術(shù)后早期活動是以O(shè)rem自理模式[1]為指導(dǎo)思想，強調(diào)自我護理及調(diào)動個人主觀能動性，幫助病人提高自我護理能力，有利于病人早日康復(fù)[2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是集麻醉、手術(shù)、護理及營養(yǎng)等多學(xué)科、多內(nèi)容的綜合性康復(fù)理念，其目的在于促使病人在最短的時間內(nèi)達(dá)到最佳的康復(fù)效果[3]。術(shù)后早期活動是ERAS的重要組成部分，并提倡術(shù)后24 h內(nèi)下床活動，與其他優(yōu)化措施協(xié)同可加速病人術(shù)后康復(fù)[4]。陳永彤等[5]通過一項單中心隨機對照研究證實腹部術(shù)后早期功能鍛煉可有效促進胃腸功能的恢復(fù)。王丹丹等[6]通過對120例實施腹部手術(shù)病人的研究表明，早期、系統(tǒng)、量化的新式活動能力鍛煉方法能加快腹部外科手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)進程，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是，大部分病人及家屬認(rèn)為早期活動會增加傷口疼痛、傷口裂開的風(fēng)險，因此病人術(shù)后早期不敢主動活動或主動活動量少，導(dǎo)致下床活動時間延遲和活動量不足[7-8]。術(shù)后早期活動的精細(xì)化護理流程通過制定詳細(xì)的術(shù)后早期活動方案，對病人進行有目的、有計劃的術(shù)后早期活動干預(yù)，提高病人對術(shù)后早期活動的認(rèn)知度和依從性，保證術(shù)后早期活動的落實。目前，無論在傳統(tǒng)臨床實踐還是ERAS理念中，尚無標(biāo)準(zhǔn)的早期下床活動的量化方案[9-11]。本研究通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)評價術(shù)后早期活動對腹部手術(shù)病人快速康復(fù)進程的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

利用計算機檢索萬方、CNKI、維普、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Sciencedirect數(shù)據(jù)庫建庫至2018年8月31日發(fā)表的有關(guān)腹部手術(shù)病人術(shù)后早期活動采取精細(xì)化護理流程的研究，語種為中文或英文；中文檢索詞為術(shù)后早期活動、早期活動、早期下床活動、腹部手術(shù)、胃腸道腫瘤；英文檢索詞為early ambulation、motivation、early period、postoperative period、abdominal surgery、gastrointestinal tumor。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象為接受腹部手術(shù)、胃腸道手術(shù)的病人；②研究類型為隨機對照試驗或病例對照試驗；③實驗組采用術(shù)后早期活動的精細(xì)化護理流程，對照組采用術(shù)后早期活動傳統(tǒng)護理流程；④研究對實驗組和對照組的術(shù)后早期活動進行了描述；⑤觀察結(jié)局需要包括如下一種或多種術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后睡眠時間、胃腸道不適發(fā)生率等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①單個研究樣本量低于10例；②評論、綜述、病例報告和單一隊列等非對照性研究；③針對同一研究人群重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④病例臨床資料不完整。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2名研究者分別對納入的所有研究進行獨立評價。若有分歧，則由第3名研究者參與協(xié)商或裁定。2名研究者根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具對納入的隨機對照試驗(RCT)進行評價。評價內(nèi)容包括6個方面：①隨機序列的產(chǎn)生；②是否進行分配隱藏; ③是否對受試者、研究人員和結(jié)局評價者施盲；④結(jié)局資料是否完全；⑤是否說明沒有選擇性結(jié)局報告；⑥是否說明沒有其他偏倚來源?！笆恰北砻鞯推酗L(fēng)險，“否”表明高偏倚風(fēng)險 ,“不清楚”表明無法判斷偏倚風(fēng)險。質(zhì)量評價根據(jù)發(fā)生偏倚高低分為A級、B級、C級3個等級。若研究滿足所有評價標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性小,文獻(xiàn)質(zhì)量評價為A級；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，表示發(fā)生偏倚的可能性為中度，文獻(xiàn)質(zhì)量評價為B級；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，文獻(xiàn)質(zhì)量評價為C級。

1.5 數(shù)據(jù)提取

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

利用國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3.5軟件進行統(tǒng)計分析。二分類數(shù)據(jù)采用比值比(OR)為效應(yīng)指標(biāo)；連續(xù)性數(shù)據(jù)采用加權(quán)均方差(WMD)作為效應(yīng)指標(biāo)。各效應(yīng)量均給出估計值和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。采用χ2檢驗結(jié)合I2評估納入研究間的異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，各研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，各研究間異質(zhì)性較大，在排除明顯臨床異質(zhì)性因素影響后，采用隨機效應(yīng)模型分析。若研究間異質(zhì)性太大或有明顯臨床異質(zhì)性的研究可進行亞組分析或敏感性分析，或只進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得740篇相關(guān)文獻(xiàn)。依據(jù)預(yù)先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入10篇文獻(xiàn)[13-22]。其中中文文獻(xiàn)9篇，英文文獻(xiàn)1篇，均為隨機對照試驗。研究分析的971例病人中，實驗組(術(shù)后早期活動采取精細(xì)化護理組)485例，對照組(術(shù)后早期活動采取傳統(tǒng)護理組)486組。文獻(xiàn)的篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

