?？谱o(hù)士是指在某一特定?？祁I(lǐng)域有豐富的臨床工作經(jīng)歷，經(jīng)過系統(tǒng)化臨床培訓(xùn)熟練掌握該領(lǐng)域的護(hù)理實(shí)踐操作技能，順利通過該領(lǐng)域?qū)？浦R考核獲得?？瀑Y格證書，并能為服務(wù)對象提供專業(yè)化咨詢、指導(dǎo)服務(wù)的護(hù)士[1]。這一概念最早由美國學(xué)者提出，且在?？谱o(hù)士的概念、崗位設(shè)置、資格認(rèn)證等方面的研究已成熟規(guī)范。目前，我國學(xué)者對?？谱o(hù)士的培養(yǎng)進(jìn)行了積極的研究和探索[2-3]，并取得了顯著成果，但仍存在著培訓(xùn)和認(rèn)證體系尚不成熟[4]，缺乏全國統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)[5]，崗位設(shè)置及薪酬待遇制度不完善[6]等問題，這些問題進(jìn)一步制約?？谱o(hù)士的角色發(fā)展和管理應(yīng)用。目前，國內(nèi)關(guān)于?？谱o(hù)士臨床工作體驗(yàn)的質(zhì)性研究日漸增多，但受研究目的、客觀條件的限制，各研究內(nèi)容差異較大，因此本研究采用Meta整合的方法深入探究?？谱o(hù)士護(hù)理工作的真實(shí)體驗(yàn)和感受，為護(hù)理管理者健全和完善?？谱o(hù)士管理制度，推動(dòng)護(hù)理?？苹l(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：國內(nèi)從事臨床護(hù)理工作的?？谱o(hù)士。②研究類型：現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論、人種學(xué)研究、行動(dòng)研究等各類質(zhì)性研究方法。③研究內(nèi)容：專科護(hù)士的工作體驗(yàn)、真實(shí)感受、需求。④研究情境：醫(yī)院各臨床、門診科室。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②不能獲取全文的文獻(xiàn)；③僅量性或量性與質(zhì)性結(jié)合的文獻(xiàn)；④非中、英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

中文以?？谱o(hù)士、工作體驗(yàn)、臨床實(shí)踐、質(zhì)性研究、現(xiàn)象學(xué)為檢索詞，全面檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)；英文以nurse clinicians、nurse specialists、qualitative research、work experience、phenomenology為檢索詞，檢索PubMed、Web of Science、EMbase數(shù)據(jù)庫中關(guān)于中國?？谱o(hù)士工作體驗(yàn)真實(shí)感受的質(zhì)性文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為建庫至2019年4月30日。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，2名研究員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取、方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，最終2名研究員將結(jié)果進(jìn)行交叉審核。資料提取的內(nèi)容有作者、年份、研究地點(diǎn)、研究方法、研究對象和研究結(jié)果。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究員采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]對納入的研究進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容共包括10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”來評價(jià)。當(dāng)評價(jià)意見出現(xiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由2名研究員進(jìn)行討論，必要時(shí)請第三方協(xié)助裁決。質(zhì)量評價(jià)結(jié)果根據(jù)發(fā)生偏倚高低分為A級、B級、C 級3個(gè)等級。若研究滿足所有評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性小,文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為A級；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，表示發(fā)生偏倚的可能性為中度，文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為B級；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為C級。

1.6 Meta整合

采用匯集性整合方法搜索原始研究的主要結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。匯集性整合方法是研究者在理解哲學(xué)思想和方法論的前提下，收集主題、隱含的意義和分類，進(jìn)行反復(fù)閱讀理解、分析，將相似的結(jié)果歸納在一起，形成新的類別，最后將類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)199篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)52篇，閱讀題目、摘要后排除與研究主題不符文獻(xiàn)40篇，閱讀全文后剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)1篇，研究質(zhì)量差文獻(xiàn)1篇，最終納入10篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

注：①為哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)是否一致？②為研究問題或研究目標(biāo)與方法學(xué)是否一致？③為資料收集方法與方法學(xué)是否一致？④為研究對象的典型性及資料分析方法與方法學(xué)是否一致？⑤為結(jié)果闡述方式與方法學(xué)是否一致？⑥為是否從文化背景價(jià)值觀角度說明研究者自身狀況？⑦為是否闡述研究者與研究的相互影響？⑧為研究對象是否具有代表性，是否充分反映其觀點(diǎn)？⑨為研究是否符合當(dāng)前倫理規(guī)范？⑩為結(jié)論是否源于對資料的充分分析和解釋？

