馬靜澤，史宏暉，卓秀萍，朱蘭

(1.北京天壇普華醫(yī)院，北京 100050；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

盆腔器官脫垂(POP)是一種女性常見(jiàn)的良性疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，POP的發(fā)病率也逐漸增加。其手術(shù)治療方式有重建手術(shù)及封閉手術(shù)。在美國(guó)，每年因治療POP而進(jìn)行子宮切除的患者約有74 000例[1-2]。流行病調(diào)查顯示，36%的婦女傾向于糾正POP的同時(shí)保留子宮[3]。分析表明，保留子宮的手術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血、降低補(bǔ)片暴露的風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)后恢復(fù)快、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥少，同時(shí)具有相同的短期手術(shù)療效[4]。POP治療中意外發(fā)現(xiàn)子宮惡性腫瘤的概率很低，以子宮內(nèi)膜癌為例，與POP共存的子宮內(nèi)膜癌的概率在0.2%～1.2%[5]。

本研究就4例治療盆底器官脫垂后發(fā)現(xiàn)子宮惡性腫瘤的病人的一般情況、手術(shù)情況及隨診情況，同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論，分析其特點(diǎn)，力爭(zhēng)減少盆腔器官脫垂合并子宮惡性腫瘤漏診的可能。

臨床資料

收集北京協(xié)和醫(yī)院2012年3月至2019年6月及北京天壇普華醫(yī)院2018年12月至2019年6月期間盆腔器官脫垂行全子宮切除術(shù)的患者900例，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)子宮惡性腫瘤的共4例(0.44%)。這4例盆腔器官脫垂的患者的一般情況、手術(shù)情況及隨診情況如下：

病例1患者：53歲，體重指數(shù)(BMI)23.88 kg/m2。圍絕經(jīng)期，陰道不規(guī)則出血1年。2013年因陰道不規(guī)則出血行診斷性刮宮，診刮的病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜增生，術(shù)前超聲提示子宮內(nèi)膜厚0.6 cm。2015年12月30日行腹腔鏡下全子宮加雙附件切除術(shù)加骶前韌帶固定術(shù)，術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜癌1A期。該患者無(wú)補(bǔ)充治療，隨訪3.5年存活。

病例2患者：50歲，BMI 20.37 kg/m2。絕經(jīng)1年，無(wú)陰道不規(guī)則出血。2013年5月11日曾于外院行診斷性刮宮，診刮的病理結(jié)果提示增生期子宮內(nèi)膜，伴腺體輕度增生。2014年1月9日行腹腔鏡下全子宮加雙附件切除術(shù)加骶棘韌帶懸吊術(shù)，術(shù)后病理提示低度子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，術(shù)后補(bǔ)充放療及大劑量孕激素治療，隨訪5.5年存活。

病例3患者：61歲，BMI 25.71 kg/m2。絕經(jīng)9年，絕經(jīng)后無(wú)陰道不規(guī)則出血，術(shù)前超聲提示子宮內(nèi)膜厚0.2 cm，行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)加改良PROLIFT術(shù)加陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜癌IA期。該患者術(shù)后再次行腹腔鏡下雙側(cè)附件切除術(shù)，隨訪3.5年存活。

病例4患者：51歲，BMI 26.67 kg/m2。圍絕經(jīng)期，無(wú)陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)中期超聲提示子宮內(nèi)膜厚1.2 cm，2015年1月4日腹腔鏡下全子宮加雙附件切除術(shù)加骶前韌帶固定術(shù)，術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜癌IA期。該患者無(wú)補(bǔ)充治療，隨訪4年存活。

所有4例患者的一般情況及診療總結(jié)見(jiàn)表1。

表1 4例患者的一般情況、手術(shù)及隨診情況

注：LH：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)；BSO：腹腔鏡下雙附件切除術(shù)；SSLF：骶棘韌帶懸吊術(shù)；ASC：經(jīng)腹骶前固定術(shù)；TVH：經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)；改良PROLIFT：改良的全盆底重建術(shù)

