陳 果，SOUCHINDA THILAPHONG，汪 洋，王松梅，2，3，張雪輝，2，3，徐 芳，2，3，郭艷東，高留飛，殷建忠，2，3

(1.昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，云南 昆明 650500；2.健康云南發(fā)展智庫，云南 昆明 650500；3.云南省高校營養(yǎng)與食品安全重點實驗室，云南 昆明 650500)

學齡兒童階段是人生良好飲食習慣的養(yǎng)成期，如果能在該階段了解正確的營養(yǎng)知識、養(yǎng)成良好的飲食習慣，不僅能促進學齡兒童的身體健康成長，也能將預防延續(xù)到成年后各種疾病的發(fā)生[1]。云南省從2012年開始，全面實施農(nóng)村義務教育學生營養(yǎng)改善計劃，計劃實施以來取得一定成效，但由于云南特殊的地理環(huán)境和相對滯后的經(jīng)濟水平，在實施過程中仍面臨許多困難和挑戰(zhàn)。其中，德宏傣族景頗族自治州是云南省典型的中緬跨境地區(qū)，該地區(qū)的小學中有較多緬甸學齡兒童。在國家大力倡導的“一帶一路”背景下，本文對跨境地區(qū)學齡兒童營養(yǎng)狀況進行調(diào)查，了解當?shù)夭煌瑖⒚褡搴蛯W校間的學齡兒童對營養(yǎng)知識的知曉情況和飲食習慣，探討當?shù)貭I養(yǎng)改善計劃實施存在的問題，提出相應的改善建議，促進兩國友好關(guān)系及兩國兒童的健康成長。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

云南省德宏州中緬跨境地區(qū)3所小學的4～6年級全體學生為研究對象。

1.2 抽樣方法

采用整群隨機抽樣的方法，隨機抽取云南省德宏州3個邊境縣芒市、瑞麗、隴川作為研究現(xiàn)場。每個縣采用非概率目的抽樣法抽取一所跨境學生人數(shù)較多的跨邊境小學。對3所小學4～6年級的全體學生進行營養(yǎng)KAP問卷調(diào)查。

1.3 樣本量的計算

云南省德宏州全州學齡兒童大約有105,000人，每個縣平均21,000人，在可信區(qū)間為95%、效度為80%的條件下，計算出每個縣所需樣本量為420人，總樣本量為1260人。

1.4 調(diào)查方法

本研究問卷的設(shè)計參考了相關(guān)調(diào)查問卷，并經(jīng)專家組和課題組成員多次修改完成。問卷內(nèi)容主要包括學生基本情況、營養(yǎng)知識、營養(yǎng)態(tài)度和營養(yǎng)行為4個方面。問卷調(diào)查以班級為單位進行，學生在教室內(nèi)全程獨立完成問卷。

1.5 統(tǒng)計分析

用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，采用雙次錄入法錄入問卷；用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。定性資料采用率或構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述；定性資料兩組或多組比較采用完全隨機設(shè)計卡方檢驗；偏態(tài)分布計量資料用M(P25，P75)進行統(tǒng)計描述；偏態(tài)分布的計量資料采用Wilcoxon符號秩和檢驗進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共回收有效問卷共計1341份。調(diào)查對象年齡跨度在8～17歲，平均年齡11.23歲，具體情況詳見表1。

2.2 營養(yǎng)知識

營養(yǎng)知識滿分10分，因數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，采用Wilcoxon符號秩和檢驗進行統(tǒng)計分析。中位數(shù)M=8，零分出現(xiàn)一次，滿分學生僅193人(14.4%)。所有學生中對各營養(yǎng)知識的知曉率為36.4%～97.8%，其中知曉率最高的前三位分別是：“多吃蔬菜對健康有好處”(97.8%)、“多喝牛奶對身體健康有好處”(93.0%)、“吃零食對身體健康沒有好處”(90.3%)；知曉率最低的是“對吃豆制品(豆?jié){、豆腐)對身體健康有好處”(36.4%)；僅有540人(40.3%)知道中國農(nóng)村義務教育學生營養(yǎng)改善計劃。

對各組別學生營養(yǎng)知識得分差異比較發(fā)現(xiàn)，僅有不同學校之間的營養(yǎng)知識得分的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。調(diào)整檢驗水準α′=α/3=0.017后，對三所學校學生的營養(yǎng)知識得分進行兩兩比較。結(jié)果顯示，三所學校間的差異主要來源于芒海與拉影(P<0.05)，芒海與姐相和拉影與姐相之間得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 營養(yǎng)態(tài)度

