國(guó)家衛(wèi)健委及廣東省衛(wèi)健委相繼發(fā)布了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知,老年居家護(hù)理成為今年護(hù)理服務(wù)的熱點(diǎn)[1-2]。國(guó)務(wù)院頒布的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》調(diào)查顯示,我國(guó)居民慢性病死亡占總死亡人數(shù)的比例高達(dá)86.6%,造成的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上,成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[3-4]。慢性病病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢、致殘率高的特點(diǎn)決定了病人主要康復(fù)過(guò)程是在家庭和社區(qū)。而老年慢性病病人能否得到有效的、系統(tǒng)的、綜合的居家護(hù)理指導(dǎo)是提高其生存質(zhì)量的關(guān)鍵[5-6]。為了提高病人對(duì)疾病的自我管理能力,探討居家上門護(hù)理服務(wù)對(duì)慢性病病人的干預(yù)效果。2014年1月開(kāi)始,對(duì)我院132例出院的慢性病病人實(shí)施上門居家健康教育,在提高病人慢性病的治療效果上取得一定成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2014年1月—2016年12月年在我院出院的132例慢性病病人，實(shí)施家庭訪視。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人年齡≥60歲；②患有糖尿病、高血壓、冠心病疾病中的一種或幾種；③可以理解并回答問(wèn)題；④最近1年在我院實(shí)施體檢或治療,有血壓、血糖、血脂情況的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；⑤知情同意、自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有精神疾病；②患有嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙。其中12例病人檢驗(yàn)結(jié)果不齊全,最后納入病人120例。120例病人中,年齡62～81(73.2±8.3)歲；文化程度：小學(xué)及以下12例,初中10例,高中或中專54例,?？?8例,本科及以上16例?；橐鰻顩r,已婚108例,未婚12例。疾病類型：高血壓88例,冠心病81例；糖尿病78例。

1.2 方法

1.2.1 成立慢性病家庭訪視小組

由2名護(hù)士和心血管、內(nèi)分泌?？漆t(yī)生組成。上門服務(wù)主要由健康教育及延續(xù)護(hù)理的?？谱o(hù)士組成,2人均為公共衛(wèi)生碩士,有多年慢性病管理的經(jīng)驗(yàn),能針對(duì)病人的疾病現(xiàn)狀和臨床檢驗(yàn)結(jié)果提供準(zhǔn)確的慢性病管理指導(dǎo)。在家訪過(guò)程中,遇到病人有相關(guān)?？频膯?wèn)題難以現(xiàn)場(chǎng)解答時(shí),家訪護(hù)士及時(shí)反饋給相應(yīng)?？频尼t(yī)生,根據(jù)醫(yī)生的意見(jiàn)再通過(guò)電話給病人明確的指導(dǎo)。

1.2.2 家庭訪視流程

家訪前與病人電話聯(lián)系,征求病人對(duì)上門服務(wù)的意愿,經(jīng)病人同意后記錄病人詳細(xì)的家庭地址、乘車路線,居家附近標(biāo)志性的建筑物,兩個(gè)聯(lián)系電話,保證能快速找到居家地點(diǎn)。家訪后現(xiàn)場(chǎng)將以上指導(dǎo)內(nèi)容記錄下來(lái)整理成家訪建議,發(fā)給病人和家屬,并留下部門電話供病人和家屬咨詢。家訪后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月實(shí)施電話隨訪,督促病人根據(jù)家訪建議做好疾病的自我管理。

