戚勝波 劉永靖 陶宇 韓浩 彭磊磊 于奇

肺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，相關(guān)研究顯示我國(guó)2015年肺癌新發(fā)病例數(shù)高達(dá)73萬(wàn)，而全年因肺癌死亡人數(shù)高達(dá)61萬(wàn)，嚴(yán)重威脅我國(guó)居民生命健康[1]。雖然肺癌治療方法取得了較大進(jìn)展，但肺癌患者的預(yù)后卻無(wú)顯著提高，有研究顯示肺癌5年生存率僅為15%左右。但早期肺癌進(jìn)行手術(shù)治療可使肺癌患者5年生存率提至40%以上[2]。開(kāi)胸手術(shù)是傳統(tǒng)肺癌手術(shù)，創(chuàng)傷大、損傷肺功能、恢復(fù)慢，影響患者生活質(zhì)量。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及加速康復(fù)外科的提倡，肺癌胸腔鏡肺葉切除術(shù)以創(chuàng)傷小、胸壁肌肉損傷小的特點(diǎn)得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可[3]。最近的研究顯示，肺癌胸腔鏡肺段切除術(shù)在確保手術(shù)效果、加速患者康復(fù)的同時(shí)對(duì)肺功能的損傷較小[4]。因此，本研究探討胸腔鏡肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)治療早期肺癌的有效性及安全性。

資料與方法

一、 一般資料

選取我院2016年09月至2018年12月收治的早期肺癌患者75例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為肺段切除組共34例和肺葉切除組共41例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1) 術(shù)后病理診斷為非小細(xì)胞肺癌，且根據(jù)UICC頒布的第八版TNM分期分期為Ⅰ期的患者；(2)年齡20～85歲, ECOG生活狀態(tài)評(píng)分為0或1；(3)腫瘤直徑≤2 cm，腫瘤C/T比>0.5；(4)無(wú)放療或化療史；(5)無(wú)同側(cè)胸廓手術(shù)史；排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)存在活動(dòng)性細(xì)菌或真菌感染；(2)存在其他部位腫瘤者；(3)懷孕期或哺乳期婦女；(4)存在精神疾病或認(rèn)知障礙者；(5)無(wú)法控制的高血壓、糖尿??；(6)嚴(yán)重心臟病史。

本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，納入研究的患者對(duì)本研究知曉，簽署知情同意書(shū)?；颊吣挲g48～77(58.31±7.54)歲；BMI:18.3～26.4(21.97±9.34) kg/m2；性別：男52例，女23例；手術(shù)部位：左上葉25例，左下葉12例，右上葉20例，右中葉2例，右下葉16例，病理診斷：鱗癌15例，腺癌55例，其他5例；腫瘤直徑0.8～2(1.49±0.38)cm；臨床分期：Ⅰa 期46例，Ⅰb期29例；合并癥：高血壓7例，糖尿病4例，冠心病4例；2組患者一般臨床資料具有可比性，P>0.05(見(jiàn)表1)。

二、手術(shù)方法

(1)肺葉切除組采用標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)式。(2)肺段切除組患者術(shù)前及術(shù)中進(jìn)行準(zhǔn)確定位，游離暴露、離斷段內(nèi)動(dòng)脈、靜脈、氣管(離斷順序根據(jù)術(shù)中具體情況判定)，夾閉段內(nèi)支氣管運(yùn)用肺膨脹-萎陷法標(biāo)記手術(shù)需切除的肺段區(qū)域，注意切緣距離腫瘤應(yīng)>2 cm，必要時(shí)可切除鄰近肺段組織，肺段切除完成后常規(guī)清掃淋巴結(jié)。

三、觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸留置管時(shí)間、胸腔引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥等)；(2)疼痛按照數(shù)字分級(jí)法(NRS)：此法是由0～10共11個(gè)數(shù)字組成，代表不同程度的疼痛，病人用0～10這11個(gè)數(shù)字來(lái)描述自身的疼痛程度，數(shù)字越大代表疼痛強(qiáng)度越強(qiáng)。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為:0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛(活動(dòng)無(wú)障礙)；4～6：中度疼痛，

