劉月紅 蔣軍紅

肺癌發(fā)病率逐年升高，惡性程度高，死亡率高[1-2]，其中以非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)為主，發(fā)病率占肺癌總發(fā)病率的85%[3]，確診時為中晚期患者占30%～40%，傳統(tǒng)化療藥物療效有限。近年來，針對特定基因突變的靶向藥物在治療NSCLC上顯示了良好的治療效果[4]。其中，表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)的基因突變及間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)的基因重排是NSCLC中常見的基因突變類型，針對它們的酪氨酸激酶抑制劑(Tyrosine kinase inhibitors，TKI)類藥物治療特異性高，效果好[4]，不良反應(yīng)輕，我國《CSCO原發(fā)性肺癌診療指南2016》[5]中已TKIs列為EGFR/ALK突變患者的一線用藥，也是EGFR/ALK敏感性的預(yù)測指標(biāo)和使用判斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究對262例診斷本院為NSCLC患者的臨床病理特征及EGFR、ALK突變情況進行分析，跟蹤隨訪患者的轉(zhuǎn)歸及生存時間，分析兩者相關(guān)性，為NSCLC臨床的診斷及用藥提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年1月至2018年1月我院病理確診的NSCLC病例262例，所有患者經(jīng)病理、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)穿刺活檢或纖維支氣管鏡下刷檢確診為NSCLC。其中男性164例，女性98例；腺癌167例，鱗癌48例，腺鱗癌1例，其他40例。

回顧性收集患者的一般資料及病理資料，如年齡、性別、分期、家族史、吸煙史、病理類型等資料，記錄患者EGFR的突變情況。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

二、 方法

1 樣本 石蠟包埋手術(shù)切除的樣本，切片后HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察確認(rèn)腫瘤含量超過80%，保存?zhèn)溆谩?/p>

2 EGFR及ALK的檢測 采用德國QIAGEN公司的QIAmp DNA 提取試劑盒提取患者DNA，采用Thermo Fisher 公司的Nanodrop 2000測定DNA濃度，以O(shè)D260/280在1.8至2.0間為合格。采用廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司的EGFR基因突變定性試劑盒及ALK融合基因定性突變是結(jié)合進行EGFR和ALK基因的檢測。按說明書，通過擴增組織突變系統(tǒng)(ARMS-PCR法)及RT-PCR分別測定樣本EGFR及ALK基因突變情況。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用(%)來描述，運用χ2檢驗Fisher確切概率法對計數(shù)資料進行比較；運用Kaplan-Meier法繪制生存曲線、log-rank比較各組生存曲線的分布差異，運用Cox比例風(fēng)險模型對影響非小細胞肺癌患者死亡的因素進行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、262例NSCLC患者突變情況與臨床病理特征

262例NSCLC患者中，168例為野生型，ALK突變12例，突變率4.6%；EGFR突變82例，突變率31.30%，其中18號外顯子突變2例，19號外顯子突變37例，20號外顯子突變9例，21號外顯子突變31例；各組間年齡、病理類型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；性別、吸煙史、家族史、臨床分型、腫瘤位置比較無顯著性差異，P>0.05(見圖1、2)。

二、EGFR、ALK的生存曲線

Kaplan-Meier法進行總生存期(overall survival，OS)生存分析結(jié)果顯示：Wild type組中位OS時間11.6月，ALK組中位OS時間15.0月，EGFR組中位OS時間36.8月，EGFR組OS明顯優(yōu)于ALK組OS時間及Wild type組OS時間，P<0.05；細分EGFR不同亞型，EGFR18號外顯子陽性組OS時間7.9月，EGFR19號外顯子突變組OS時間39.0月，EGFR20號外顯子突變組OS時間21.0月，EGFR21號外顯子突變組OS時間36.6月，EGFR雙突變組OS時間30.5月，EGFR19號外顯子突變組、21號外顯子突變組OS生存時間顯著高于18號外顯子突變組和20號外顯子突變組，P<0.05(見圖1)。

表1 NSCLC患者突變情況與臨床病理特征[n(%)]

注：組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，*P<0.05

表2 各位點EGFR突變頻率[n(%)]

