原 彰，廖韻婷，李建國

(廣州中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，廣東 廣州 510006)

中國是人口大國，近十幾年來老齡化速度不斷加快，相較其他已進入老齡化社會的發(fā)達國家，我國“未富先老”的特點導致老齡化社會問題更為嚴重。此外，我國家庭的空巢化嚴重，子女外出打工，老年人留守，使得家庭護理功能極度弱化。據(jù)老齡藍皮書《中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報告顯示》，2018年末我國60歲以上的人口接近2.5億人，占總?cè)丝诘?7.9%，并且2018年全國失能、半失能老人約為4063萬人，占老年人口比例的18.3%[1]。解決養(yǎng)老及老年護理成為了急需解決的社會問題。中國殘聯(lián)宣文部主任郭利群表示，截止到2018年，我國現(xiàn)有殘疾人大約8500萬，約占總?cè)丝跀?shù)的6.1%[2]。殘疾失能人員的照顧、護理費用高昂，使得失能人員的家庭背負了巨大的經(jīng)濟負擔，有些家庭因此致貧。

我國的失能失智人員數(shù)量龐大，而長期護理保險在我國的發(fā)展既能提供護理服務，也能減輕政府及社會的負擔。國家十三五規(guī)劃中明確提出要探索適合我國的長期護理保險制度，開展長期護理保險地區(qū)試點工作。各個試點地區(qū)在借鑒美國、德國、日本等發(fā)達國家經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合自身特點，探索不同的長期護理保險發(fā)展模式。本文對幾個試點地區(qū)的長期護理保險典型模式進行歸納與比較，探索符合中國國情的長期護理保險發(fā)展模式。

1 國外長期護理保險模式

世界各國長期護理保險的模式主要有3種:(1)社會保障模式，長期護理保險具有強制性，籌資由政府、單位、個人分擔，政府承擔大部分責任，像社會保險。采用這種模式的代表國家有：德國、日本。(2)商業(yè)保險模式，由個人向商業(yè)保險公司購買長期護理保險，政府對貧困人員進行補貼，對整個長期護理保險的發(fā)展進行監(jiān)管。這種模式的代表國家：美國、英國。(3)財政稅收模式，政府獲得稅收，然后通過財政撥款實施長期護理保險，覆蓋基本社會公民，長期護理保險更像社會福利。這種模式的代表國家是：丹麥及北歐諸國。

2 我國長期護理保險模式

2016年6月人力資源和社會保障部發(fā)布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳〔2016〕80號)文件，在我國開展長期護理保險的試點工作，首批試點包括上海、廣州、青島等15個城市，并對試點地區(qū)給出了指導意見，為我國長期護理保險制度的建立提供政策支持。同時部分地區(qū)也根據(jù)文件精神和當?shù)貙嶋H情況，開展省級試點工作，如北京市海淀區(qū)、濟南市等地區(qū)。人社部提出了以人為本、基本保障、責任分擔、因地制宜、機制創(chuàng)新和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的基本原則，著力解決我國失能失智人員的護理問題，提高保障對象的生活質(zhì)量和人文關懷水平。

通過對我國長期護理保險試點地區(qū)的制度研究發(fā)現(xiàn)，雖然各試點城市在具體措施上各有不同，但大體可以歸為3種發(fā)展模式：(1)政府管理、民營機構(gòu)參與經(jīng)辦模式。政府通過招標或者購買商業(yè)保險公司的服務使之在長期護理保險實施中發(fā)揮一定作用，代表城市有青島、南通、成都等試點城市；(2)由政府主導的社會保障模式。即長期護理保險的具體經(jīng)辦與實施完全由政府實施，代表城市有上海、長春；(3)商業(yè)保險模式。政府負責政策、財政支持和監(jiān)管，商業(yè)保險公司負責具體長期護理保險的實施工作,代表性地區(qū)有北京市海淀區(qū)。

本文選取上海市、青島市、北京市海淀區(qū)這3個試點地區(qū)的長期護理保險發(fā)展模式作為典型模式進行比較分析。

3 我國長期護理保險典型試點地區(qū)發(fā)展現(xiàn)狀

3.1 青島模式：政府管理、民營機構(gòu)參與經(jīng)辦

山東省是國家長期護理保險試點的重點聯(lián)系省份，青島市作為我國最先開展長期護理保險試點的城市，早在2012年就率先就進行了長期護理保險的探索——長期醫(yī)療護理保險。青島市主要采用政府為主導、民營機構(gòu)高度參與的長期護理保險發(fā)展模式，到目前該模式已經(jīng)較為完善。