總結(jié)這4例因盆腔器官脫垂行全子宮切除術(shù)的病例漏診子宮惡性腫瘤的特點(diǎn)分別為：圍絕經(jīng)期陰道出血女性診刮漏診子宮內(nèi)膜癌；絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性子宮內(nèi)膜增厚診刮漏診子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期女性無(wú)陰道出血，術(shù)后病理診斷子宮內(nèi)膜癌。

討 論

這4例因盆腔器官脫垂而行全子宮切除術(shù)的女性，術(shù)后病理意外發(fā)現(xiàn)了子宮惡性腫瘤，對(duì)其漏診原因的分析及討論如下：

病例1為圍絕經(jīng)期陰道出血女性診刮漏診子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤。子宮內(nèi)膜癌的確診亦依賴于病理組織學(xué)結(jié)果。分段診刮術(shù)為診斷子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，但由于盲視操作，對(duì)于子宮腔的形態(tài)、子宮內(nèi)膜病變的范圍、位置及程度難以掌握而容易漏診。張乃懌等[6]發(fā)現(xiàn)60%診刮刮取的子宮內(nèi)膜標(biāo)本未能覆蓋整個(gè)宮腔面積的50%；而宮腔鏡檢查能夠更好地觀察宮腔情況和病灶性狀，避免診刮過(guò)程中對(duì)病灶的“遺漏”，相關(guān)研究表明即使是由具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施診斷性刮宮，取材部位也僅能覆蓋50%～80%的內(nèi)膜面積[7-8]。為了一定程度降低診刮的漏診率，可行宮腔鏡檢查。宮腔鏡檢查可以直視宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)微小病灶，同時(shí)進(jìn)行活檢，提高了子宮內(nèi)膜病變的檢出率。錢(qián)玉靜等[9]研究結(jié)果顯示，宮腔鏡組子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜不典型增生的診斷總符合率為90%，高于診斷性刮宮組的78.30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)宮腔鏡檢查診斷子宮內(nèi)膜癌的特異度高于診斷性刮宮，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于異常陰道出血者，Torrejon等[10]認(rèn)為宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感性和特異性分別為100%和94.5%，總的診斷準(zhǔn)確率為99.5%。故筆者認(rèn)為盆腔器官脫垂患者考慮合并子宮內(nèi)膜病變者，可行宮腔鏡檢查加診斷性刮宮，以減少漏診率。

病例2為絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性子宮內(nèi)膜增厚診刮漏診子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。一項(xiàng)關(guān)于評(píng)估子宮脫垂行全子宮切除術(shù)前陰道超聲檢查價(jià)值的研究表明，103例研究對(duì)象中，46.6%的患者術(shù)前陰道彩超發(fā)現(xiàn)了異常，其中2.9%的患者因此改變了治療方案[11]。Gambacciani等[12]研究發(fā)現(xiàn)陰道超聲篩查無(wú)癥狀絕經(jīng)后婦女進(jìn)而診斷子宮內(nèi)膜增厚的結(jié)果中有93.2%為假陽(yáng)性。10%～17%的絕經(jīng)后無(wú)癥狀婦女超聲下表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm，而內(nèi)膜增厚最常見(jiàn)的病理類型為息肉[13-15]。因此，陰道超聲作為一種篩查工具值得進(jìn)一步研究，但同樣也無(wú)法避免漏診子宮惡性腫瘤。一項(xiàng)關(guān)于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的薈萃分析指出，絕經(jīng)后無(wú)陰道出血的內(nèi)膜增厚婦女，內(nèi)膜厚度>11 mm時(shí)，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)約為6.7%；內(nèi)膜厚度≤11 mm時(shí)，此風(fēng)險(xiǎn)為0.002%[16]。Tsuda等[17]對(duì)375例絕經(jīng)后無(wú)臨床癥狀要求進(jìn)行內(nèi)膜癌篩查婦女進(jìn)行診刮：97.1%無(wú)病理學(xué)變化，只有1例發(fā)生癌變、10例發(fā)生增生。王朝華等[18]報(bào)道，48例無(wú)癥狀絕經(jīng)后內(nèi)膜增厚患者，診刮病理未見(jiàn)惡性改變；但62例合并出血的患者中，1例苗勒管肉瘤、8例內(nèi)膜腺癌，癌變率為14.52%。故認(rèn)為當(dāng)內(nèi)膜厚度<5 mm，可避免診刮，而厚度≥5 mm是子宮內(nèi)膜病理檢查的指征。關(guān)于無(wú)癥狀的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，研究顯示，對(duì)于內(nèi)膜厚度>5 mm的無(wú)癥狀絕經(jīng)女性，行宮腔鏡檢查將導(dǎo)致大量的組織學(xué)病理陰性的宮腔鏡操作，僅有3%的宮腔鏡能夠發(fā)現(xiàn)癌變和癌前病變[19]。有研究報(bào)道，因盆腔器官脫垂的患者行子宮切除手術(shù)，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的概率為0～0.1%[20-22]。而子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤作為子宮肉瘤的一種，很少見(jiàn)，約占子宮惡性腫瘤的0.2%[23]。該病無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診率低，易誤診。其確診依據(jù)主要依靠組織病理學(xué)檢查，而通過(guò)單純的診刮來(lái)確診低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是相當(dāng)困難的。