三、COX回歸分析臨床病例參數(shù)及EGFR、ALK對OS的影響

采用COX回歸，將各病理特征參數(shù)、EGFR、ALK作為自變量進行多因素分析，結(jié)果顯示，EGFR陰性(RR=15.751, 95%CI: 9.252～26.816)、鱗癌(RR=18.344，95%CI: 6.187～54.388)為OS的危險因素。

圖1 A.EGFR、ALK、Wild type的生存曲線；B. EGFR分子亞型的生存曲線

表3 COX回歸分析臨床病例參數(shù)及EGFR、ALK對OS的影響

討 論

非小細胞肺癌(NSCLC)占全部肺癌發(fā)病率的80%左右，EGFR又是NSCLC中突變率最高的類型，ALK基因突變中占比較小[6-7]，我們的研究結(jié)果顯示，EGFR組中位OS時間15.0月，EGFR組OS明顯優(yōu)于ALK組OS時間及野生型(Wild type)組OS時間，同時，EGFR陰性也是OS時間的獨立保護因素，說明EGFR突變的NSCLC患者生存時間更長?，F(xiàn)在關(guān)于EGFR突變非小細胞肺癌的治療研究較多也較深入，所以分子靶向治療較化療呈現(xiàn)出明顯的生存優(yōu)勢[8]。同時結(jié)果也提示NSCLC患者進行基因突變檢測的重要性。

對于EGFR的不同亞型，研究結(jié)果顯示21號外顯子突變組OS生存時間顯著高于18號外顯子突變組和20號外顯子突變組，可能的原因是：EGFR是肺癌常見的突變類型，靶向治療相對也較成熟明確，但仍然不同亞型間靶向藥的耐藥情況不同[9]，19del和21號L858R是常見的敏感突變，一般一、二、三代TKI治療有效率均較好[10]，可以達到70%～80%，而20號外顯子插入性突變是一類不常見的激活性改變，相關(guān)研究結(jié)果顯示攜帶此類突變的患者對EGFR-TKI應(yīng)答不佳[11]。一般EGFR18號外顯子突變是僅占EGFR突變的3%的罕見類型[12]，本研究結(jié)果中僅占2.3%，對于18號外顯子G719X突變一代TKI的療效較差，且2代藥物也缺少相應(yīng)的研究數(shù)據(jù)[13]，故對于18號外顯子TKI治療可選擇性較少。由于本研究并未將治療方法納入研究，可在進一步研究中比較不同EGFR突變亞型生存時間的影響因素。但對于ALK基因的亞型，由于本研究ALK突變患者樣本量有限，我們并未對ALK的亞型做細分和比較，哪種亞型對ALK的OS生存時間有影響并不清楚，所以ALK組的OS生存時間顯著低于EGFR組可能是本研究12例ALK突變患者中某種罕見類型的治療情況不佳造成的[14]。

COX回歸結(jié)果顯示鱗癌(RR=18.344，95%CI: 6.187～54.388)S時間的獨立危險因素，這與其他研究結(jié)果相似[15]，這可能與TKI治療對非腺癌陽性EFGR突變患者的治療療效一直存在爭議有關(guān)，鱗癌在非小細胞肺癌中相對占比較少，已有許多研究顯示在非小細胞肺癌中，化療藥物具有組織學(xué)類型選擇性，培美曲塞、吉非替尼的非鱗癌患者的生存期明顯優(yōu)于鱗癌患者[16-17]，易瑞沙也發(fā)現(xiàn)在腺癌患者中更加有優(yōu)勢。除此之外，在一項亞洲人群的薈萃分析中也顯示，非腺癌患者RR、中位 PFS 時間腺癌相比均有明顯的劣勢，認(rèn)為此原因可能與PIK3CA 突變及高表達在鱗癌患者中發(fā)生率較高有關(guān)[18]。

綜上所述，EGFR突變狀態(tài)、病理類型對非小細胞肺癌預(yù)后具有良好的預(yù)測價值，鱗癌和EGFR陰性患者生存期短，對比EGFR基因少見突變(18號外顯子、20號外顯子)和常見突變(19號外顯子、21號外顯子)患者的中位OS時間結(jié)果顯示少見突變患者OS時間更短。但由于本樣本量有限，對于ALK亞型、小于40歲患者病例較少等有些因素，本研究所得結(jié)果需進一步補充病例進行大樣本驗證。