青島市于2014年正式出臺《青島市長期醫(yī)療護理保險管理辦法》，辦法中明確指出需探索建立長期護理保險制度，并對具體細節(jié)做出了規(guī)定。隨后《青島市長期護理保險暫行辦法》等相關文件相繼出臺，使得青島市長期護理保險的發(fā)展模式不斷完善。

2018年4月1日，具有創(chuàng)新性的“全人全責”的長期護理保險制度在青島正式實施，該制度引入“全人”的理念，探索建立“醫(yī)、養(yǎng)、康、護、防”相結(jié)合的“全人全責”新型護理服務模式，旨在為失能失智人員提供及時、不間斷、一站式的照護服務。截至2019年5月，青島市長期護理保險基金累計支出高達17億元，超過6萬人享受長期護理保險待遇[3]。600多家定點服務機構(gòu)參與進來，其中民營服務機構(gòu)占絕大多數(shù)，成為護理服務的絕對主體，至此，包括失智人員的長期護理服務體系在青島市已基本建立。在制度構(gòu)建上，政府負責整個長期護理保險系統(tǒng)的建立，商業(yè)保險機構(gòu)僅部分參與經(jīng)辦業(yè)務，不需要商業(yè)保險公司自負盈虧，只收取一定的基金管理費用。

3.2 上海模式：政府為主導的社會保障

上海市作為人社部規(guī)定的首批試點城市，采用完全由政府經(jīng)辦和實施的模式，把長期護理保險歸為社會保障的范疇，該模式在長護險試點城市中較少采用。2016年12月上海市人力資源和社會保障局發(fā)布《上海市長期護理保險試點辦法》，正式試點實施長期護理保險制度。2017年，上海在金山區(qū)、普陀區(qū)、徐匯區(qū)率先展開長期護理保險的試點工作，2018年在全市推廣實施長期護理保險試點。截止2019年7月底，上海市累計受理長期護理申請50.8萬次，共接受服務對象41.6萬人，長護險簽約機構(gòu)共1109家，已簽約各類服務人員約5萬人，長護基金共支付12.7億元[4]。上海市長期護理保險所惠及的人群在不斷增加，作用凸顯。

3.3 北京市海淀模式：商業(yè)保險公司經(jīng)辦

截至2015年底，北京市海淀區(qū)常住人口260萬，65歲以上的老人45萬，占常住人口的19%，失能半失能老人占比約20%，重度失能老人約為2萬人[5]。2015年北京市就開始研究如何解決老年護理和失能護理這一社會性難題，根據(jù)文件精神和本地實際進行長期護理保險的省級試點，2016年2月北京市選取海淀區(qū)作為試點地區(qū)，并于2016年6月27日出臺了《海淀區(qū)居家養(yǎng)老失能護理互助保險試點辦法》，標志著試點工作正式在海淀區(qū)啟動。同年9月出臺的《北京市海淀區(qū)失能護理互助保險實施細則(試行)》則標志著長期護理保險投保工作即將進入具體實施階段。北京市海淀區(qū)采取商業(yè)保險公司經(jīng)辦長期護理保險的模式，以戶為單位的自愿參保。該試點模式與其他城市相比有較大的差異，類似于美國的長期護理模式，主要以商業(yè)保險公司作為長期護理保險實施的主要力量[6]，其既要參與經(jīng)辦業(yè)務，也間接參與服務業(yè)務，一定程度的自負盈虧。政府進行宏觀指導和有效監(jiān)管的形式，充分發(fā)揮市場和商業(yè)保險公司的作用，由商業(yè)保險公司負責長期護理保險的經(jīng)辦，該模式在目前我國長期護理保險的試點中具有唯一性。

4 典型試點地區(qū)長期護理保險實施內(nèi)容的比較

4.1 參保范圍和經(jīng)辦機構(gòu)

我國目前開展長期護理保險的試點地區(qū)，其保障范圍大多是當?shù)赜谢踞t(yī)療保險保障的人群，即具有基本依附于當?shù)鼗踞t(yī)療保障制度的特征。青島市規(guī)定職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員為保障對象。上海市把參保范圍為兩類：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保60歲及以上人員。北京市海淀區(qū)的則規(guī)定只要是18歲以上的常住人口都可自愿參與長期護理保險，參保以戶為單位，并且參保人員其常駐父母、配偶非本區(qū)、市戶籍的可隨該參保人員一同參保，但不享受政府財政補貼。從參保人群來說，上海市的長期護理保險保障的人群相對較窄。