2.3 Meta整合結(jié)果

研究者從納入的10篇文獻(xiàn)中提煉出23個(gè)明確結(jié)果，將相似結(jié)果歸納組成10個(gè)新類別：①職業(yè)認(rèn)同水平得到提高；②自我價(jià)值得到體現(xiàn)；③專業(yè)技能得到提升；④工作內(nèi)涵得到拓展；⑤角色定位困難；⑥培訓(xùn)支持不足；⑦開展工作困難；⑧薪酬制度不完善；⑨專科發(fā)展使命；⑩個(gè)人發(fā)展使命。最后將其綜合成3個(gè)整合結(jié)果：①收獲與成長；②面臨困難與挑戰(zhàn)；③責(zé)任感與使命感。

2.3.1 成長與收獲

?？谱o(hù)理工作既是?？谱o(hù)士將自身的理論知識和技能應(yīng)用于病人的護(hù)理過程，也是對專科護(hù)士自身分析、判斷和處理臨床實(shí)踐問題能力的檢驗(yàn)過程。隨著工作閱歷的積累，專業(yè)素質(zhì)的不斷提高，自己的工作得到病人(“血液透析病人經(jīng)常對我說，沒有你這樣的好護(hù)士，就沒有今天的我，謝謝您!”[9])、同事(“我現(xiàn)在是科里的‘專家’，大家有疑問都來問我”[11])及醫(yī)生(“醫(yī)生說，‘我覺得我少不了你這樣的護(hù)士，如果下輩子我再做醫(yī)生的話，我一定找你這樣的護(hù)士一起合作’”[8])的認(rèn)可時(shí)，?？谱o(hù)士感覺自我價(jià)值得到了體現(xiàn)。此外，對于某些專科技術(shù)含量較高的護(hù)理操作，由于?？谱o(hù)士具備相關(guān)的資質(zhì)，他們工作的開展具有一定的自主性和獨(dú)立性而不需要依附于醫(yī)生，這更加肯定了專科護(hù)士的自身價(jià)值,相比他人的認(rèn)可，自我認(rèn)可更為重要(“只要是關(guān)于PICC的，我可以自己做主，自己處理，我覺得作為PICC專科護(hù)士還蠻能體現(xiàn)自己的價(jià)值的”[12])。經(jīng)過一系列的培訓(xùn)后，專科護(hù)士的知識視野、思維方式發(fā)生了質(zhì)的變化，看待臨床問題的視角更為廣闊和深入(“針對創(chuàng)傷截癱病人開展的個(gè)案管理護(hù)理中，有1例45歲男性創(chuàng)傷后截癱病人，執(zhí)意自行間歇導(dǎo)尿，因?yàn)椴僮鞑灰?guī)范致機(jī)械性尿路損傷并感染，于是我提出外科會(huì)診并由間歇導(dǎo)尿暫時(shí)改為留置導(dǎo)尿，醫(yī)生采納，病人系統(tǒng)治療、護(hù)理1周后痊愈拔除尿管，同時(shí)我還規(guī)范了間歇導(dǎo)尿方法，病人康復(fù)出院后未出現(xiàn)感染”[10])，同時(shí)臨床實(shí)踐能力和科研能力也得到了提高(“以前我認(rèn)為靜脈治療也沒什么，無非就是打針，現(xiàn)在每天在工作中還要進(jìn)行PICC穿刺置管、靜脈導(dǎo)管維護(hù)、靜脈治療并發(fā)癥處理以及會(huì)診等，實(shí)踐技能有了很大提高[12]”“成為?？谱o(hù)士對我的改變，最重要的是提高了護(hù)理科研能力，我在護(hù)理期刊上發(fā)了2篇論文，還有課題立項(xiàng)了，最近也在弄專利。參加?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)后，對我最大的啟發(fā)就是護(hù)理科研”[17])。臨床實(shí)踐能力的提高，自我價(jià)值得到體現(xiàn)這些能夠進(jìn)一步強(qiáng)化?？谱o(hù)士的正向職業(yè)認(rèn)知，引起其感知職業(yè)益處，樹立積極的職業(yè)態(tài)度，提高其職業(yè)認(rèn)同水平(“我認(rèn)識到骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)的必要性和重要性，我將盡我所能做好骨科護(hù)理工作”[11])，有利于促進(jìn)?？谱o(hù)士隊(duì)伍的穩(wěn)定和健康發(fā)展，進(jìn)一步提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。

2.3.2 困難與挑戰(zhàn)

