隨著世界醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高和醫(yī)療環(huán)境的不斷改變，民眾的安全和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，導(dǎo)致護(hù)理專業(yè)學(xué)生在真實(shí)的臨床環(huán)境中進(jìn)行體驗(yàn)和練習(xí)的機(jī)會(huì)日趨減少[1]。21世紀(jì)初，國(guó)際臨床模擬與學(xué)習(xí)護(hù)理協(xié)會(huì)(INACSL)提出要將模擬科學(xué)作為一種教學(xué)方法加以推廣以提高護(hù)理教育的質(zhì)量[2]，高仿真模擬應(yīng)運(yùn)而生。高仿真模擬教學(xué)解決了護(hù)生技能鍛煉與專業(yè)學(xué)習(xí)受限的問(wèn)題，高仿真模擬教學(xué)具有逼真度高、風(fēng)險(xiǎn)度低、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被應(yīng)用于高校護(hù)理教學(xué)的各個(gè)方面[3]。高仿真模擬教學(xué)法是使用完全計(jì)算機(jī)化的病人模擬器、模擬真實(shí)環(huán)境或標(biāo)準(zhǔn)化病人的體驗(yàn)，通過(guò)逼真的模擬過(guò)程，為學(xué)習(xí)者提供高水平的交互性和真實(shí)性的體驗(yàn)[4]。近年來(lái)，很多研究已經(jīng)證明運(yùn)用高仿真模擬教學(xué)法能夠提高護(hù)生的理論知識(shí)以及操作技能等[5-6]，但是高仿真模擬教學(xué)法對(duì)于護(hù)生的自我效能感是否有真實(shí)的促進(jìn)作用還存在爭(zhēng)議[7]。已有研究表明，護(hù)生的自我效能感越高，其參與臨床實(shí)踐的積極性和所獲得的職業(yè)獲益感越高[8-9]，然而目前國(guó)內(nèi)高仿真模擬教學(xué)法對(duì)于護(hù)生自我效能感的影響效果的相關(guān)研究較少，故本研究旨在探討高仿真模擬教學(xué)法對(duì)護(hù)生自我效能感的影響，以期為護(hù)理教育領(lǐng)域更廣泛應(yīng)用高仿真模擬教學(xué)法提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Science Direct、Nurimedia、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，以high fidelity simulation、HFS、self-efficacy、 confidence、nursing student為英文檢索詞，以高仿真模擬、護(hù)生、自我效能、自信為中文檢索詞，檢索時(shí)限為自建庫(kù)至2019年6月1日，收集關(guān)于高仿真模擬教學(xué)法對(duì)于護(hù)生自我效能感影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)以及類實(shí)驗(yàn)研究，并且追蹤相關(guān)綜述以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn)以保證檢索的全面性。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型

所有關(guān)于高仿真模擬教學(xué)法對(duì)于護(hù)生自我效能感影響的RCT以及類實(shí)驗(yàn)研究，語(yǔ)言不限。

1.2.2 研究對(duì)象

護(hù)理專業(yè)所有學(xué)生，不限學(xué)歷、不限年級(jí)。

1.2.3 干預(yù)措施

干預(yù)組：高仿真模擬教學(xué)法(包括使用SimMan模型、高仿真模擬病人、高仿真虛擬情景與模型等)。對(duì)照組：傳統(tǒng)教學(xué)法(包括傳統(tǒng)講授、運(yùn)用傳統(tǒng)人體模型、傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)等)

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)

自我效能感是由美國(guó)心理學(xué)家班杜拉在1977年提出，他指出自我效能感是個(gè)體對(duì)自身能否完成某一行為的自信程度[10]，本研究將自我效能感得分作為結(jié)局指標(biāo)。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除重復(fù)發(fā)表的研究文獻(xiàn)，以及無(wú)法檢索到全文的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與評(píng)價(jià)，仔細(xì)閱讀全文后提取出以下資料：研究者、年份、國(guó)家、研究類型、樣本量、研究對(duì)象、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)。如有不能確定的文獻(xiàn)或資料則2名研究員共同商議解決，必要時(shí)請(qǐng)第3位研究者進(jìn)一步討論并做出決定。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估由2名研究員獨(dú)立完成，根據(jù)Cochrane Handbook(5.1.0) 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)分配、隱蔽分組、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果以及其他偏倚來(lái)源。用“是”“否”“不清楚”來(lái)表示偏倚風(fēng)險(xiǎn)的程度，評(píng)價(jià)等級(jí)分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)3級(jí)，以上每項(xiàng)均滿足標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)；部分項(xiàng)目滿足標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí)；全部項(xiàng)目均不滿足標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)，無(wú)法確定時(shí)請(qǐng)第3位研究者共同商議[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均以95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，研究間的異質(zhì)性通過(guò)χ2檢驗(yàn)(α=0.05，結(jié)合I2值)確定。P≥0.1，I2<50%，表示統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；P<0.1，I2≥50%，表示統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)于可能的異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行亞組分析，對(duì)研究的結(jié)局指標(biāo)分別用不同效應(yīng)模型查看SMD值與95%CI值的變化，或檢查去掉大樣本研究后的Meta分析結(jié)果，以檢驗(yàn)本研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)881篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)811篇，通過(guò)閱讀題目和摘要去除與本研究目的不相符的文獻(xiàn)后剩余42篇。而后仔細(xì)閱讀和分析全文，最終納入6篇文獻(xiàn)[12-17]，其中包括韓文文獻(xiàn)2篇，英文文獻(xiàn)4篇(其中Mary[12]的研究中分別進(jìn)行了3個(gè)方面自我效能的測(cè)量)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，納入研究的一般情況見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)的特征

