4]。臨床引起氣管狹窄的常見于氣道內(nèi)病變，如支氣管、支氣管內(nèi)良性或惡性腫瘤，炎性肉芽腫和氣道內(nèi)異物，氣管外部壓迫、氣管周圍占位性病變，如食管癌、甲狀腺癌、膿腫、血腫或氣體的壓迫，以及氣管壁病變等。近年來，隨著氣管鏡下介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，氣管支架應(yīng)用于臨床，氣管支架置入術(shù)可迅速擴張狹窄的氣道，即刻改善患者肺通氣功能，特別對于不能耐受外科手術(shù)和放射治療的惡性氣管狹窄的患者，氣管支架能夠使患者最為獲益的主要方法之一[5]；當(dāng)然，對于惡性氣管狹窄，應(yīng)在置入支架后進行系統(tǒng)性的化療或者放療，或者聯(lián)合氣管鏡下其他介入治療方法(如熱療、冷凍及腔內(nèi)治療等)，以防止因腫瘤生長而造成氣管再度狹窄[6]，從而達到根治或姑息性治療效果，以改善患者生活質(zhì)量和延長患者生存期。本組研究中11例均為惡性氣道狹窄，共放置金屬支架12個：12例患者的氣道狹窄均得到有效改善，呼吸困難得到緩解，體力狀況改善，提高其生活質(zhì)量，為下一步的治療爭取了時間，同時延長了患者的生存質(zhì)量和生存期[7]。其中2例食道癌患者在支架置入后，經(jīng)放療氣管狹窄緩解，3月后取出支架，2例放置金屬裸支架2周后復(fù)查氣管鏡出現(xiàn)管腔再狹窄，腫瘤通過網(wǎng)眼向管腔內(nèi)生長，我們通過熱消融、冷凍將管腔內(nèi)可見的腫瘤消除，可以達到狹窄再通。以上研究表明，對于惡性氣管狹窄患者，氣管支架治療可迅速、顯著改善通氣，方法安全，短期療效顯著。

氣管瘺是指氣管或支氣管與胸膜腔、縱隔及縱隔內(nèi)器官(如氣管、胸、胃等)由于各種原因造成的異常通道，是臨床上少見，但又是處理起來較為棘手的問題。造成氣管瘺的原因多樣，如肺切除術(shù)、胸部創(chuàng)傷、腫瘤及醫(yī)源性因素等。氣管瘺可以導(dǎo)致難以控制的肺部感染和由于長期禁食導(dǎo)致的惡性營養(yǎng)不良，均可顯著增加病死率[8-9]。良性氣管瘺患者優(yōu)選手術(shù)治療，惡性氣管瘺患者多為腫瘤晚期，身體狀況差，多不能耐受手術(shù)治療，氣管支架置入具有防止胃腸內(nèi)容物經(jīng)瘺口進入肺內(nèi)，可以有效的控制肺部感染，為惡性氣管瘺患者提供一種微創(chuàng)和安全的治療選擇。氣管瘺的封堵中，裸支架無法封堵瘺口，只有通過被膜支架或硅酮支架才能奏效，在臨床實際中，硅酮支架更能奏效，但是需要全麻和硬鏡下操作，技術(shù)要求更高，本組研究中患者均為被膜金屬支架。根據(jù)臨床需要，支架可制成直通型(Ⅰ型)、分叉型(L型和Y型)及特制形(蘑菇頭型)等；Y型支架主要用于隆突處氣管-食管瘺，或氣管上端瘺口較大者，或近隆突處氣管-食管瘺，或近隆突周圍的氣管狹窄；Ⅰ型支架主要用于中上端氣管或一側(cè)支氣管病變(遠離隆突2cm以上)；L型支架主要用于近隆突處氣管-食管瘺和支氣管-胸膜瘺，或隆突較寬，不適宜放置Y型支架，或一側(cè)全肺不張或一側(cè)肺缺如的患者[10]。本組2例患者采用Ⅰ型支架，1例用于主氣管-胸膜瘺，1例用于左主-食管瘺，Y型支架用于氣管下端或支氣管-食管瘺，本組2例患者采用Y型支架，1例為左下氣管開口處瘺口，于右側(cè)支氣管內(nèi)的支架要在右上葉開口處的膜剪開，避免影響右上肺的通氣，1例患者因氣管狹窄于外院放置裸支架，因切割損害或腫瘤侵犯引起瘺口，腫瘤組織通過網(wǎng)孔向管腔內(nèi)生長，取出困難，予以在原支架基礎(chǔ)上放置覆膜支架。本組1例患者采用L型支架，瘺口位于左主氣管，距隆突1.0cm。本組氣管瘺患者，術(shù)后肺部感染得到不同程度控制，嗆咳癥狀有效改善，縮短了禁食時間，提高患者生活質(zhì)量，減少病死率。