由于角色定位不清晰，部分?？谱o(hù)士并不能從日常護(hù)理工作中解放出來，存在著角色的重疊，臨床任務(wù)繁重，這就需要他們付出更多的時(shí)間和精力(“沒有固定的工作模式，醫(yī)護(hù)工作有許多不協(xié)調(diào)，要承擔(dān)許多?？谱o(hù)士非專業(yè)性工作[10]”“我雖然是名PICC專科護(hù)士，但是我平時(shí)還要負(fù)責(zé)管理病房的病人，臨床帶教也歸我管，感覺自己真的沒那么大精力，我要是個(gè)專職的?？谱o(hù)士就好了”[12])。?？谱o(hù)理工作的開展離不開醫(yī)院政策和領(lǐng)導(dǎo)的支持，很多醫(yī)院缺乏?？谱o(hù)士施展才能的平臺(醫(yī)院沒有開設(shè)靜脈輸液?？谱o(hù)理門診，培訓(xùn)以后也沒有再提供學(xué)術(shù)交流的機(jī)會(huì)，很多工作沒辦法開展[13])。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院專科護(hù)士沒有開展特殊護(hù)理操作的權(quán)限，很多工作還是需要依附于醫(yī)生(“我作為從事多年糖尿病護(hù)理的專科護(hù)士，沒有開具處方的權(quán)利,而在國外糖尿病專科護(hù)士可以調(diào)節(jié)胰島素劑量，我確實(shí)覺得我能做，但是我現(xiàn)在沒有權(quán)限做”[17])，制約著護(hù)理?？苹陌l(fā)展。此外，醫(yī)院信息支持系統(tǒng)缺乏，薪酬考核制度不完善，不能夠體現(xiàn)?？谱o(hù)理價(jià)值，也進(jìn)一步制約?？谱o(hù)理工作的開展，影響專科護(hù)士工作的積極性(“醫(yī)院的信息化管理也很有必要，比如如何將信息化加入糖尿病孕婦的門診隨訪中，如何實(shí)現(xiàn)住院病人信息數(shù)字化，都是亟待解決的問題”[15]，“望建立一種有保障的績效分配方法，這樣會(huì)讓我更有動(dòng)力去做事，畢竟專科護(hù)理工作投入的隱形工作時(shí)間和精力很多”[16])。專科護(hù)理工作的開展，需要醫(yī)護(hù)相關(guān)人員的團(tuán)隊(duì)合作，但是由于缺乏明確的崗位職責(zé)界定，?？谱o(hù)士的工作承受著其他同事的不理解(“如我給病人長時(shí)間做的健康教育，病房護(hù)士有時(shí)不會(huì)理解我的工作，覺得我在門診工作很輕松”[16])、病人的不配合(“看到他們沒有預(yù)防好，有些心痛，他們并不是不知道要預(yù)防壓瘡，就是不重視”[14])以及醫(yī)生的質(zhì)疑(“很多醫(yī)生認(rèn)為整年留置PICC很不方便還容易引發(fā)感染，沒用兩天就要求拔管”[12])，導(dǎo)致?？谱o(hù)理工作開展舉步維艱。

2.3.3 責(zé)任感和使命感

護(hù)理專科化發(fā)展的大趨勢賦予了?？谱o(hù)士強(qiáng)烈的責(zé)任感和使命感(“現(xiàn)在還是在康復(fù)專科發(fā)展的起步階段，通過實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為將來的康復(fù)專科護(hù)士發(fā)展搭建平臺也是非常好的事情，這就需要做出成績，把?？谱o(hù)士形象搞好，也是?？谱o(hù)士的職責(zé)”[10])，不僅僅是站在病人角度為病人考慮，要提供更高質(zhì)量的護(hù)理(“因?yàn)槲沂荘ICC?？谱o(hù)士，我必須不斷地學(xué)習(xí)PICC領(lǐng)域最新的東西才能更好地幫助病人”[12])，更重要的是貢獻(xiàn)自己的力量來贏得他人的認(rèn)可，進(jìn)而推動(dòng)專科護(hù)理的發(fā)展(“我需要做出一些成績后，醫(yī)院、領(lǐng)導(dǎo)層才會(huì)覺得這個(gè)工作重要，才會(huì)重視，?？频陌l(fā)展才能更好”[8])。對專業(yè)發(fā)展的責(zé)任感和使命感進(jìn)而又促進(jìn)專科護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)提高自我，形成良性循環(huán)(“骨科?？谱o(hù)士的發(fā)展前景好，我要充分發(fā)揮帶頭、指導(dǎo)作用，我現(xiàn)在負(fù)責(zé)全院會(huì)診、院內(nèi)學(xué)術(shù)講座等”[11])。