病例3為絕經(jīng)后女性無(wú)陰道出血，超聲提示子宮內(nèi)膜厚0.2 cm；病例4為圍絕經(jīng)期女性無(wú)陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)中期超聲提示子宮內(nèi)膜厚1.2 cm。這兩例患者超聲下子宮內(nèi)膜無(wú)明顯異常，無(wú)進(jìn)一步檢查子宮內(nèi)膜的必要，但兩例病例術(shù)后病理結(jié)果均為子宮內(nèi)膜癌，故根據(jù)現(xiàn)有的診療規(guī)范不能完全避免子宮內(nèi)膜癌的漏診。但值得探討的是盆腔器官脫垂患者選擇保留子宮的手術(shù)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。Osanna等[24]對(duì)640例盆腔器官脫垂切除子宮的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)了2例子宮內(nèi)膜癌和1例子宮平滑肌肉瘤，意外發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的比例是0.47%；在456例沒(méi)有出血、無(wú)月經(jīng)異常的患者中，絕經(jīng)前患者出現(xiàn)惡性腫瘤的概率是0.22%，絕經(jīng)期患者該比率為0.26%；而對(duì)于184例絕經(jīng)后出血或月經(jīng)不規(guī)律的患者，其惡性腫瘤的概率為1.09%；研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)了3例子宮內(nèi)膜癌前病變，惡性腫瘤及癌前病變的比例總和為0.94%。其由此可見(jiàn)，對(duì)于有癥狀的婦女進(jìn)行全面評(píng)估后，漏診惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)非常低。2016年美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院女性盆底醫(yī)學(xué)和重建手術(shù)中心的Ackenbom等[25]對(duì)2007～2014年進(jìn)行盆腔器官脫垂治療的患者進(jìn)行了回顧性研究，1 196名患者納入研究，共發(fā)現(xiàn)了3例(0.3%)子宮內(nèi)膜癌和7例(0.6%)子宮內(nèi)膜增生，沒(méi)有子宮肉瘤的病例；該研究中病理異常的比例僅為0.8%[95%CI(0%，1.4%)]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的2.6%[20](P<0.001)，研究未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀與惡性腫瘤之間的相關(guān)性。綜合上述文獻(xiàn)報(bào)道，在無(wú)陰道出血患者中，雖然盆腔器官脫垂合并子宮內(nèi)膜癌的比例很低，但是卻為POP選擇手術(shù)保留子宮留下了發(fā)生子宮惡性腫瘤的隱患。

雖然這4例患者為盆腔器官脫垂治療意外發(fā)現(xiàn)子宮惡性腫瘤，但均為早期發(fā)現(xiàn)，且已給予補(bǔ)充治療，并定期復(fù)查，故預(yù)后良好。

盆腔器官脫垂治療意外發(fā)現(xiàn)子宮惡性腫瘤的病例比較少見(jiàn)，雖然有時(shí)漏診無(wú)法避免，但我們應(yīng)做好充分的術(shù)前檢查，必要時(shí)可行宮腔鏡檢查加診刮術(shù)代替普通診刮術(shù)。但對(duì)于盆腔器官脫垂行手術(shù)治療選擇保留子宮的患者而言，手術(shù)具有創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，卻這也為惡性腫瘤的發(fā)生留下了隱患，故應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。