劉俊萍，尹文強，李玲玉，陳鐘鳴，王日珍

(1.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，山東 濰坊 261053；2.國民健康社會風險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032；3.“健康山東”重大社會風險預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心，山東 濰坊 261053)

我國從2000年起已經(jīng)進入老齡化社會，到2026年，老年人口將達3.1億；到2050年，老年人口總量將超過4億，約占世界老年人口總量的22.5%[1]。老年人口不斷增多，老年人的養(yǎng)老和護理問題給家庭和社會帶來了巨大的壓力。美國、德國、日本、韓國4國已經(jīng)建立了相對科學、成熟的長期護理保險制度，其建立和發(fā)展長期護理保險的成熟經(jīng)驗對我國發(fā)展長期護理保險有現(xiàn)實的借鑒意義，本研究擬通過分析比較美、德、日、韓4國的長期護理保險制度特點，提出完善我國發(fā)展長期護理保險的建議。

1 美德日韓4國長期護理保險制度及比較

1.1 背景

嚴重的人口老齡化導致高齡、失能老人的數(shù)量增多、家庭結(jié)構(gòu)改變，家庭護理資源不足，難以滿足日益增長的老年人長期護理需求是美德日韓4國建立長期護理保險制度的迫切需要。美國、德國、日本、韓國均通過立法先行的方式建立了長期護理保險制度，見表1。

表1 美國、德國、日本、韓國建立長期護理保險制度的過程及原因

1.2 保險模式特點與運營機制

美國實行商業(yè)保險模式，政府起“監(jiān)管人”作用[4]。而德國、日本、韓國3國均實行社會保險模式，由政府組織強制實施，政府起“保險人”作用[4]。與美國商業(yè)長期護理保險參保自由度高，靈活性強的特點不同，德日韓3國的長期護理社會保險參保具有強制性。

美國建立的商業(yè)長期護理保險制度，市場起主導作用，充分體現(xiàn)自由主義福利思想，私營保險公司是長期護理保險的運營主體，市場機制發(fā)揮主要作用[4]。參保對象比較廣泛且沒有年齡限制，保險種類豐富，美國民眾可以自由選擇長期護理保險產(chǎn)品。德國以強制性的長期護理社會保險為主，政府起主導作用，具有獨立法人資格的長期護理保險基金會是保險的運營者。在這種模式下參加長期護理保險是一項義務(wù)，每個人都應(yīng)按照規(guī)定比例繳納保費，并根據(jù)收入狀況決定參加社會保險或商業(yè)保險。日本同樣建立了長期護理社會保險制度，地方政府承擔長期護理保險責任，基層組織市町村和特別區(qū)是運營主體。在參保對象方面，日本居住在市町村40歲以上的人才能參加長期護理保險，其中65歲以上的為第一類參保人群，40～64 歲的為第二類參保人群。韓國的長期護理社會保險制度，政府起主導作用，國民健康保險公團是運營主體，對申請者實行認定服務(wù)并進行長期護理保費的征收[5]。韓國的長期護理保險以全民為參保對象，保險服務(wù)給付對象為 65歲以上老人或65歲以下無法自理日常生活6個月以上的人[6]。美德日韓4國長期護理保險比較見表2。

1.3 資金籌集方式

4國的資金籌集模式均采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，見表3。其中，日本、韓國的長期護理保險資金均由國家支援、保險繳費和使用者三方共同負擔。日本政府的財政補貼占長期護理保險資金的50%，其中中央政府承擔25%，都道府和市町村各占12.5%，剩余資金的50%由被保險人繳納保費[7]。