注：a為抬高床頭、協(xié)助翻身、肢體活動；b為增強呼吸運動、自主肢體活動及肌肉鍛煉；c為協(xié)助床上坐起及床旁站立；d為協(xié)助下床行走；e為每天病房自由行走;f為術(shù)后第1天活動距離大于100 m；g為術(shù)后第2天活動距離大于200 m；h為其他；①為術(shù)后首次排氣的時間；②為術(shù)后首次排便時間；③為術(shù)后疼痛評分；④為術(shù)后睡眠時間；⑤為胃腸道不適發(fā)生率。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

對納入的10項研究采用Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具進行質(zhì)量評價。文獻(xiàn)的質(zhì)量評價均為B級，詳見圖2。

圖2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后首次排氣時間

8項研究[13-19,22]報道了術(shù)后首次排氣時間，各研究之間異質(zhì)性較大(P<0.1，I2=97%),隨機效應(yīng)模型Meta分析顯示，實驗組術(shù)后首次排氣時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-13.10，95%CI(-19.88，-6.32)，P<0.05]，見圖3。

圖3兩組術(shù)后首次排氣時間比較的Meta分析

2.3.2 術(shù)后首次排便時間

6項研究[13-16,18,22]報道了術(shù)后首次排便時間，各研究之間異質(zhì)性較大(P<0.1，I2=90%)，隨機效應(yīng)模型Meta分析顯示，實驗組首次排便時間較對照組短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-14.23,95%CI(-22.15，-6.31)，P<0.05]，見圖4。

圖4兩組術(shù)后首次排便時間比較的Meta分析

2.3.3 術(shù)后疼痛評分

4項研究[13,15-16,22]報道了術(shù)后疼痛評分，術(shù)后第1天疼痛評分，各研究之間異質(zhì)性可以接受(P>0.1，I2=0%),固定效應(yīng)模型Meta分析顯示，實驗組術(shù)后第1天疼痛評分明顯低于對照組，差異與統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.41，95%CI(-0.56，-0.26)，P<0.05]，見圖5。

圖5兩組術(shù)后第1天疼痛評分比較的Meta分析

2.3.4 術(shù)后睡眠時間評分

4項研究[13,15-16,22]報道了術(shù)后3 d睡眠評分，術(shù)后第1天睡眠時間，各研究之間異質(zhì)性可以接受(P>0.1，I2=0%)，固定效應(yīng)模型Meta分析顯示,實驗組術(shù)后第1天睡眠時間較對照組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.87，95%CI(0.58，1.16)，P<0.05]；術(shù)后第2天睡眠時間，各研究之間異質(zhì)性可以接受(P>0.1，I2=0%),固定效應(yīng)模型Meta分析顯示，實驗組術(shù)后第2天睡眠時間較對照組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=1.08，95%CI(0.85，1.32)，P<0.05]；術(shù)后第3天睡眠時間，各研究之間異質(zhì)性可以接受(P>0.1，I2=0%),固定效應(yīng)模型Meta分析顯示，實驗組術(shù)后第3天睡眠時間較對照組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.96，95%CI(0.76,1.16)，P<0.05]。詳見圖6。

圖6兩組術(shù)后睡眠時間比較的Meta分析

2.3.5 術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率

6項研究[16,18-22]報道了術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率，各研究之間異質(zhì)性較小(P<0.05，I2=2%)，固定效應(yīng)模型Meta分析顯示，實驗組術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.24，95%CI(0.14，0.41)，P<0.05]，見圖7。

圖7兩組術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率比較的Meta分析

2.4 敏感性分析

本次分析結(jié)果中術(shù)后首次排氣時間(I2=97%)和術(shù)后首次排便時間(I2=90%)的異質(zhì)性較明顯，為了檢驗異質(zhì)性的來源及合并結(jié)果的可靠性，采取逐一剔除某一項研究進行新的Meta分析，評估新的合并效應(yīng)量及其異質(zhì)性與剔除前結(jié)果有無顯著差異。術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間與剔除前相比，新的合并效應(yīng)量均落在總的合并效應(yīng)量95%置信區(qū)間叢，說明合并結(jié)果穩(wěn)定。逐一剔除某一項研究后，術(shù)后首次排氣時間結(jié)果的異質(zhì)性未見明顯降低，說明本結(jié)果的異質(zhì)性并不是由單獨的一項研究引起。剔除趙曉琳[18]這項研究后，術(shù)后首次排便時間結(jié)果的異質(zhì)性明顯降低，說明這一研究對本合并結(jié)果的異質(zhì)性影響較大，但合并效應(yīng)量無顯著差異。見表2、表3。