3 討論

3.1 重視?？谱o(hù)士職業(yè)體驗(yàn)，為其提供強(qiáng)有力支持

從本Meta整合結(jié)果來看，專科護(hù)士在臨床實(shí)踐中既有積極的正性體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了自我價(jià)值，強(qiáng)化了職業(yè)認(rèn)同，同時(shí)也面臨很多困難和挑戰(zhàn)，他們在努力做好自己的專業(yè)職責(zé)的同時(shí)，也期望能夠得到領(lǐng)導(dǎo)、同事、醫(yī)生的配合，而良好的團(tuán)隊(duì)合作能夠?qū)ぷ鳚M意度、病人的護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生積極的影響[18]。很多專科護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)后仍然與其他護(hù)士一樣從事常規(guī)的護(hù)理工作，并沒有從繁忙的日常工作中解放出來，這需要?？谱o(hù)士花費(fèi)更多的時(shí)間和精力去完成工作，而醫(yī)院也沒有為?？谱o(hù)士設(shè)置?？葡嚓P(guān)的崗位，?？谱o(hù)士能夠?qū)Ｂ殢氖聦？谱o(hù)士崗位機(jī)會(huì)較少。鄒曉春等[19]對廣東省靜脈輸液治療?？谱o(hù)士工作現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，專職專科護(hù)士僅占21%，兼顧護(hù)理管理工作或其他臨床護(hù)理工作的兼職護(hù)士占79%，時(shí)間與精力的不足都會(huì)影響?？谱o(hù)士工作的積極性，進(jìn)一步制約護(hù)理專科化的發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)為?？谱o(hù)士的發(fā)展搭建良好的平臺，提供便捷專業(yè)化的信息系統(tǒng)，提供專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)課程，幫助?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)掌握最新的專科知識和技術(shù)，促進(jìn)?？谱o(hù)士不斷成長。

3.2 完善?？谱o(hù)士管理體制，豐富護(hù)理工作內(nèi)容，改善病人結(jié)局

完善的護(hù)理管理體制是提高?？谱o(hù)士工作積極性和自我認(rèn)同的重要前提，也是改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要基礎(chǔ)。有大量研究顯示，專科護(hù)士角色在病人臨床疾病診斷、治療、康復(fù)過程中發(fā)揮了積極干預(yù)作用，能夠有效改善病人生活質(zhì)量結(jié)局[20]，減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]，顯著降低再入院率[22-23]，專科護(hù)士也成為提高病人護(hù)理質(zhì)量和測量病人結(jié)局最佳的實(shí)踐者和促進(jìn)者。目前，國內(nèi)?？谱o(hù)士的管理多存在重培訓(xùn)輕使用的問題[24]。本Meta整合的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，目前存在專科護(hù)士崗位職責(zé)不明確，工作定位不清晰，缺乏有效監(jiān)管制度提供保障，薪酬分配不合理等問題，不利于?？谱o(hù)理隊(duì)伍的發(fā)展。護(hù)理管理者應(yīng)積極拓展?？谱o(hù)士工作范圍，豐富?？谱o(hù)理工作內(nèi)容，積極探索護(hù)理會(huì)診制度，開設(shè)?？谱o(hù)理門診，重視?？谱o(hù)士的合理使用，引導(dǎo)?？谱o(hù)士利用自身特定的實(shí)踐領(lǐng)域的專業(yè)知識和技能，在臨床護(hù)理、研究、教育、咨詢等方面發(fā)揮專長[25]，帶動(dòng)普通護(hù)士學(xué)習(xí)，發(fā)展護(hù)理新角色，保持專科護(hù)士隊(duì)伍活力和持續(xù)競爭力。此外，還應(yīng)做好跨專業(yè)、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作。本Meta整合研究結(jié)果顯示，?？谱o(hù)士工作的開展離不開同事的支持協(xié)助，同樣也需要醫(yī)生的參與，團(tuán)隊(duì)合作是專科護(hù)士必備能力[26]，通過相互協(xié)調(diào)，利用最好的醫(yī)療護(hù)理資源對病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)，才能提高護(hù)理工作質(zhì)量[27]。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理專科化對病人結(jié)局影響的研究，進(jìn)一步凸顯專科護(hù)士的影響力，同時(shí)鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與醫(yī)療護(hù)理過程，盡快適應(yīng)病人角色，提高自我管理能力和依從性，改善病人結(jié)局。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用Meta整合對?？谱o(hù)士工作體驗(yàn)的質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行解釋、歸納、總結(jié)、整合，探究現(xiàn)象的本質(zhì)，形成新的概念和解釋，整合結(jié)果能更全面的詮釋不同研究之間的共性。但是由于納入的10項(xiàng)研究中，研究者沒有從文化背景、價(jià)值觀角度來說明研究對象自身狀況，可能影響研究結(jié)果的呈現(xiàn)，此外研究對象從事的?？祁I(lǐng)域不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用管理方式也不同，也有可能導(dǎo)致對問題真實(shí)本質(zhì)的解釋存在一定的偏差，仍需不斷地探索。本研究可為護(hù)理管理者了解?？谱o(hù)士真實(shí)工作體驗(yàn)，探索?？谱o(hù)士崗位設(shè)置方法及有效的管理方法提供依據(jù)，促進(jìn)專科護(hù)理隊(duì)伍更好、更快的發(fā)展。