有1265人(94.3%)認為小學生應該學習營養(yǎng)知識；有815人(60.8%)認為多吃魚肉、豆制品、奶類對健康有好處；有491人(36.6%)認為吃飯應該以主食為主，其他食物不重要；有491人(36.6%)認為為了健康可以去吃一些不喜歡吃的食物；有420人(31.3%)認為只要吃的好，胖瘦不重要；有414人(30.9%)認為食物好不好吃比健康重要。

表1 各組別學生營養(yǎng)知識得分差異的比較

“一個人只要吃的好，胖瘦不重要”“食物好不好比健康重要”“只要吃得下、吃得飽，就會有健康的身體”3個態(tài)度題在不同學校、是否開設(shè)營養(yǎng)健康課程之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 營養(yǎng)態(tài)度調(diào)查各組間比較

注：*P<0.05；**P<0.001

2.4 營養(yǎng)行為

2.4.1 就餐情況

上一個學期，每天吃三餐的有1079人(80.5%)、兩餐的有212人(15.8%)。在學校吃早餐的人數(shù)是1082人(80.7%)、中餐1097人(81.8%)、晚餐1012人(75.5%)，另外還有78人(5.8%)三餐都不在學校吃。有795人(59.3%)吃飯時一葷一素；有695人(51.8%)飲用學校提供的白開水、純凈水或桶裝水，有193人(14.4%)直接飲用自來水。

2.4.2 食物攝入情況

每周吃肉類4次及以上有602人(44.8%)，每周吃蛋類4次及以上有279人(20.8%)，每周喝奶制品4次及以上有569人(42.4%)，每周吃豆制品4次及以上有227人(16.9%)，每天吃1～2種蔬菜的有716人(53.4%)，每周吃水果4次及以上有545人(40.6%)，詳見表3。

表3 每周食物攝入情況 %

2.4.3 食物浪費情況

有357人(26.6%)經(jīng)常剩飯或剩菜，僅275人(20.5%)從不剩飯。其中所剩食物的前三位分別是：肉或蛋類、蔬菜以及饅頭、米飯等主食。剩飯的三大主要原因：給得太多吃不完、不喜歡吃、不餓。

2.4.4 零食攝入情況

每周吃零食不到3次的僅有233人(17.4%)，4～6次的最多，有353人(26.3%)。零食中食用頻率最高的前三種分別是：冷飲(雪糕、冰棍等)、糖果巧克力、薯片。每天買零食的錢1元及以下503人(37.1%)，2元最多有564人(42.1%)。

3 討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過實施營養(yǎng)改善計劃，學齡兒童營養(yǎng)健康狀況取得了初步成效，但也存在一定問題，仍需進一步完善改進。

3.1 營養(yǎng)知識掌握情況有待提高，國籍和民族對其無明顯影響

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，跨境地區(qū)學齡兒童對于基本的營養(yǎng)知識知曉率較高。但滿分學生僅占14.4%，對于部分問題知曉率仍然較低。而且營養(yǎng)知識得分情況與是否開設(shè)營養(yǎng)課程之間無統(tǒng)計學意義。李香玉、關(guān)炳菊等人[2，3]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“營養(yǎng)課堂”可以讓學生的營養(yǎng)知識知曉率得到提高，飲食行為得到改善，這與本調(diào)查結(jié)果相矛盾。可能是因為營養(yǎng)課程在調(diào)查的3所學校中均為輔修課程，學校不夠重視，并缺乏系統(tǒng)性、持續(xù)性的營養(yǎng)教育。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同國籍對學生營養(yǎng)知識得分無明顯影響，可能因為緬甸的學生長期和中國學生一起學習、生活，接受同樣的教育，所以無明顯差異。是否住校和是否是留守兒童對于營養(yǎng)知識得分無明顯影響，與岳莉[4]等人的調(diào)查結(jié)果相矛盾，可能是本次調(diào)查中住校生和留守兒童所占比例較大，該因素對得分無明顯影響。

3.2 學生營養(yǎng)態(tài)度可能受其營養(yǎng)知識和父母營養(yǎng)態(tài)度影響

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3所跨境地區(qū)小學生有94.3%認為應該學習營養(yǎng)知識，這可能受到其父母態(tài)度的影響。在該調(diào)查的前期結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，中國和緬甸家長對于“營養(yǎng)餐”政策的滿意度較高，并且緬甸家長的滿意度明顯高于中國家長[5]。但對于營養(yǎng)餐的提供形式，父母表示“過于單一”，有待提高。

