郭麗娜，呂翠婷，王楠，賈新轉(zhuǎn)，董翠

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊 050011)

近年來，依據(jù)卵泡募集發(fā)育的“卵泡波”理論和胚胎玻璃化冷凍復(fù)蘇技術(shù)提高，卵巢刺激方案不再局限于卵泡期[1]，我國學(xué)者開創(chuàng)和推廣了非腫瘤患者黃體期促排卵(LPS)方案在IVF/ICSI中的應(yīng)用，取得了良好的臨床效果[2]，特別是在卵巢低反應(yīng)(POR)患者中，LPS方案較卵泡期促排卵周期取消率低，獲卵數(shù)和高質(zhì)量胚胎數(shù)目增多，臨床妊娠結(jié)局得到改善[3-4]。但由于POR患者異質(zhì)性較高，仍有一些患者無高質(zhì)量胚胎而被迫取消周期，并且LPS方案臨床應(yīng)用時間較短，影響胚胎質(zhì)量的臨床和實驗室因素較多，如何改善POR患者的臨床治療結(jié)局，是目前研究的重點和難點[5]。因此，本研究通過回顧性分析POR患者LPS方案的臨床資料，對影響優(yōu)質(zhì)胚胎形成的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，為臨床診治提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2013年6月至2018年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院采用LPS方案行IVF/ICSI助孕的POR患者的臨床資料。

POR診斷采用2011年Bologna標(biāo)準(zhǔn)[6]：①高齡(≥40歲)或具備POR的任何危險因素；②前次POR(常規(guī)刺激獲得≤3個卵子)；③一個異常卵巢儲備試驗結(jié)果(如竇卵泡<5～7個，或AMH<0.5～1.1 ng/ml)。以上3條中至少符合兩條。

所有納入患者均完成取卵手術(shù)，且獲卵數(shù)≥1枚。根據(jù)受精后72 h是否有優(yōu)質(zhì)胚胎分為2組：優(yōu)胚組(優(yōu)質(zhì)胚胎≥1枚)，無優(yōu)胚組(優(yōu)質(zhì)胚胎=0)。

二、診療回顧

1.LPS方案：自然周期監(jiān)測排卵或發(fā)現(xiàn)孕酮升高、非降調(diào)節(jié)方案取卵后1～3 d，B超提示卵巢內(nèi)有直徑≤10 mm竇卵泡，開始用來曲唑(江蘇恒瑞)2.5 mg+尿促性素(HMG，珠海麗珠制藥)225～300 U/d，5 d后復(fù)查B超和血清E2、FSH、LH、孕酮(P)水平，根據(jù)卵泡大小及E2水平適時調(diào)整HMG用量。如監(jiān)測中孕酮下降加用安宮黃體酮(MPA，浙江仙琚)10 mg/d，以避免月經(jīng)來潮時取卵。當(dāng)1個以上卵泡直徑>20 mm或者兩個以上卵泡直徑>18 mm時，同時注射達(dá)必佳(輝凌，德國)0.1 mg及HCG(珠海麗珠制藥)2 000 U，36 h后取卵。

2.受精方式選擇及胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)：取卵后根據(jù)男方精液及既往助孕受精情況行IVF或ICSI授精，常規(guī)胚胎培養(yǎng)。受精后72 h，根據(jù)原核評分、發(fā)育速度、卵裂球的數(shù)目、大小、形態(tài)、胞質(zhì)、碎片的比例進(jìn)行卵裂期胚胎質(zhì)量評分，共分為4級[7]：Ⅰ級胚胎：卵裂球均等，形態(tài)規(guī)則，無碎片或碎片≤15%；Ⅱ級胚胎：卵裂球大小不均，碎片比例占16%～29%；Ⅲ級胚胎：卵裂球大小不均，碎片比例占30%～49%；Ⅳ級胚胎：卵裂球大小嚴(yán)重不均勻，碎片比例≥50%。評分Ⅰ～Ⅱ級為優(yōu)質(zhì)胚胎，評分Ⅰ～Ⅲ級為可利用胚胎。

