張坤，孫健，譚志國，梁齊，黃衛(wèi)東

(新疆佳音醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

克蘭費爾特綜合征(Klinefelter syndrome，KS)主要表現(xiàn)為雄激素缺乏和血清睪酮降低，同時伴有促性腺激素升高、無精子癥、少精癥、透明質(zhì)化和生精小管纖維化[1]，高身材、小睪丸、稀疏的體毛。性腺功能減退的癥狀也伴隨著心理社會問題。臨床特征既取決于多余的一條X染色體，也取決于性腺機能減退的影響[2]。KS男性在青春期前血清抑制素B及抗苗勒氏管激素等均正常[3]，所以不易被發(fā)現(xiàn)，但隨著青春期的發(fā)動，睪丸的退化開始加速[4]，患者往往因生育問題前來就診。一些非嵌合性的KS患者射精精液中可能存在精子，并能通過ICSI獲得后代，但受精率和出生率較低，并可能伴有染色體異常風(fēng)險[5]。本文就一例激素水平及精液正常的不育KS患者進行詳細報道。

一、臨床資料

患者，男性，36歲。因“同居未避孕未育3年余”就診于我院行不育癥相關(guān)檢查。病史：2015年10月結(jié)婚，未采取任何避孕措施，夫妻生活正常規(guī)律，1～2次/周，至今未育；否認生殖相關(guān)疾病，父母非近親結(jié)婚。查體：神志清楚，身高186 cm，體重93 kg；第二性征發(fā)育均正常；陰莖發(fā)育可，非勃起時長約8 cm；雙側(cè)睪丸發(fā)育正常，左睪丸體積10 ml，右睪丸體積14 ml，均正常。

1.精液常規(guī)檢查：手淫方式留取精液1.8 ml。pH 7.5，常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)精子，精子頂體酶活性定量結(jié)果為102.30 U；精子DNA完整性檢測：高可染性精子指數(shù)(high DNA stainability，HDS)7.26%，精子DNA碎片指數(shù)(DNA fragment index，DFI)5.57%；精子濃度57.10×106/ml，精子總數(shù)102.78×106個，總活力64.25%，前向運動精子58.50%，非前向運動精子5.75%。

2.彩色多普勒男性生殖系統(tǒng)常規(guī)檢查：左、右側(cè)精索靜脈內(nèi)徑分別為2.7 mm、2.1 mm，均可探及靜脈內(nèi)血流返流信號；右側(cè)睪丸大小約41 mm×31 mm×19 mm，左側(cè)睪丸大小約30 mm×21 mm×14 mm，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)部為中等回聲光點，分布細密均勻；雙側(cè)附睪形態(tài)規(guī)則，內(nèi)未見明顯異?；芈?；前列腺大小38 mm×33 mm×19 mm，形態(tài)規(guī)則，包膜完整光滑，內(nèi)回聲分布欠均勻；雙側(cè)精囊形態(tài)大小正常，內(nèi)部回聲分布均勻，內(nèi)未見明顯異?；芈?。

3.血清性激素測定：FSH 9.91 U/L，LH 6.04 U/L，睪酮(T)15.44 nmol/L，PRL 34.44 nmol/L，E2151.57 pmol/L。

4.染色體核型分析：外周血淋巴細胞染色體 G顯帶水平分析，共計數(shù)30個細胞，分析了8個核型，細胞核型為47，XXY。結(jié)果顯示該患者比正常男性核型多一條X染色體。根據(jù)染色體核型結(jié)果確診為KS(圖1)。

二、患者兩周期胚胎檢測結(jié)果

患者配偶行B超介導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵，取卵當(dāng)日患者手淫法取精，待精液液化后，行密度梯度離心加上游法處理精液，采用ICSI授精。次日晨觀察胚胎原核并進行原核評分，第三天進行胚胎觀察分級并換液進行囊胚培養(yǎng)，對培養(yǎng)至囊胚期的胚胎進行活檢并送檢。