表2 美德日韓4國長期護理保險模式特點、管理運營機制及參保對象比較

1.4 給付方式及服務(wù)提供內(nèi)容

德國將參保人的長期護理需求分為3個等級，由德國醫(yī)療保險基金的醫(yī)療審查委員會評估并提供不同等級的護理服務(wù)[8]。韓國的護理給付分為機構(gòu)護理、居家護理和特別現(xiàn)金給付等類型，以居家護理給付為主。韓國的等級判定委員會將長期護理服務(wù)需求分為最重癥、重癥、中度重癥3個等級[8]，依照不同的等級提供相應(yīng)的服務(wù)。不同于美德韓，日本沒有現(xiàn)金給付，主要是服務(wù)給付，即通過直接提供護理服務(wù)來滿足長期護理需求。服務(wù)內(nèi)容包括機構(gòu)護理、居家護理、地區(qū)緊密型服務(wù)和介護預(yù)防服務(wù)[9]，給付方式分為護理給付和預(yù)防給付兩大類。日本的地方護理認定審查委員會將護理等級根據(jù)日常生活能力和需要支援或護理的程度分為2個“要支援”等級和5個“要護理”等級，共7個等級，對“要護理”的等級提供居家或機構(gòu)服務(wù)，對“要支援”的等級只提供居家服務(wù)[10]，4國籌資方式、給付方式及服務(wù)提供內(nèi)容具體見表3。

表3 美德日韓4國長期護理保險籌資方式、給付方式及服務(wù)提供內(nèi)容比較

2 美德日韓4國發(fā)展長期護理保險對我國的啟示

目前在長期護理保險的實踐上，我國2016年在蘇州市、青島市等15個城市建立了長期護理保險制度的試點。通過對美德日韓4國長期護理保險經(jīng)驗的梳理，結(jié)合我國試點的實際，對我國進一步完善長期護理保險制度提出如下建議：

2.1 擴大長期護理保險制度覆蓋范圍，逐步實現(xiàn)全民覆蓋

首先全民覆蓋能夠增強籌資水平和保障能力，促進長期護理保險的長遠發(fā)展。其次，實現(xiàn)全民覆蓋能夠惠及更多的人群，提高服務(wù)公平性，提升國民的生活質(zhì)量。美德韓3國的長期護理保險均以全民為參保對象，實現(xiàn)了全民覆蓋。未來我國發(fā)展的長期護理保險制度應(yīng)當學習其經(jīng)驗，逐步擴大長期護理保險制度覆蓋范圍，有步驟、分階段地實現(xiàn)全民覆蓋。

2.2 實行多渠道的籌資模式

單一的籌資渠道籌資的風險大，資金可持續(xù)性難以保障，不利于建立穩(wěn)定、可持續(xù)的長期護理保險制度。在政府主導的基礎(chǔ)上，建立多層次、多渠道的籌資模式[11]，多方共同籌資，能夠增加資金來源渠道，有效解決資金缺乏的問題，提供穩(wěn)定的資金保障。日本、韓國的長期護理保險資金來源于政府補貼、保險繳費、使用者等多方，資金來源渠道廣泛。我國發(fā)展長期護理保險制度也應(yīng)堅持多方共同籌資，通過政府財政補貼、個人繳費、雇主繳費、社會籌資、劃撥醫(yī)療保險基金等方式逐步建立多渠道籌資方式。

2.3 設(shè)立全國統(tǒng)一的長期護理保險需求分級和等級評估標準

設(shè)立全國統(tǒng)一的等級評估標準，建立老年人護理評級制度[12]，對參保人的待遇享受、待遇支付方式等有重要的參考意義，能夠減少護理資源的不合理利用，提高資源利用率和服務(wù)的精準性，規(guī)范長期護理保險制度。韓國、德國將參保人的長期護理需求分為3個等級，日本將長期護理需求分為兩大類7個等級，各國依據(jù)參保人不同的需求等級提供相應(yīng)的護理服務(wù)。在我國設(shè)立的15個長期護理保險試點中，雖然大部分試點都設(shè)立了不同的等級評估標準，但是缺乏全國統(tǒng)一的標準。因此應(yīng)當設(shè)立全國統(tǒng)一的等級評估標準，在統(tǒng)一標準的基礎(chǔ)上，不同地區(qū)可根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況進行調(diào)整。

2.4 鼓勵發(fā)展商業(yè)長期護理保險，補充完善長期護理保險體系

社會長期護理保險的籌資水平往往受到經(jīng)濟發(fā)展水平的制約，其保障范圍或保障水平也是有限的，不能滿足多層次的護理需求。而商業(yè)長期護理保險的保障范圍和保障水平具有更大的靈活性和伸展性，能夠提供多樣化、特殊性的服務(wù)，滿足多元化護理需要，特別是高收入群體的投保需要，增強籌資水平。因此政府應(yīng)當實施政策優(yōu)惠鼓勵發(fā)展商業(yè)長期護理保險，將商業(yè)長期護理保險作為社會長期護理保險的重要補充，完善長期護理保險體系。