學生的部分營養(yǎng)態(tài)度受到不同學校和是否開設(shè)營養(yǎng)課程的影響。在調(diào)查的3所學校中，姐相小學的營養(yǎng)課開設(shè)情況最好，其他2個學校營養(yǎng)課開設(shè)情況較差，大部分同學認為學校未開設(shè)營養(yǎng)課。所以，可能是每個學校對于營養(yǎng)知識的宣教、營養(yǎng)行為的監(jiān)督和引導不同，導致營養(yǎng)態(tài)度間存在差異。營養(yǎng)態(tài)度和營養(yǎng)知識是相輔相成的，研究顯示營養(yǎng)知識的掌握程度將直接影響其對食物的選擇及飲食習慣的培養(yǎng)[3]。但是，該調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)課的開設(shè)與學生的營養(yǎng)知識得分無統(tǒng)計學差異，卻與營養(yǎng)態(tài)度有差異。這可能是因為營養(yǎng)課程為輔修課程，學校不夠重視，以及學生對于營養(yǎng)知識點掌握不牢，但其態(tài)度在日常父母和老師的行為影響下產(chǎn)生了變化。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學生對于“一個人只要吃得好，胖瘦不重要”“食物好不好比健康重要”“只要吃得下、吃得飽，就會有健康的身體”3個態(tài)度問題有嚴重的認知錯誤。而且3個態(tài)度問題都是關(guān)于吃好、吃飽問題，這可能因為跨境地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展較慢，學生在吃不飽轉(zhuǎn)變到吃好的過程中營養(yǎng)態(tài)度仍未改變；也受到家庭膳食結(jié)構(gòu)固化以及中國谷物種類豐富，以谷物為主食的影響。

3.3 營養(yǎng)餐的實施改善了學生就餐情況，但營養(yǎng)行為與營養(yǎng)知識間存在差異

從前期調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過實施營養(yǎng)改善計劃，3所學校分別免費向?qū)W生提供早餐或一天一個肉菜[5]。所以在上學期間，食用早餐、按時食用三餐的比例較高。這對改善當?shù)貙W生的營養(yǎng)健康狀況有較大意義。但在營養(yǎng)知識部分得分較高的“多吃蔬菜對健康有好處”“多喝牛奶對身體健康有好處”“吃零食對身體沒有好處”3題中，與學生的營養(yǎng)行為間存在差異。雖然3所學校均向?qū)W生提供牛奶，同學也知道多喝牛奶對身體好。但仍有一半以上的同學未做到每天喝牛奶；部分同學還存在不吃蔬菜以及蔬菜攝入種類少的情況；部分同學幾乎每天都吃零食、喝飲料；79.2%的同學每天買零食的零花錢為2塊或2塊以下，對于其購買的零食食品質(zhì)量和安全難以保證。雖然學校為學生提供白開水或桶裝水，但仍有14.4%的學生直接飲用自來水。學生營養(yǎng)行為與營養(yǎng)知識之間產(chǎn)生差異的原因可能是因為學齡兒童自制能力、分辨能力較差，即使了解正確的營養(yǎng)知識，但也很難抵制住誘惑，做出正確、健康的營養(yǎng)行為。白金鑫[6]研究也發(fā)現(xiàn)，學生的自我效能、自我意識、家庭膳食行為會對學齡兒童的營養(yǎng)認知、營養(yǎng)行為產(chǎn)生影響。而且，營養(yǎng)行為與營養(yǎng)知識之間的差異也和學校提供營養(yǎng)餐時是否考慮到學齡兒童的接受和喜愛程度有很大關(guān)系。

3.4 食物種類單一、口味不佳是導致食物浪費嚴重的主要原因

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該地有26.6%的學生經(jīng)常剩飯或者剩菜，只有20.5%的學生基本從不剩飯。肉或蛋類、蔬菜浪費較為嚴重。同學表示，“給的太多吃不完”“不喜歡吃”“不餓”是剩飯的主要原因。趙莉蓉、施涌[7，8]等人對云南省農(nóng)村義務教育學生營養(yǎng)改善計劃實施情況調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，口味是影響學生對營養(yǎng)餐滿意程度和食物浪費的主要原因。而且該地18.2%的學生在學校就餐時吃兩個素菜，59.3%的學生吃一葷一素，食物種類較為單一，學生膳食的搭配缺乏營養(yǎng)性。食物攝入調(diào)查部分，雖然學校營養(yǎng)餐提供雞蛋和牛奶，但有79.2%的學生未能達到每天一個雞蛋；57.6%的學生未能達到每天一盒牛奶，遠遠達不到中國居民膳食指南推薦的每天一杯奶、一個蛋的膳食推薦量。這可能是因為學校向?qū)W生提供的為水煮蛋和純牛奶，大部分學齡兒童并不喜歡水煮蛋和純牛奶的口感。而且學校長期提供口味一樣的營養(yǎng)餐，時間長了學生不愿再吃，造成營養(yǎng)餐的食物浪費嚴重。