經(jīng)辦機構(gòu)方面，青島市除了醫(yī)保辦、人社局等政府機構(gòu)經(jīng)辦外，還采用招標的方式，通過委托中標的商業(yè)保險公司參與長期護理保險的部分經(jīng)辦工作。上海市則完全由各級政府部門協(xié)作實施，具體由市區(qū)兩級醫(yī)保中心經(jīng)辦。而北京市海淀區(qū)則比較特殊，采用的是政府完全委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦的方式，以商業(yè)保險公司為主，政府為輔(見表1)。

表1 上海市、青島市、北京市海淀區(qū)護理保險制度參保范圍和經(jīng)辦機構(gòu)

資料來源：上海市、青島市、北京市海淀區(qū)的人力資源與社會保障局網(wǎng)站整理[7][8][9]

4.2 籌資方式比較

青島市資金籌集主要依托當?shù)氐幕踞t(yī)療保險基金，啟動資金從社會醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)，調(diào)整相關醫(yī)療統(tǒng)籌基金賬戶和個人賬戶結(jié)構(gòu)方式籌集，財政給予一定補貼，單位、個人不需要繳費。上海市長期護理保險籌資分為單位繳費和個人繳費，第一類人員和第二類人員繳費比例不同，都從醫(yī)?；饎潛?，有市區(qū)兩級財政補貼。青島市和上海市主要通過醫(yī)?；鸷拓斦a貼的方式，既體現(xiàn)了政府對于長期護理保險的重視，也反映出兩個城市的籌資方式較為單一。而北京市海淀區(qū)的籌資由個人、照護服務機構(gòu)繳納基金、政府財政補貼共同組成。以個人繳費為主，有效平衡財政等各方的繳費壓力，同時也增強了互助保險基金來源的穩(wěn)定性(見表2)。個人繳費部分，分不同年齡段繳納不同費用，低保家庭的保費則完全由政府負擔，殘疾家庭的保費則根據(jù)具體情況給予參保補貼；如果參保人因為居住地遷出等特殊情況，經(jīng)保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意可退還個人繳費部分的現(xiàn)金價值。具有特色的是北京市海淀區(qū)長期護理保險賬戶可以繼承，如：參保人身故未享受失能待遇，個人賬戶可由受益人繼承，當繼承人達到支付條件時可享受照護待遇；如已享受護理服務，但是累計支付少于個人繳費金額的，個人賬戶有余額，按當期繳費標準折算繳費年限后，繼承人按以后各年度繳費標準繼續(xù)繳納剩余年限保費，達到最低繳費年限后可享受護理待遇；如繼承人已參加護理保險，繼承的個人賬戶資金可以置換商業(yè)保險公司的其他護理保險附加產(chǎn)品或一次性按現(xiàn)金價值清退。具有很大的創(chuàng)新性與靈活性。

表2 上海市、青島市、北京市海淀區(qū)長期護理保險制度籌資方式

資料來源：上海市、青島市、北京市海淀區(qū)的人力資源與社會保障局網(wǎng)站整理[7][8][9]

4.3 保障內(nèi)容比較

第一，待遇形式方面，3個城市主要都采取了給付服務的形式。青島市長期護理保險主要提供的服務包括專護、院護、巡護、家護、長期照護、日間照護以及短期照護，其中專護、院護、巡護、家護是為解決失能人員的多樣化需求設置，而長期、日間、短期照護則為解決老年人及失智人員的多樣化需求而設置的。上海市采用居家、養(yǎng)老機構(gòu)和住院3種護理形式。其中住院護理在其他試點城市中采用的不多，但是住院護理確實也是護理中所急需的，因此上海市住院護理模式值得其他地區(qū)借鑒。北京市海淀區(qū)主要提供居家、社區(qū)、機構(gòu)以及其他照護服務，跟上海市、青島市相比，海淀區(qū)提供的服務形式更加豐富。如充分發(fā)揮社區(qū)的作用——社區(qū)日間照料和社區(qū)康復護理，社區(qū)日間照料即親屬白天上班期間，被護理人員可以到已開辦的社區(qū)日間照料機構(gòu)、晚間返回家中。其他護理的形式更加多樣，如：親情家庭互助服務，主要依靠家庭成員或鄰里之間開展照護和親情服務；在特定條件下給予現(xiàn)金支付等。護理形式的多樣化，有利于解決參保家庭的不同需求。

第二，支付標準和報銷比例。從各個試點地區(qū)來看，基本都從服務形式上進行一定程度的區(qū)分。上海市和青島市居家照護的支付標準都是根據(jù)評級按時間提供服務；但是在機構(gòu)照護方面，青島市日照護標準高于上海市。海淀區(qū)是根據(jù)參保人的失能程度不同按月付費，并且對于已經(jīng)失能的老人也可以投保，邊繳費邊享受服務。并且在逐步建立按失能等級與個人經(jīng)濟收入狀況掛鉤的個人補償機制。