圖1 患者染色體檢查結(jié)果

第一周期送檢2枚囊胚，胚胎編號為4號和8號，采用全基因組測序的方法檢測4號囊胚未見染色體非整倍體異常，但存在片段異常，疑似存在嵌合，del(X)(p22.33-p11.4)，del(mosaic)(X)(p11.4-q12)，del(X)(q11.2-q28)；8號囊胚為18號染色體三體，+(mosaic)(14)，+(mosaic)(16)，+(mosaic)(X)，-(mosaic)(Y)。兩個囊胚均不能移植。

隨后進行第二周期促排卵，形成1枚囊胚，編號為7號，檢測結(jié)果未見染色體非整倍體異常。因胚胎還未復(fù)蘇移植，妊娠結(jié)局未知。

三、討論

KS是男性最常見的性染色體疾病[6]。其特點是睪丸小，無精子及尿中促性腺激素增高等，因而又稱為先天性睪丸發(fā)育不全(testicular dysgenesis)[7]。其男性患者有兩條或更多的X染色體，表現(xiàn)癥狀的發(fā)生主要是因為睪酮分泌受限同時影響第二性征的發(fā)育[8]。除性發(fā)育和生育問題之外，可能還伴有其他如智力或軀體畸形，Wei等[9]報道一例罕見的49，XXXXY的KS患者，該患者同時伴發(fā)有上顎唇裂、甲狀腺功能減退、白內(nèi)障及糖尿病等癥狀。

由于ICSI和睪丸顯微取精技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，部分KS患者可以通過這些技術(shù)獲得后代，甚至借由冷凍保存技術(shù)保存精子。Vicdan等[10]研究認為KS患者顯微取精獲得新鮮精子和冷凍復(fù)蘇后精子的成功率相同。

本例患者的特殊之處在于，患者雖然染色體核型顯示為明確的非嵌合型KS，除至今未育之外，其精液常規(guī)指標、激素及睪丸B超檢查均顯示正常。1963年，曾有一例報道，一名70歲的男性因泌尿系統(tǒng)疾病就診，核型檢查顯示47，XXY的克氏癥患者，其睪丸活檢顯示曲細精管完全萎縮，睪丸軟小，但該患者聲稱其與三名妻子生育了七個孩子，并得到其中一名妻子的確認[11]。陳厚仰[12]也報道了一例非嵌合體的KS患者，患者精液中有精子，但顯示少精癥，曾與妻子生育1女。本例患者與上述兩例患者的不同之處在于患者精液及睪丸檢查均正常，說明多余的X染色體并未影響睪丸功能。在哺乳動物的發(fā)育過程中，性染色體決定了性別分化，雌性哺乳動物的兩條X染色體中的一條異常固縮而失去活性[13]。無論體細胞中有多少條X染色體，通過X失活，體細胞內(nèi)只有1條X染色體保持活性狀態(tài)[14]，而X染色體在雄性生殖系中是完全失活的[15]。限于檢測手段有限，推測本例患者多出的那條X染色體可能也處于完全失活的狀態(tài)，且并未發(fā)生基因逃逸現(xiàn)象，所以并未影響睪丸功能。但趙玉霞[16]通過KS患者和正常男、女性進行表達譜分析發(fā)現(xiàn)，KS患者多余X染色體和女性失活的X染色體是相同的，屬于正常失活，而KS患者Y染色體基因正常表達，Y染色體基因表達不受多余X染色體影響，所以無精、少精的原因可能存在其他機制。

對于KS患者而言，盡管在體細胞中存在染色體異常，理論上有50%的可能性產(chǎn)生非整倍體生殖細胞，但實際上后代性染色體異常的風(fēng)險較小[17]，Yu等[18]認為KS患者射精精子用于ICSI，染色體非整倍體的傳遞風(fēng)險較低。吳黎等[2]采用新一代高通量測序(next-generation genome sequencing，NGS)對KS患者胚胎的全部染色體進行了篩查，結(jié)果顯示未發(fā)現(xiàn)性染色體異常，但常染色體非整倍體率達到29.4%，本研究中的胚胎檢測也顯示胚胎出現(xiàn)復(fù)雜的嵌合現(xiàn)象，因此，對于克氏征患者夫婦而言，胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(Preimplantation Genetic Diagnosis，PGD)具有一定的臨床價值。