注：T為試驗(yàn)組；C為對(duì)照組。

2.2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入6篇文獻(xiàn)[12-17]，共計(jì)679名護(hù)生，納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 高仿真模擬教學(xué)法對(duì)護(hù)生自我效能感的影響

6篇文獻(xiàn)[12-17]，共8項(xiàng)研究報(bào)告了不同教學(xué)法對(duì)兩組護(hù)生自我效能感的影響，各研究間異質(zhì)性較小(P<0.01，I2=25%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生的自我效能感高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=0.29，95%CI(0.16，0.42)，P<0.000 1]，見(jiàn)圖2。

圖2兩組護(hù)生自我效能感比較的Meta分析

2.3.2 不同地域高仿真模擬教學(xué)法對(duì)護(hù)生自我效能感的影響

以地域?yàn)閰^(qū)別點(diǎn)進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是亞洲還是歐美高仿真模擬教學(xué)法均可提高護(hù)生的自我效能感效[亞洲：SMD=0.32,95%CI(0.12，0.52),P<0.001；歐美SMD=0.27,95%CI(0.09，0.44),P=0.003]，見(jiàn)圖3。

圖3 不同地域護(hù)生自我效能感比較的Meta分析

2.3.3 高仿真模擬教學(xué)法對(duì)護(hù)生學(xué)業(yè)自我效能與一般自我效能感的影響

以自我效能感的類型為區(qū)分點(diǎn)進(jìn)行亞組分析的結(jié)果顯示，高仿真模擬教學(xué)法對(duì)護(hù)生的學(xué)業(yè)自我效能感的影響結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=0.09,95%CI(-0.13，0.32),P=0.42]，對(duì)一般自我效能感的影響結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=0.39,95%CI(0.23，0.55),P<0.000 01]，見(jiàn)圖4。

圖4 兩組護(hù)生學(xué)業(yè)自我效能、一般自我效能感比較的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析

2.4.1 發(fā)表偏倚

本研究?jī)H針對(duì)護(hù)生自我效能感這個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估，漏斗圖檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)圖形基本對(duì)稱，故存在發(fā)表偏倚的可能性較小。見(jiàn)圖5。

圖5兩組護(hù)生自我效能感比較的漏斗圖

2.4.2 敏感性分析

Meta分析結(jié)果顯示，逐一剔除納入文獻(xiàn)后自我效能感研究結(jié)果并未產(chǎn)生較大改變，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定。

3 討論

高仿真模擬教學(xué)法為護(hù)生提供了安全、可重復(fù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，并且能夠?qū)δM的臨床情景做出及時(shí)判斷，獲得準(zhǔn)確的反饋[18]。使用高仿真模擬人進(jìn)行護(hù)理教學(xué)可以提高護(hù)生的理論知識(shí)、操作技能能力以及教學(xué)滿意度等[19]，高仿真模擬教學(xué)法已經(jīng)成為護(hù)理教育領(lǐng)域一項(xiàng)重要的教學(xué)策略[20]。