在報銷比例方面，對于依托當?shù)鼗踞t(yī)療保險保障基金的上海和青島，其報銷比例相對較高，上海市對享受不同形式的服務來區(qū)分報銷比例，青島市則以參保人所參與的醫(yī)療保險的不同來區(qū)分報銷水平。海淀區(qū)作為商業(yè)性的長期護理模式，只按照失能程度給付確定金額的服務(見表3)。

3個試點地區(qū)都存在服務限額較低的情況，因為長期護理保險超過限額部分是需要個人負擔的，對于很多需要長期護理的家庭來說負擔還是較重，因此長期護理保險的服務限額急需進一步提升。

表3 上海、青島、北京市海淀區(qū)護理保險制度的付費方式和報銷比例

資料來源：上海市、青島市、北京市海淀區(qū)的人力資源與社會保障局網(wǎng)站整理[7][8][9]

5 探索適合我國長期護理保險發(fā)展模式

5.1 建立社會性為主，商業(yè)性為輔的長期護理保險制度

目前美國、德國和日本在長期護理保險方面較為成熟的發(fā)展模式，但也存在一定問題。其中美國是商業(yè)型長期護理保險模式，貧困人群沒有多余的能力購買商業(yè)長期護理保險，而國家提供的長期護理保險及服務則覆蓋面窄，并且服務水平較低。德國和日本是社會型長期護理保險模式，其中德國采用社會性與商業(yè)性長期護理保險雙軌并行，以社會性長期護理保險為主，覆蓋面廣，但高收入居民還可以選擇服務水平更高的商業(yè)長期護理保險[10]。而日本則是強制性全民長期護理保險模式的國家，覆蓋面廣，服務較全面，但政府財政壓力相對較大，同時也抑制了商業(yè)長期護理保險的發(fā)展[11]。

參考青島市、上海市和北京市海淀區(qū)這3個試點地區(qū)的發(fā)展情況及模式，同時借鑒發(fā)達國家的成功經(jīng)驗，及充分考慮到我國“未富先老”的基本國情—且保險業(yè)還不發(fā)達，我國應建立以社會性為主、商業(yè)性為輔的長期護理保險發(fā)展模式[12]。因此，我國的長期護理保險還需要政府為主導，實行強制性全民參保，但是同時也要商業(yè)保險公司作為重要參與者和補充，以滿足我國不同地區(qū)居民多層次、多樣化的長期護理保險需求。

5.2 健全相關的法律法規(guī)

發(fā)達國家長期護理保險的建立、持續(xù)運轉(zhuǎn)都離不開政府的支持。首先，德國、日本、美國3國政府都根據(jù)不同時期的發(fā)展需要，率先出臺相關法律法規(guī)，并多次調(diào)整和完善長期護理保險的各項法律，最終形成較為有效的運行機制和監(jiān)督管理模式。例如日本發(fā)展介護保險，先從法律入手，先后頒布了《社會福利士及介護福利士法》《介護保險法》《介護保險法施行細則》《NPO法》等多個法案，在介護承保范圍、介護利用程序、介護服務內(nèi)容、介護費用、介護人員、介護機構(gòu)監(jiān)管等方面做出了細致地規(guī)定，規(guī)范介護服務市場[13]。因此，長期護理保險的發(fā)展離不開相關法律法規(guī)和政策的支持。

5.3 鼓勵多方加入

我國長期護理保險發(fā)展的過程中，在發(fā)揮政府的主導力量的同時，也要努力營造多元化競爭的局面[14]。在政府的監(jiān)督管理下，大力引入護理服務供給者的市場競爭機制。鼓勵個人、民營機構(gòu)、非盈利性組織等多元主體參與到長期護理保險護理服務體系中來，從而促進護理服務質(zhì)量的不斷提高。

5.4 加快對護理人才的培養(yǎng)

《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》中提到目前我國護理保險事業(yè)面的諸多問題，其中一點是護理人員隊伍需擴大、素質(zhì)需提高。護理服務是長期護理保險中最重要的一環(huán)，服務的好壞很大程度上影響了長期護理保險的實施效果及居民的參保意愿[15]。目前我國專業(yè)護理人才匱乏，一方面是由于培養(yǎng)流程機制上不夠完善，另一方面是該類服務人員的待遇以及社會地位不高，這就要求我國要加快護理服務人才培養(yǎng)，并提高老年護理人員的待遇水平。