表1 一般臨床資料比較

能夠忍受；7～9：重度疼痛(嚴(yán)重活動(dòng)受限)；10:劇痛(完全不能活動(dòng))[6]。(3)記錄患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月肺功能的變化情況；(4)生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)：此量表共36個(gè)條目，涉及生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域得分越高表明越好。計(jì)分方式根據(jù)各條目不同權(quán)重，計(jì)算各條目計(jì)分之和，分別得到分量表粗積分，由粗積分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分[7]。(5)隨訪觀察患者復(fù)發(fā)率及術(shù)后1年生存率。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者淋巴結(jié)切除數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。肺段切除組術(shù)中出血、胸腔引流量、胸管留置時(shí)間、抗生素運(yùn)用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)均低于肺葉切除組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于肺葉切除組，P<0.05(見(jiàn)表2)。

二、VAS評(píng)分比較

2組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，而術(shù)后3d肺段切除組VAS低于肺葉切除組，P<0.05(見(jiàn)表3)。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 VAS評(píng)分比較

三、肺功能比較

2組患者術(shù)前FVC%、FEV1(%)、MVV(%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，術(shù)后3個(gè)月肺段切除組FVC%、FEV1(%)、MVV(%)高于肺葉組，P<0.05(見(jiàn)表4)。

四、SF-36比較 2組患者術(shù)前SF-36評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，肺段切除組患者生理機(jī)能、精力、社會(huì)功能、精神健康的評(píng)分明顯高于肺葉切除組，P<0.05(見(jiàn)表5)。

五、復(fù)發(fā)率及術(shù)后1年生存率

肺段切除組復(fù)發(fā)率8.8%(3/34)、1年生存率91.2%(31/34)，肺葉切除組復(fù)發(fā)率4.8%(2/41)、1年生存率90.2%(37/41)。2組復(fù)發(fā)率、1年生存率相比，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.465，P=0.495；χ2=0.019，P=0.890)。

討 論

對(duì)于早期肺癌以外科手術(shù)治療為首選，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療需要做一個(gè)25～30 cm的切口，不僅胸壁肌肉廣泛受損，而且限制胸廓運(yùn)動(dòng)，影響患者肺功能。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡肺癌切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)肺功能影響較小的特點(diǎn)為臨床醫(yī)生有青睞，更符合加速康復(fù)外科的理念[8]。

胸腔鏡下肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)被認(rèn)為是肺癌早期治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，胸腔鏡下肺葉切除保證切除的范圍，手術(shù)難度較小的特點(diǎn)，但也是由于切除范圍較為廣泛，尤其肺功能的影響相對(duì)較大，手術(shù)適應(yīng)癥較為嚴(yán)格?；诨颊呖紤]的原則，在確保肺癌根治同時(shí)盡可能的保留正常組織，對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量意義重大[9]。因此，胸腔鏡下肺段切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。Shiraishi T等[10]于2004年成功完成了首例胸腔鏡下肺段切除術(shù)，術(shù)后患者效果較好。鄭鑫林等[11]Meta分析顯示胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥效果差異不顯著，但胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，術(shù)中失血量、胸管引流時(shí)間等指標(biāo)高于肺段切除。因胸腔鏡下肺段切除術(shù)相對(duì)復(fù)雜、對(duì)術(shù)者要求較高，也有學(xué)者認(rèn)為此種術(shù)式可能增加患者術(shù)后肺漏氣概率及復(fù)發(fā)率[12]。本研究基于此探討肺癌患者胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)效果及安全性。