1.2.3 家訪指導(dǎo)內(nèi)容

①指導(dǎo)家居環(huán)境設(shè)置：要求家中物品放置整齊,保證暢通的行走通道,避免行動(dòng)中跌倒。廁所是跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)地帶,建議放防滑墊,安裝扶手；房間放小夜燈,晚間起床有足夠的照明。②指導(dǎo)居家備物：建議慢性病病人家中常備血壓計(jì)、血糖儀、體重秤,并發(fā)給病人?？朴涗洷?指導(dǎo)他們準(zhǔn)確測(cè)量和記錄血壓、血糖、體重。血壓監(jiān)測(cè)建議清晨測(cè)量血壓,體重每周測(cè)量1次；血糖測(cè)量要根據(jù)病人是否應(yīng)用胰島素治療、血糖是否達(dá)標(biāo)兩種情況實(shí)施，如果病人實(shí)施胰島素治療,血糖不達(dá)標(biāo),建議每天測(cè)量5段血糖；如果血糖達(dá)標(biāo),建議每天測(cè)量2～4次血糖；如果病人沒(méi)有實(shí)施胰島素治療,血糖不達(dá)標(biāo),建議每周測(cè)量3 d,每天測(cè)量5～7次血糖；血糖達(dá)標(biāo),每周測(cè)量3 d,每天測(cè)量2次。③飲食指導(dǎo)：以清淡為主,多進(jìn)食蔬菜,每餐建議餐桌上有青菜和瓜類,保證每天青菜和瓜類的種類能進(jìn)食4種以上,以攝取不同的營(yíng)養(yǎng)和維生素。水果以進(jìn)食低血糖成分的水果,如柚子、櫻桃、李子、獼猴桃、草莓、枇杷、蘋(píng)果、梨、橙等,肉類以魚(yú)和雞肉等白肉為主,少吃牛肉、羊肉等紅肉及內(nèi)臟、煙熏肉。適量喝淡茶,喝茶以不影響睡眠為基礎(chǔ)。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)病人的疾病癥狀和身體情況建議合適的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)方式以慢走、打太極拳、小區(qū)健身器材的鍛煉、騎車、游泳為主,運(yùn)動(dòng)每周要堅(jiān)持5 d以上,持續(xù)時(shí)間60 min及以上,運(yùn)動(dòng)的前提要以自身舒適為宜,運(yùn)動(dòng)過(guò)程中有不舒服要及時(shí)停止。⑤急救指導(dǎo)：對(duì)高血壓的處理,平臥,立即服用備用的降壓藥物,同時(shí)馬上呼叫“120”到醫(yī)院做進(jìn)一步的治療和處理,避免腦卒中的發(fā)生。對(duì)冠心病胸悶、胸痛癥狀的處理，平臥,口服硝酸甘油,家中有氧氣要及時(shí)吸氧，休息15 min后癥狀不消失要及時(shí)撥打“120”送醫(yī)院救治；對(duì)糖尿病低血糖的處理，馬上測(cè)量血糖,血糖低于3.9 mmol/L時(shí)要馬上補(bǔ)充糖果或喝果汁,10～15 min癥狀不消失再進(jìn)食面包或蘇打餅干,同時(shí)撥打“120”送醫(yī)院繼續(xù)治療。指導(dǎo)病人在外出包中和床頭都要放置急救的藥物和急救物品,備不時(shí)之需,發(fā)給病人急救卡,急救卡上寫(xiě)上患有的疾病、急救藥物放置的地點(diǎn)、聯(lián)系電話,急救卡與老人證正反面放在一起,保證外出發(fā)病時(shí)能及時(shí)得到路人的幫助和救治。⑥服藥指導(dǎo)：通過(guò)門診病歷了解醫(yī)生的醫(yī)囑和病人的服藥情況,為了避免漏服藥,建議病人用藥盒放好1周的藥物,督促家屬根據(jù)藥盒每天檢查病人的服藥情況。對(duì)于服用抗凝藥物阿司匹林、波立維的病人,要及時(shí)檢查病人是否出現(xiàn)瘀斑、刷牙等是否有出血的現(xiàn)象,以防抗凝過(guò)度。

1.2.4 資料收集

從醫(yī)院的信息系統(tǒng)查詢病人家訪前及家訪后半年的檢驗(yàn)結(jié)果,收集病人的檢驗(yàn)指標(biāo),包括血壓、血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)家訪前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定量資料采用t檢驗(yàn),定性資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 研究完成情況

共家訪慢性病病人132例,其中12例病人失訪,沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間回院檢查,檢驗(yàn)結(jié)果不齊全,最后納入病人120例,有效率為90.91%。

2.2 120例病人家訪前后血壓比較(見(jiàn)表1)

時(shí)間收縮壓舒張壓家訪前144.0±16.979.0±9.9家訪后136.0±14.4 75.0±8.3t值5.184.28P<0.01<0.01

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 78例病人家訪前后血糖及糖化血紅蛋白比較(見(jiàn)表2)

時(shí)間空腹血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)家訪前7.04±0.336.89±0.28家訪后 6.37±0.216.66±0.14 t值2.782.57P0.0060.010

2.4 81例病人家訪前后血脂情況比較(見(jiàn)表3)

時(shí)間總膽固醇 三酰甘油高密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇家訪前5.33±1.301.44±0.801.25±0.303.22±0.90家訪后 4.93±1.10 1.41±0.60 1.31±0.40 2.90±0.80 t值2.670.36-0.93 3.03P0.010.72 0.350.00