三、觀察指標(biāo)

收集納入患者的臨床資料，包括：基本人群特征，促排卵過程性激素水平，Gn使用天數(shù)與總量，扳機(jī)日≥14 mm卵泡數(shù)及實驗室胚胎情況。

四、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、入組患者總體情況及優(yōu)胚組與無優(yōu)胚組一般情況比較

共納入患者133例，平均年齡(37.80±5.83)歲、不孕年限(4.98±3.60)年、獲卵數(shù)(3.13±2.60)個、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(1.67±0.87)個。

所有納入患者分為優(yōu)胚組69例、無優(yōu)胚組64例。優(yōu)胚組基礎(chǔ)FSH水平顯著低于無優(yōu)胚組(P<0.05)，其余一般情況比較兩組間無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、優(yōu)胚組與無優(yōu)胚組促排卵過程中性激素水平及實驗室結(jié)局比較

優(yōu)胚組扳機(jī)日≥14 mm卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN受精數(shù)、可利用胚胎數(shù)均顯著高于無優(yōu)胚組(P<0.05)，優(yōu)胚組扳機(jī)日LH水平顯著低于無優(yōu)胚組(P<0.05)，其它指標(biāo)未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表1 患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

注：與無優(yōu)胚組比較，*P<0.05

表2 優(yōu)胚組與無優(yōu)胚組促排卵過程中性激素及實驗室結(jié)局比較[(-±s)，n(%)]

注：與無優(yōu)胚組比較，*P<0.05

三、優(yōu)胚形成影響因素的單因素及多因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析示：扳機(jī)日≥14 mm卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN受精數(shù)、可利用胚胎數(shù)與優(yōu)質(zhì)胚胎形成呈正相關(guān)(P<0.05)；基礎(chǔ)FSH水平、扳機(jī)日LH水平與優(yōu)質(zhì)胚胎形成呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)(表3)。多因素Logistic回歸分析顯示2PN受精數(shù)與優(yōu)質(zhì)胚胎形成顯著相關(guān)(aOR=2.504；P=0.038)(表4)。

表3 優(yōu)胚形成影響因素的單因素Logistic回歸分析

表4 優(yōu)胚形成影響因素的多因素Logistic回歸分析

注：*P<0.05

討 論

POR患者下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸生理調(diào)節(jié)精確度下降，容易出現(xiàn)黃體期的卵泡波[8-9]，LPS方案正是利用黃體期的卵泡波進(jìn)行卵巢刺激獲得卵子和胚胎的一種卵巢刺激方案[10]，由于取卵后處于黃體期高孕酮環(huán)境，LPS方案不能進(jìn)行新鮮胚胎移植，需要凍存全部胚胎，在后續(xù)合適內(nèi)膜條件下進(jìn)行復(fù)蘇移植以獲得妊娠，因此能否獲得優(yōu)質(zhì)胚胎凍存是治療的第一步。我們將完成促排卵及取卵手術(shù)，并且獲卵數(shù)≥1枚的POR患者，根據(jù)胚胎質(zhì)量分為優(yōu)胚組(優(yōu)質(zhì)胚胎≥1枚)和無優(yōu)胚組(優(yōu)質(zhì)胚胎=0)，對兩組人群特征、實驗室情況進(jìn)行比較，并將有差異的因素納入多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)2PN受精數(shù)是優(yōu)質(zhì)胚胎形成的顯著相關(guān)因素。

