羅麗雙，孟繁杰，郝冬梅，張寧，于月新

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，沈陽 110016)

隨著生育年齡的推遲及國家計劃生育“二孩政策”的全面開放，高齡孕婦的數(shù)量逐年增多。研究發(fā)現(xiàn)，隨著母親妊娠年齡的增長，尤其是35周歲后再生育，子代發(fā)生胎兒發(fā)育異常及出生缺陷的風(fēng)險明顯增加[1-2]。對于高齡孕婦產(chǎn)前篩查的方法主要是侵入性產(chǎn)前診斷，包括羊膜穿刺術(shù)或絨毛膜取樣，但是由于侵入性產(chǎn)前診斷存在感染和流產(chǎn)的風(fēng)險[3]，導(dǎo)致孕婦產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，進而拒絕產(chǎn)前檢查導(dǎo)致染色體異常患兒的出生。近年來，無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)(non-invasive prenatal test，NIPT)在臨床中大量推廣，它通過檢測孕婦外周血胎兒游離DNA篩查胎兒非整倍體異常，不需要進行有創(chuàng)性取樣，具有較高敏感性和特異性[4-7]。因此越來越多的高齡孕婦選擇接受NIPT篩查。本研究回顧性分析在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受產(chǎn)前篩查的高齡孕婦NIPT結(jié)果，探討NIPT對于高齡孕婦產(chǎn)前篩查的應(yīng)用價值。

一、資料與方法

1.研究對象：2014年12月至2018年6月于本院行NIPT篩查胎兒染色體非整倍體的孕婦共12 025例。其中高齡孕婦有4 204例，均為單胎妊娠，經(jīng)過知情同意程序，拒絕羊水產(chǎn)前診斷。預(yù)產(chǎn)年齡35～51歲，平均年齡37.1歲；孕周12～29周，平均孕周15.33周。NIPT高風(fēng)險的孕婦被召回給予產(chǎn)前咨詢，經(jīng)知情同意后通過羊膜腔穿刺術(shù)及核型分析進行診斷，并將檢測結(jié)果與同時期本院因高齡直接選擇羊水穿刺診斷的265例孕婦進行比較。

2.方法：(1)NIPT：采集孕婦外周血5 ml，4℃條件下先后以1 600g×10 min、16 000g×10 min離心分離血漿，每管600 μl分裝后于-80℃保存。血漿分離需要在采血后8 h內(nèi)完成。使用DNA提取試劑盒提取胎兒游離DNA，采用第二代測序技術(shù)進行測序。通過生物信息學(xué)分析，評估胎兒患染色體非整倍體疾病的風(fēng)險率(21-三體、18-三體和13-三體)。檢測結(jié)果在-3.0～3.0為正常。超過此范圍的異常者，建議行羊膜腔穿刺或臍靜脈穿刺進一步確診。(2)羊水染色體核型分析：對NIPT高風(fēng)險的高齡孕婦及時進行產(chǎn)前遺傳咨詢，經(jīng)知情同意后于孕18～22周在超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)，羊水細(xì)胞培養(yǎng)、制片、閱片過程均按本實驗室常規(guī)操作進行。

3.統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用率(%)來表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.NIPT結(jié)果：行NIPT篩查的高齡孕婦有4 204例(35.0%)，檢出NIPT高風(fēng)險36例，陽性檢出率為0.86%(36/4 204)，其中21-三體26例、18-三體7例、13-三體3例(表1)。

表1 NIPT高風(fēng)險的孕婦信息及羊水診斷結(jié)果

注：Normal：未檢出異常

2.高齡孕婦NIPT結(jié)果準(zhǔn)確性評估：通過對比高齡孕婦NIPT和羊水染色體核型結(jié)果，評估NIPT的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，NIPT對于21-三體異常的陽性預(yù)測值顯著高于其他兩種三體異常(P<0.05)(表2)。

表2 高齡孕婦NIPT和羊水染色體核型結(jié)果對比(%)

注：與其他兩組比較，*P<0.05

3.NIPT與羊水直接診斷的陽性檢出率比較：同時期本院因高齡直接選擇羊水穿刺診斷的孕婦有265例，檢出21-三體2例、18-三體1例、13-三體1例，檢出率為1.51%。對比同期NIPT與直接行羊水染色體核型分析對染色體非整倍的檢出率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 NIPT與羊水直接診斷陽性檢出率比較(%)

三、討論

隨著“二孩政策”的全面放開，高齡孕婦的數(shù)量增多，出生缺陷患兒的出生率也增高[1-2]。按照《中華人民共和國母嬰保健法》的有關(guān)規(guī)定，對于生育年齡≥35歲的孕婦，應(yīng)建議其進行介入性的產(chǎn)前診斷。但是，由于有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷存在流產(chǎn)及宮內(nèi)感染等風(fēng)險，孕婦對其依從性不好，因此常會造成染色體異常胎兒的漏診，導(dǎo)致出生缺陷患兒的出生[8]。