表2 術(shù)后首次排氣時間結(jié)果的敏感性分析

表3 術(shù)后首次排便時間結(jié)果的敏感性分析

3 討論

人們對早期活動的認(rèn)知一直存在誤區(qū)，有些病人認(rèn)為大手術(shù)后大傷元氣，術(shù)后應(yīng)臥床靜養(yǎng)，而不愿活動。有些則害怕傷口疼痛或擔(dān)心傷口裂開、摔倒、引流管脫出等意外發(fā)生而不敢活動[23]，影響了康復(fù)的效果。病人長期臥床會使全身肌肉強度降低，影響肺部功能及組織的氧化能力，增加靜脈血栓形成的風(fēng)險[24]。若能術(shù)后早期活動則可增加胃腸蠕動，促進消化系統(tǒng)恢復(fù)[25]，有利于促進病人術(shù)后進食，增加營養(yǎng)攝入可促進傷口愈合。同時，術(shù)后早期活動，可改善病人精神狀態(tài)，恢復(fù)病人信心。ERAS在我國的應(yīng)用已有10年的初步經(jīng)驗，ERAS理念是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet H在1997年首次提出，是指在外科圍術(shù)期通過多學(xué)科協(xié)作模式采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化措施，減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進病人快速康復(fù)[26]。術(shù)后早期下床活動是加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，有利于病人腸胃功能恢復(fù)，促進病人早日排氣，促進術(shù)后康復(fù)[27]。雖然ERAS使部分腹部手術(shù)病人實現(xiàn)了術(shù)后24 h內(nèi)首次下床活動，但無論是臨床實踐還是ERAS均缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的術(shù)后活動模式，尤其是術(shù)后早期活動的指導(dǎo)，難以滿足病人術(shù)后正確活動的需求，故其完成率較低[28]。因此，探索一種術(shù)后早期活動流程對腹部手術(shù)病人的快速康復(fù)進程的影響具有重要意義。

本Meta分析顯示，術(shù)后早期活動采取精細(xì)化護理對腹部手術(shù)病人不僅能夠促進肛門排氣、排便，降低術(shù)后并發(fā)癥有積極作用。而且，還可以改善睡眠質(zhì)量，緩解疼痛，促進病人康復(fù)。與李晶等[28]結(jié)論類似。原因可能是：一方面，術(shù)后早期活動采取精細(xì)化護理使病人活動任務(wù)明確，不再盲目活動，通過循序漸進的活動量能夠直觀感受到康復(fù)進展，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。另一方面，術(shù)后早期活動采取精細(xì)化護理還可以督促護理人員每日指導(dǎo)病人活動，促進護患溝通，增進護患感情，加快病人康復(fù)。本研究共納入10篇國內(nèi)外關(guān)于腹部手術(shù)病人術(shù)后早期活動的文獻(xiàn)。實驗組病人術(shù)后早期精細(xì)化護理流程包括抬高床頭，協(xié)助翻身及肢體活動，增強呼吸運動，自主肢體活動及肌肉鍛煉，協(xié)助床上坐起及床旁站立，協(xié)助下床行走，每天病房自由行走，術(shù)后第1天活動距離>100 m，術(shù)后第2天活動距離>200 m等。分析結(jié)果顯示，與對照組相比，實驗組病人術(shù)后首次排氣時間較長，術(shù)后首次排便時間較短，術(shù)后疼痛評分較低，術(shù)后睡眠時間較多，術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率較低。手術(shù)種類、手術(shù)方式、年齡、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等許多因素都可以對術(shù)后病人恢復(fù)過程產(chǎn)生影響；因此，在本研究對納入的文獻(xiàn)進行分析，實驗組與對照組的病例資料比較勻稱，基本可以排除這些因素對研究結(jié)果的影響。

本研究也存在一定的局限性:①納入的文獻(xiàn)較少，可能會對結(jié)果造成一定的影響；②各研究之間術(shù)后實施的護理措施不盡相同，可能使結(jié)果的評估產(chǎn)生偏倚；③納入文獻(xiàn)的研究方法和統(tǒng)計學(xué)方法存在一些差異，所以一些指標(biāo)無法進行合并處理，導(dǎo)致本研究在不同指標(biāo)上納入的研究數(shù)目較少，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響；④本研究有關(guān)睡眠時間的分析中，只單獨提取了兩組術(shù)后3 d時間點的數(shù)據(jù)，而忽略了每個時段數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)性，可能會對結(jié)果造成一定的影響。

總之，本研究分析結(jié)果提示，術(shù)后早期活動采取精細(xì)化護理措施可促進病人早日排氣、排便，還可以減輕術(shù)后疼痛，改善睡眠質(zhì)量。術(shù)后早期活動采取精細(xì)化護理措施是安全可行的，可以減少病人術(shù)后并發(fā)癥，促進病人恢復(fù)；另外，術(shù)后早期活動采取精細(xì)化護理是預(yù)防腹部手術(shù)病人產(chǎn)生并發(fā)癥和促進病人康復(fù)的重要措施。目前，術(shù)后早期活動作為加速康復(fù)理念中的重要干預(yù)方法被廣泛地應(yīng)用于臨床。但關(guān)于術(shù)后早期活動的最佳時間、強度和活動類型的相關(guān)證據(jù)支持非常少。無論是何種形式，對于術(shù)后早期活動采取精細(xì)化護理流程，需要一個統(tǒng)一的評定方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，這需要更多高質(zhì)量、嚴(yán)格的隨機對照試驗進一步評價。