惡性腫瘤患者往往高齡，體質(zhì)較差，耐受性差，持續(xù)的嚴重氣道狹窄易誘發(fā)急性呼吸衰竭及心臟衰竭的發(fā)生，易導(dǎo)致患者過早的離世，因此快速緩解氣道狹窄嚴重程度，爭取以后治療時間，顯得尤為重要[11]，而快速解除氣道狹窄首選氣道支架，惡性狹窄患者的在早期生存質(zhì)量較好的情況下，盡早支架置入，可能獲得更長的生存期[12]。氣管支架置入術(shù)封堵氣管瘺口快速、有效，可迅速改善患者的癥狀。因此，早期治療也非常重要[2]，氣管支架封堵氣管-食管瘺較食管支架易固定，而且不易滑脫移位，為臨床優(yōu)選。

本文全部病例均在氣管鏡直視下完成，我們得到體會如下：第一、可彎曲支氣管鏡下金屬支架置入治療惡性氣道病變，成功率高，較硬鏡更易于操作及掌握，放置欠準確時可及時調(diào)整，總有效率可達100%，術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯提高，為患者下一步治療贏得時間，適合我們廣大基層醫(yī)院開展；第二 、根據(jù)胸部CT檢查，了解病變形態(tài)、長度、氣管的內(nèi)徑等，氣管鏡直視下，均可以直接找到狹窄的上下界或瘺口的大小、位置，以選擇支架種類和規(guī)格很關(guān)鍵，當(dāng)然置入的成功離不開醫(yī)師及麻醉師的嫻熟配合[13-14]。第三、氣管鏡直視下，可避免在放射照射下操作，減少射線對患者或醫(yī)務(wù)人員身體的損害；第四、金屬支架可能引起更高的感染風(fēng)險，后續(xù)治療對維持術(shù)后氣道穩(wěn)定很重要[10,15]。

本組研究未發(fā)現(xiàn)嚴重的相關(guān)并發(fā)癥，包括大出血、惡性心血管事件、氣道破裂等。一個經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練和有經(jīng)驗的醫(yī)師、內(nèi)鏡室醫(yī)技人員及麻醉師組成的團隊是避免嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

結(jié) 論

根據(jù)文獻報道及我們的體會，氣管支架是緩解支氣管狹窄患者呼吸困難最有效的治療方法，輔以放療和化療等綜合治療，可顯著改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期；氣道支架封堵氣管、胸部及胸膜疾病患者的瘺，可有效控制肺部感染，爭取其他治療手段及時間；支架規(guī)格及型號的個體化定制，置入位置的準確性，支架擴張是否良好，支架腔內(nèi)分泌物的潴留及再狹窄等是影響支架置入后療效的主要因素；總之，氣管支架置入術(shù)作為一種介入新技術(shù)，提高了嚴重惡性氣道病變患者的生存時間和生存質(zhì)量，具有良好的安全性和廣泛的應(yīng)用前景。