表4 肺功能比較

表5 SF-36比較

手術(shù)時(shí)間是手術(shù)復(fù)雜程度的一定體現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)肺段切除手術(shù)切除時(shí)間長(zhǎng)于肺葉組，此結(jié)果表明肺段切除術(shù)相對(duì)復(fù)雜和困難，主要表現(xiàn)在(1)肺段中血管細(xì)小，對(duì)術(shù)者血管游離技術(shù)要求較高；(2)對(duì)段間間隙辨別要求高。因此在開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)時(shí)，應(yīng)要求術(shù)者精確的掌握肺部解剖結(jié)構(gòu)、熟練運(yùn)用血管分離技術(shù)。術(shù)中出血、胸腔引流量、胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)間接可反映手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大小及術(shù)后患者恢復(fù)情況。本研究發(fā)現(xiàn)肺段切除術(shù)后術(shù)中出血、胸腔引流量、胸管留置時(shí)間、抗生素運(yùn)用時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)明顯低于肺葉組。此研究結(jié)果與過(guò)往研究結(jié)果相似，肺段切除的組織較少，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，有利于患者恢復(fù)，從而減少患者住院時(shí)間及住院費(fèi)，減輕患者負(fù)擔(dān)[13]。疼痛是手術(shù)后常見(jiàn)的癥狀，尤其是胸部手術(shù)后。疼痛會(huì)引起一系列病理生理改變，如增加體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、醛固酮等激素的釋放，同時(shí)刺激交感神經(jīng)引起血壓、血糖升高，這些均可延緩患者康復(fù)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后肺段切術(shù)后3d患者疼痛評(píng)分低于肺葉切除組。并發(fā)癥是評(píng)價(jià)手術(shù)安全性的指標(biāo)之一，本研究發(fā)現(xiàn)肺段切除后患者肺漏氣的發(fā)生率相差不大，此研究結(jié)果與龐文廣[15]等結(jié)論相似，表明肺段切除安全可靠。

術(shù)后3個(gè)月，患者肺功能逐漸恢復(fù)并保持穩(wěn)定，因此，本研究在術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者肺功能進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，肺段切除患者術(shù)后3個(gè)月FVC%、FEV1(%)、MVV(%)高于肺葉切除組，可能由于(1)肺葉切除術(shù)中較多的正常肺組織被切除，而肺段切除術(shù)中盡可能多的保留了正常肺組織，以維持了肺功能。(2)肺葉切除后，剩余肺葉往往會(huì)發(fā)生膨脹式改變以代償損失的肺功能，而這種改變可能會(huì)使支氣管角度和形態(tài)發(fā)生改變，增加氣道阻力，影響肺功能。而肺段切除組由于肺組織切除較少，膨脹式改變代償發(fā)生較少，因此對(duì)肺功能影響較小。

孫奉昊[16]等研究發(fā)現(xiàn)肺癌術(shù)后生活質(zhì)量發(fā)生明顯下降，本研究中采用《SF-36量表》對(duì)2組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月肺段切除組生理機(jī)能、精力、社會(huì)功能、精神健康的評(píng)分明顯高于肺葉切除組，此結(jié)果筆者認(rèn)為可能與兩患者術(shù)后肺功能恢復(fù)的差異有相關(guān)。筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行了13～28個(gè)月，平均15.85個(gè)月隨訪研究，在隨訪研究中發(fā)現(xiàn)2組患者肺癌復(fù)發(fā)率、1年生存率均無(wú)明顯差異。表明肺葉切除與肺段切除遠(yuǎn)期效果相當(dāng)。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除與肺葉切除手術(shù)效果及安全性相當(dāng)，但肺段切除減少肺功能損傷，加快患者術(shù)后康復(fù)、降低術(shù)后疼痛、改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)此研究仍存在一定不足之處，納入本研究的樣本少，論證強(qiáng)度受到影響。本研究隨訪時(shí)間較短，最長(zhǎng)隨訪年限也僅為28個(gè)月，仍需要隨訪觀察以明確2種手術(shù)遠(yuǎn)期效果。