基于6項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)研究的Meta分析結(jié)果顯示，高仿真模擬教學(xué)法對(duì)于歐美和亞洲護(hù)生的自我效能感均有影響。程梅[21]在對(duì)中美護(hù)理教育研究熱點(diǎn)進(jìn)行的可視化數(shù)據(jù)挖掘分析中指出，在2006年—2010年高仿真模擬教學(xué)法已經(jīng)成為美國(guó)護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域研究中的熱點(diǎn)話題，相比之下我國(guó)在2011年—2015年間才開(kāi)始將高仿真模擬教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)當(dāng)中。由此可見(jiàn)高仿真模擬教學(xué)法在我國(guó)應(yīng)用起步較晚，在此方面與美國(guó)存在差距，這也導(dǎo)致了我國(guó)很多理論和方法的應(yīng)用都晚于美國(guó)，使高仿真模擬教學(xué)法在我國(guó)護(hù)理教育領(lǐng)域的應(yīng)用存在著很多挑戰(zhàn)[22]。

以往的研究顯示，高仿真模擬教學(xué)法能夠提高護(hù)生的自我效能感[23]。Najjar等[24]對(duì)護(hù)生進(jìn)行焦點(diǎn)訪談的研究結(jié)果顯示，護(hù)生認(rèn)為高仿真模擬教學(xué)法可以提高他們的自信水平，使他們更有信心走入病房。但也有試驗(yàn)結(jié)果顯示，高仿真模擬教學(xué)法對(duì)護(hù)生的自我效能感影響效果并不顯著[7]。本研究結(jié)果顯示，高仿真模擬教學(xué)法對(duì)護(hù)生的自我效能感有顯著的影響，這與Lee等[25]的研究結(jié)果相一致，并且本Meta分析結(jié)果進(jìn)一步提示了高仿真模擬教學(xué)法對(duì)護(hù)生的一般自我效能感有影響，而對(duì)學(xué)業(yè)自我效能感影響較小。自我效能感分為一般自我效能感和特殊自我效能感影響[26]，一般自我效能感是指?jìng)€(gè)體面對(duì)不同的挑戰(zhàn)和新事物時(shí)的總體自信心，特殊自我效能感是個(gè)體在某一特定領(lǐng)域內(nèi)的表現(xiàn)[10]。本研究中涉及對(duì)于護(hù)理專業(yè)知識(shí)方面的自我效能感，故在本研究中將自我效能感劃分為一般自我效能感(包括優(yōu)先執(zhí)行醫(yī)囑的自我效能、管理模擬病人的自我效能感、整體評(píng)估和管理病人的自我效能感)與學(xué)業(yè)自我效能感(包括針對(duì)不同疾病模擬場(chǎng)景進(jìn)行的具體護(hù)理操作反映出的自我效能感、管理病人體液水平的自我效能感、應(yīng)用學(xué)習(xí)自我效能量表測(cè)量的自我效能感)。有研究顯示，一般自我效能感可以通過(guò)作用于學(xué)業(yè)自我效能感間接影響大學(xué)生的心理健康進(jìn)而促進(jìn)其學(xué)業(yè)成就的發(fā)展，亦可以直接作用于大學(xué)生心理健康從而提高其學(xué)業(yè)成就[27-28]。另外，也有研究顯示，特殊自我效能感經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)累積，最終會(huì)轉(zhuǎn)化為一般自我效能感[29]。本研究結(jié)果顯示，高仿真模擬教學(xué)法對(duì)護(hù)生一般自我效能感影響顯著，由此可知高仿真模擬教學(xué)法能夠更加直接地達(dá)到提高護(hù)生能力的作用。

本研究的局限性：①由于本研究納入的干預(yù)均為教學(xué)方法類干預(yù)措施，故較難做到分配隱藏與盲法，所以納入研究文獻(xiàn)在分配隱藏方面未詳細(xì)描述，2項(xiàng)研究[12,16]做到了評(píng)價(jià)者單盲，文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，具有一定的參考價(jià)值。②本研究納入的RCT和類實(shí)驗(yàn)研究難以做到測(cè)量工具上的統(tǒng)一，建議以后的研究者可以應(yīng)用較為普適的測(cè)量工具進(jìn)行更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT。③目前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)中做到在實(shí)施模擬后不同的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)測(cè)量的高質(zhì)量研究較少，故本Meta分析無(wú)法以時(shí)間為劃分條件來(lái)分析高仿真模擬教學(xué)法對(duì)于護(hù)生自我效能感在時(shí)間效度上的效果。以后的研究者可以進(jìn)行這一方面的研究，以找出高仿真模擬教學(xué)法對(duì)于護(hù)生能力影響的具體時(shí)間效應(yīng)。

綜上所述，高仿真模擬教學(xué)法對(duì)于護(hù)生自我效能感具有積極的促進(jìn)作用，建議今后在測(cè)量時(shí)間上進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的研究，以期為護(hù)理教育領(lǐng)域應(yīng)用高仿真模擬教學(xué)法提供更多可靠依據(jù)。