3 討論

3.1 家訪有利于降低病人的血壓值

高血壓病人改變不良的生活方式有助于血壓降低,取得疾病康復(fù)的良好效果。血壓下降與腦血管病、心血管病發(fā)病率及死亡率有關(guān)。因此控制病人的血壓意義重大[7]。研究表明,很多高血壓病人不重視不良生活方式的改變,所以,醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人生活方式的引導(dǎo)非常重要[8-9]。本部門每年舉辦相關(guān)慢性病的講座幾十場(chǎng),每次電話通知病人聽(tīng)講座的出席率不高,說(shuō)明病人對(duì)自身的疾病不重視。通過(guò)上門訪視,與病人面對(duì)面交談,深入了解病人日常三餐的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,告知他們?cè)陲嬍澈瓦\(yùn)動(dòng)方面存在的誤區(qū),督促他們養(yǎng)成健康的行為和生活方式[10]。上門家訪的另外一個(gè)作用是同時(shí)對(duì)家屬實(shí)施了健康教育,生活方式的改變?nèi)顼嬍?、運(yùn)動(dòng)等需要家屬的配合和督促,餐桌上的食物改變更需要家屬的知曉和執(zhí)行。上門家訪讓家屬一起了解了高血壓的形成和日常生活的注意事項(xiàng),也知道了飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)病人降壓的重要作用。會(huì)自覺(jué)為病人準(zhǔn)備有利于降壓的食物,同時(shí)自身也帶動(dòng)病人進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng),慢慢形成了良好的習(xí)慣[11-13]。家訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)很多病人沒(méi)有定時(shí)測(cè)量血壓,血壓的測(cè)量時(shí)間和測(cè)量方法也不正確,血壓計(jì)也存在相關(guān)問(wèn)題，飲食上沒(méi)有遵循低鹽清淡飲食。家訪過(guò)程中對(duì)病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)低鹽飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、每天早晚堅(jiān)持測(cè)量血壓,并設(shè)立血壓記錄本,記錄血壓的情況,根據(jù)血壓的變化與醫(yī)生溝通調(diào)整降壓藥的劑量,保證血壓維持在正常的范圍內(nèi)。表1結(jié)果顯示,家訪半年后病人的血壓明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 家訪有利于降低病人的糖化血紅蛋白值