NIPT技術(shù)開展以來，由于其具有較高的準(zhǔn)確性和特異性越來越受到關(guān)注[4-7]。它通過采集孕婦外周血，提取胎兒游離DNA，高通量測序技術(shù)測序，生物信息學(xué)分析，最終計算出胎兒染色體異常的風(fēng)險率[9]。據(jù)報道，NIPT應(yīng)用于染色體拷貝數(shù)異常胎兒檢測的敏感性為98.6%～100%，特異性為97.9%～100%[4-7]。這種無創(chuàng)性的篩查方式，為拒絕接受有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷的高齡孕婦帶來希望。2016年ACOG和SMFM指南就指出，對于預(yù)產(chǎn)年齡≥35歲的所有孕婦應(yīng)及時進行NIPT檢測，排除染色體非整倍體疾病[10]。而我國的《技術(shù)規(guī)范》將高齡孕婦列為NIPT檢測的“慎用人群”，即“按規(guī)范應(yīng)首先建議孕婦進行介入性產(chǎn)前診斷的情形”。但在臨床實際應(yīng)用過程中，在面對NIPT和羊水穿刺的選擇時，更多的高齡孕婦還是愿意選擇NIPT。本研究中高齡孕婦4 204例，占接受NIPT篩查孕婦總數(shù)的35.0%，是接受NIPT篩查中比例最大的人群。因此，對于高齡孕婦，探究合理的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷方法尤其重要。

本研究中，NIPT高風(fēng)險36例，陽性檢出率為0.86%，經(jīng)過羊水穿刺診斷后，陽性預(yù)測值為83.3%。與國內(nèi)報道相符[11]。并且我們還對比了同時期未經(jīng)過NIPT篩查直接做羊水穿刺診斷的高齡孕婦，NIPT與直接羊水診斷對于胎兒染色體非整倍體的檢出率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究中NIPT對于21-三體、18-三體和13-三體的陽性預(yù)測值分別為91.7%，60.0%和0。NIPT對于21-三體的篩查效果較好，與國內(nèi)外報道相符[11-12]。但對于13-三體的陽性預(yù)測值較低，共檢出13-三體3例，其中1例假陽性，另外2例是因為孕婦超聲檢測出胎兒結(jié)構(gòu)畸形，拒絕做羊水穿刺的產(chǎn)前診斷直接引產(chǎn)。根據(jù)文獻報道，18-三體、13-三體胎兒常伴有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形，在中晚期超聲檢查時易被發(fā)現(xiàn)[13]。由此可以推測2例超聲異常但未羊水穿刺確診的胎兒染色體很可能為13-三體。因此可得出結(jié)論，NIPT技術(shù)可以用于高齡孕婦胎兒染色體非整倍體的篩查，并且具有較高的陽性檢出率，大大減低了羊水穿刺率，減少有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷資源的占用。

另外，NIPT的篩查只針對21-三體、18-三體和13-三體，對于其他染色體的準(zhǔn)確性不能保證。當(dāng)高齡合并其他指征時，如超聲軟指標(biāo)異常、多胎、不良孕產(chǎn)史等情況時，如果繼續(xù)選擇NIPT有可能會出現(xiàn)假陰性。因此建議高齡孕婦在選擇時，完善的遺傳咨詢和知情同意是十分必要的，應(yīng)建議有創(chuàng)性診斷，以防漏診。本研究中雖然對NIPT高風(fēng)險的孕婦都予以召回進行遺傳咨詢，但是仍有2例21-三體高風(fēng)險孕婦未做羊水診斷直接引產(chǎn)。由于引產(chǎn)手術(shù)未在本醫(yī)院進行，無法得到胎兒的組織，因此無法確認(rèn)胎兒的真正染色體核型。因而在此強調(diào)，雖然NIPT的靈敏性和特異性都較高，但是由于NIPT的檢測性質(zhì)為篩查實驗，它仍有假陽性的存在，無法代替產(chǎn)前診斷。對于NIPT高風(fēng)險的孕婦必須進行規(guī)范的遺傳咨詢，向患者及家屬告知NIPT篩查的局限性，進行有創(chuàng)性的產(chǎn)前診斷，避免不必要的引產(chǎn)[14]。

綜上所述，NIPT的準(zhǔn)確性和陽性檢出率能夠接近介入性的產(chǎn)前診斷。對于高齡孕婦，可以考慮先對其進行 NIPT篩查，根據(jù)篩查結(jié)果再行產(chǎn)前診斷。如果合并其他指征，建議有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷。選擇最適合的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷方法，減少出生缺陷患兒的出生。