由此可見，食物種類的單一、不可口極易造成學生的厭食，進而導致食物浪費嚴重。目前大多省、市、縣的營養(yǎng)改善政策都是按照中央的政策，國家規(guī)定營養(yǎng)餐的主要品種以肉、蛋、奶為主，大多學校也是直接向?qū)W生提供牛奶和雞蛋[9]，調(diào)查的3所跨境地區(qū)小學也如此，并未結(jié)合地方具體情況具體調(diào)整。雖然學校直接購買成品作為營養(yǎng)餐節(jié)約成本，方便省力。但學生認為學校直接采購成品加餐形式的營養(yǎng)餐沒有營養(yǎng)，持否定態(tài)度[5]。

4 建議

營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為三者之間是相互影響、相互關(guān)聯(lián)的。學生對于營養(yǎng)知識了解程度、健康營養(yǎng)行為的養(yǎng)成，不僅與學校是否開展營養(yǎng)宣傳教育有關(guān)，也受到政策具體實施情況、學生個人意識、家庭膳食結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境等多方面的影響。

4.1 營養(yǎng)改善計劃應因地制宜，突出特色

學生只有減少營養(yǎng)餐浪費，才能達到營養(yǎng)改善計劃的目的，同時提高跨境地區(qū)學生營養(yǎng)健康狀況。據(jù)此次調(diào)查的學生食物攝入情況和浪費情況，發(fā)現(xiàn)該地營養(yǎng)餐的食品結(jié)構(gòu)存在一定的問題，需要調(diào)整。而且，德宏為跨境地區(qū)，飲食喜歡偏酸，多種民族共同居住，該地的營養(yǎng)改善計劃可以以國家、省級政策要求為中心，結(jié)合當?shù)氐娘嬍沉晳T，制定出合理、營養(yǎng)、學生喜歡、突出特色的營養(yǎng)改善計劃。

4.2 提高學生、家長對營養(yǎng)改善計劃的認識

學生作為營養(yǎng)改善計劃的直接受益者，父母作為營養(yǎng)改善計劃的間接受益者及監(jiān)督者。他們都有必要知道什么是營養(yǎng)改善計劃，以及國家為什么要實施營養(yǎng)改善計劃。這將直接影響營養(yǎng)改善計劃實施的效果。所以學校在對學生進行健康教育的同時，也應該充分利用家長會、家長委員會等機會對家長進行營養(yǎng)健康教育以及鼓勵家長積極參與到孩子的營養(yǎng)健康教育中。

4.3 連續(xù)性、系統(tǒng)性的開展營養(yǎng)健康教育

了解正確的營養(yǎng)知識是形成良好飲食習慣的基礎(chǔ)?？缇车貐^(qū)學生對于學習營養(yǎng)知識態(tài)度積極，這也有利于進一步開展營養(yǎng)健康教育，學校應該把營養(yǎng)健康教育課納入教學任務中。目前學校對于營養(yǎng)教育的開展并不理想，很多學校并未開設(shè)營養(yǎng)健康課，大多是與其他輔修課共同開展，缺少統(tǒng)一的營養(yǎng)健康教材、專業(yè)的營養(yǎng)教師等問題突出明顯。所以，政策制定者以及學校都應該從課程的設(shè)置、教材的編發(fā)、教師的培訓等多方面考慮，制定出科學系統(tǒng)、長期可行的營養(yǎng)教育策略。

4.4 學校和家長共同攜手，督促學生養(yǎng)成健康的飲食習慣

學校對于學生的營養(yǎng)干預，不能只停留在營養(yǎng)宣教層面。同時，學校還應與當?shù)叵嚓P(guān)部門合作，對學校周邊的零食售賣點進行整治，控制零食售賣點的數(shù)量以及與學校的距離。這對學生培養(yǎng)良好的食品安全意識和養(yǎng)成健康的營養(yǎng)行為有積極的作用。而且，對于學生的營養(yǎng)干預，不能把責任全部丟給學校、教師。家長也應和學校教育達成一致，當孩子在學校學習了營養(yǎng)健康知識后，還需要老師和家長共同合作監(jiān)督，才能使意志力、自控力較弱的學齡兒童養(yǎng)成長期的健康營養(yǎng)行為。宋超等人[10]的研究也表明教師及家長相結(jié)合對學齡兒童進行營養(yǎng)教育，有助于學齡兒童樹立科學的飲食理念，促進健康的飲食行為。