糖尿病作為一種高發(fā)病率的慢性終身性疾病,其病程長(zhǎng)且無(wú)法根治,需要長(zhǎng)期治療。血糖水平持續(xù)較高是糖尿病病人預(yù)后差、并發(fā)癥較多的主要原因。提高病人遵醫(yī)行為的依從性可使糖尿病病人長(zhǎng)期有效地控制血糖水平、延遲或避免各種并發(fā)癥發(fā)生[14]。有研究表明,糖尿病病人居家自我血糖監(jiān)測(cè)率較低,自我管理水平差,導(dǎo)致病人空腹血糖及餐后血糖難以控制[15-18]。上門家訪增加了病人與醫(yī)護(hù)人員接觸的機(jī)會(huì),可以手把手指導(dǎo)病人如何正確監(jiān)測(cè)血糖,跟病人和家屬?gòu)?qiáng)調(diào)糖尿病不可怕,但糖尿病的并發(fā)癥卻是致命的,簡(jiǎn)單日常的血糖監(jiān)測(cè)能很有效知曉自己的血糖情況,指導(dǎo)合理用藥,把血糖控制在正常的范圍內(nèi),這對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥起關(guān)鍵的作用。家訪中發(fā)現(xiàn),有些老人一整盒的血糖試紙過(guò)期了,原因是家屬太忙沒(méi)有給進(jìn)行血糖檢測(cè),自己不懂如何監(jiān)測(cè)；有些病人根本沒(méi)有買血糖儀,說(shuō)現(xiàn)在感覺(jué)身體沒(méi)事,測(cè)量血糖挺麻煩的；有些病人說(shuō)血糖試紙?zhí)F了,每天要幾塊錢測(cè)量,覺(jué)得沒(méi)有必要。根據(jù)病人的問(wèn)題給予及時(shí)的健康教育：教導(dǎo)病人正確測(cè)量血糖；告知病人糖尿病并發(fā)癥的治療花費(fèi)很大,花在監(jiān)測(cè)血糖方面的成本比由于血糖控制不好導(dǎo)致的并發(fā)癥治療的成本要低得多,且很多糖尿病并發(fā)癥是不可逆的,出現(xiàn)并發(fā)癥后治療的效果不佳,會(huì)使身體承受難以估量的痛苦,以此督促病人和家屬提高血糖監(jiān)測(cè)的依從性。另外,對(duì)病人的飲食和運(yùn)動(dòng)加以強(qiáng)化教育[19-21]。家訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn),病人對(duì)糖尿病五駕馬車的內(nèi)容知曉率較低,覺(jué)得糖尿病不可以吃水果,不可以吃甜的食物,對(duì)糖尿病該吃哪些水果,如何根據(jù)自身的身高、體重估量自己每天的進(jìn)食量,運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病病人的重要性等不了解。家訪時(shí)帶上自制的糖尿病卡片,圖文并茂地講解使病人及家屬了解了五駕馬車的內(nèi)容,卡片詳細(xì)列舉了糖尿病病人每天三餐的食物種類,現(xiàn)場(chǎng)示范各種食物的血糖指數(shù),讓病人盡量選取血糖指數(shù)低的食物；同時(shí)列舉多種食物血糖指數(shù),有利于病人每天更換；具體指導(dǎo)進(jìn)食的水果及每次的量,運(yùn)動(dòng)的方式及運(yùn)動(dòng)量,運(yùn)動(dòng)時(shí)間；指導(dǎo)病人及家屬根據(jù)卡片的內(nèi)容進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)。家訪過(guò)程面對(duì)面的指導(dǎo)和教育增加了病人對(duì)糖尿病治療知識(shí)的了解,很多病人及家屬都感嘆接受了糖尿病的教育后獲益匪淺,特別對(duì)糖尿病并發(fā)癥的知識(shí)了解后,從反面督促他們及時(shí)測(cè)量血糖,將血糖控制在正常范圍內(nèi),只有這樣才能有效避免糖尿病并發(fā)癥,保證自己的生活質(zhì)量。表2結(jié)果顯示,78例病人家訪后糖化血紅蛋白及空腹血糖值低于家訪前。表明上門家訪能有效降低病人的血糖值,提高糖尿病病人治療的依從性。

3.3 家訪有利于降低病人的血脂指標(biāo)

截至2012年,冠心病已成為我國(guó)居民的首位死因[22]。冠心病的治療不僅僅是發(fā)病后積極的血管重建術(shù)，更重要的是注重全程化管理及二級(jí)預(yù)防[23]。家訪的目的是督促病人實(shí)施自我管理,做好冠心病的二級(jí)預(yù)防。冠心病病人特別是植入支架的病人需要終身服藥,多種藥物的服用以及不了解藥物的作用使很多病人產(chǎn)生厭煩,進(jìn)而出現(xiàn)服藥不依從的現(xiàn)象[24-26]。家訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病人最多的問(wèn)題：我的血壓正常了,為何還要服用降壓藥,我的血脂和膽固醇都不高,為何需要服用降脂藥物，等等。針對(duì)病人的問(wèn)題,細(xì)心給病人解釋冠心病預(yù)防的重要性,藥物好比是血管的清道夫,血管里面很多斑塊及小血栓均需要通過(guò)藥物來(lái)清除,以預(yù)防斑塊及血栓堆積在血管內(nèi)堵塞血管,造成心肌梗死。特別對(duì)于植入心臟支架的病人,術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物治療是預(yù)防術(shù)后形成血栓的重要手段,早期停用雙抗血小板治療是發(fā)生支架內(nèi)血栓的重要危險(xiǎn)因素。因此,即使暫時(shí)的血液指標(biāo)正常,藥物還是需要長(zhǎng)期服用,因?yàn)轭A(yù)防用藥意義重大。同時(shí),家訪過(guò)程中有很多病人反映,做了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛的癥狀,給病人解釋胸悶、胸痛的癥狀一般會(huì)在病人情緒激動(dòng)、走路急促、睡眠不好、寒冷等誘因出現(xiàn),有癥狀時(shí)一定要平撫情緒、及時(shí)停下來(lái)或臥床休息、吸氧、做好保暖,口服硝酸甘油,普通癥狀一般在10～15 min消失,如果癥狀不消失說(shuō)明可能發(fā)生心肌梗死,需要馬上撥打“120”送醫(yī)院治療。因此,督促病人一定要隨身攜帶急救藥物,床邊也要同時(shí)放置急救藥物備用。家訪過(guò)程中細(xì)心及專業(yè)的指導(dǎo)得到病人的認(rèn)可,病人的服藥依從性高,能定時(shí)回院開(kāi)藥和檢查,規(guī)律用藥使病人的總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇較前降低。家訪中發(fā)現(xiàn)，部分病人飲食中肉類以豬肉、牛肉等紅肉為主,白肉的攝入量如魚(yú)、雞等較少,說(shuō)明病人低脂飲食的知識(shí)缺乏,通過(guò)耐心宣教,糾正病人錯(cuò)誤的飲食行為,從而使病人正確飲食,有利于進(jìn)一步降低病人的總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇。