目前評估卵巢儲備功能常用的指標(biāo)有年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)AFC、抗苗勒管激素(AMH)[11]，雖然AMH有其特異性和在卵巢儲備評估中的優(yōu)勢[12]，但臨床使用較晚，檢測成本高，本研究中較早進(jìn)入周期的患者未進(jìn)行AMH檢測，因此未將AMH納入研究。本研究結(jié)果顯示，兩組年齡、基礎(chǔ)AFC、基礎(chǔ)E2無統(tǒng)計學(xué)差異，優(yōu)胚組基礎(chǔ)FSH值低于無優(yōu)胚組，單因素Logistic回歸分析顯示基礎(chǔ)FSH與優(yōu)質(zhì)胚胎形成呈負(fù)相關(guān)(OR=0.928)，基礎(chǔ)FSH是唯一與優(yōu)質(zhì)胚胎形成相關(guān)的卵巢儲備功能指標(biāo)。趙雪含等[13]報導(dǎo)在卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案中影響優(yōu)胚數(shù)的主要因素包括基礎(chǔ)FSH、AFC及不孕年限，本研究中未發(fā)現(xiàn)兩組AFC及不孕年限存在差異。Gingold等[14]認(rèn)為患者多個周期最高的FSH水平可以預(yù)測妊娠結(jié)局，因此我們認(rèn)為基礎(chǔ)FSH較AFC更客觀，可在多個周期檢測，臨床應(yīng)用方便，是一項較好預(yù)測胚胎質(zhì)量的指標(biāo)。

正常黃體期處于高孕激素與低LH的內(nèi)分泌環(huán)境[15]。本研究中無優(yōu)胚組扳機(jī)日LH水平(4.41±2.91)U/L顯著高于優(yōu)胚組[(2.89±2.29)U/L]，單因素Logistic回歸分析提示扳機(jī)日LH與優(yōu)質(zhì)胚胎形成呈負(fù)相關(guān)。已有較多關(guān)于長方案、拮抗劑方案促排卵過程中LH水平與胚胎質(zhì)量關(guān)系的研究[16-18]，目前還不明確黃體期促排卵合適的LH范圍，可進(jìn)一步深入研究，必要時可嘗試使用藥物如GnRH拮抗劑調(diào)整LH水平，或許可以改善胚胎質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，優(yōu)胚組扳機(jī)日≥14 mm卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN受精數(shù)、可利用胚胎數(shù)均顯著高于無優(yōu)胚組，單因素Logistic回歸分析也提示這些因素與優(yōu)質(zhì)胚胎形成呈正相關(guān)，且多因素分析顯示2PN受精數(shù)(OR=2.504)與優(yōu)質(zhì)胚胎形成顯著相關(guān)。趙雪含等[13]報導(dǎo)PPOS方案中優(yōu)胚數(shù)與獲卵數(shù)、AFC、扳機(jī)日E2、2PN受精數(shù)呈顯著線性相關(guān)，其中2PN受精數(shù)與優(yōu)胚數(shù)相關(guān)程度最大，我們的研究結(jié)果與之相似。優(yōu)質(zhì)胚胎來源于良好的卵巢反應(yīng)，一定的獲卵數(shù)，特別是2PN受精數(shù)進(jìn)一步反映了卵子和精子質(zhì)量，對優(yōu)質(zhì)胚胎形成影響最大。因此我們在治療開始時，需要在充分評估患者卵巢儲備功能的基礎(chǔ)上，給予最優(yōu)化的卵巢刺激藥物劑量，以獲得高質(zhì)量的卵子，并判斷適合的受精方式，得到更多2PN受精數(shù)，才能獲得更多優(yōu)質(zhì)胚胎。

本研究是單中心回顧性分析，樣本量偏少，會存在一定偏差。優(yōu)質(zhì)胚胎雖然在一定程度上反映胚胎質(zhì)量，但并不能完全預(yù)測妊娠結(jié)局，本研究也缺少這些胚胎復(fù)蘇移植后的臨床妊娠結(jié)局，所以仍需要進(jìn)一步的隨訪觀察。綜上所述，本研究認(rèn)為在影響優(yōu)質(zhì)胚胎眾多因素中，基礎(chǔ)FSH、扳機(jī)日LH水平及獲卵數(shù)是影響優(yōu)質(zhì)胚胎的因素，2PN受精數(shù)是顯著相關(guān)因素。