3.4 家訪注意事項(xiàng)及體會(huì)

家訪前一定要征求病人及家屬的同意,帶上工作證和身份證,以取得病人及家屬的認(rèn)可；家訪前要根據(jù)病人提供的地址,規(guī)劃好乘車路線,廣州很多的大街小巷,有時(shí)百度地圖都難以清晰顯示,要問(wèn)清楚病人居家附近標(biāo)志性的建筑物,以利于及時(shí)找到病人的家中。家訪要準(zhǔn)備好血壓計(jì)、血糖儀、體重秤以及相關(guān)指標(biāo)的記錄本,在家訪過(guò)程中為病人提供正確的指標(biāo),根據(jù)測(cè)量指標(biāo)為病人提供及時(shí)的疾病指導(dǎo),同時(shí),通過(guò)醫(yī)院的信息系統(tǒng)查詢病人最近1次的病歷資料,根據(jù)病情和病人的現(xiàn)有癥狀和體征為其制訂個(gè)性化的健康指導(dǎo),家訪過(guò)程中病人及家屬的問(wèn)題很多,及時(shí)記錄病人的問(wèn)題并予以解答,現(xiàn)場(chǎng)解答不了的,給病人及家屬解釋清楚,帶問(wèn)題回院后咨詢?？漆t(yī)生的意見(jiàn)后再電話回復(fù)。家訪過(guò)程中病人的所有指導(dǎo)均及時(shí)手寫(xiě)記錄下來(lái),紙質(zhì)版留給病人查看,同時(shí)留下部門的聯(lián)系電話和聯(lián)系人名字,告知病人有問(wèn)題隨時(shí)電話咨詢。

國(guó)家衛(wèi)健委及廣東省衛(wèi)健委相繼發(fā)布了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知,通知詳細(xì)注明了要把護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸到社區(qū)及家庭,為病人提供慢性病管理、康復(fù)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、健康教育、安寧療護(hù)等。說(shuō)明國(guó)家對(duì)慢性病管理的重視進(jìn)一步提升,我院延續(xù)護(hù)理服務(wù)部一直以免費(fèi)的方式為病人提供上門的延伸服務(wù),目的與初衷都是與國(guó)家的政策相吻合的,切實(shí)為病人解決居家護(hù)理問(wèn)題,提高慢性病病人自我管理的依從性,降低病人的慢性病并發(fā)癥。慢性病病人主要集中在老年人群中,老年人的記憶力差,住院期間的健康教育內(nèi)容在出院后很多都遺忘了,需要定時(shí)實(shí)施健康教育；慢性病病人需要長(zhǎng)期服藥,對(duì)藥物的不了解、暫時(shí)沒(méi)有癥狀時(shí)就會(huì)忽略服藥甚至停藥,在家訪中發(fā)現(xiàn)很多老年人存在重治療不重預(yù)防的觀念,因此,醫(yī)護(hù)人員通過(guò)家訪要及時(shí)糾正病人的不良行為,邀請(qǐng)家屬配合督促,強(qiáng)化教育和質(zhì)量控制,共同做好慢病病人的管理工作。

隨著人口老齡化、期望壽命延長(zhǎng),帶病生存的老年人增加,居家護(hù)理已成為滿足老年人健康需求的有效途徑之一,我院為慢性病病人提供上門家訪的服務(wù)模式,在穩(wěn)定病人的血壓、降低病人的血糖及血脂指標(biāo)方面起到一定的作用,可以為互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)提供居家護(hù)理的基礎(chǔ),我院也會(huì)繼續(xù)完善家訪流程,擴(kuò)大家訪服務(wù)范疇,在國(guó)家和省衛(wèi)健委的指導(dǎo)下,更好地開(kāi)展慢性病病人的居家護(hù)理工作。