向 錢，肖亞雄，張 坤，吳學(xué)鴻，朱仕超，張洪川，黎曉容，王德明，陳 蘭

(1. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，四川 成都 621000； 2. 宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，四川 宜賓 644000； 3. 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610500； 4. 宜賓市第二中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，四川 宜賓 644000； 5. 四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，四川 成都 610041； 6. 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，四川 南充 637000； 7. 遂寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，四川 遂寧 629000； 8. 廣元市中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，四川 廣元 628000； 9. 協(xié)和武漢紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，湖北 武漢 430000)

2019年12月武漢暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)。截至2020年2月14日24時(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站報(bào)道， 31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告累計(jì)確診病例已達(dá)66 492例，其中湖北省48 175例(占全國(guó)的72.45%)，武漢確診34 289例(占全國(guó)的51.57%)[1]。新冠肺炎疫情的暴發(fā)導(dǎo)致需救治患者數(shù)量激增，嚴(yán)重超出湖北省尤其是武漢市醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力上限。為緩解湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治壓力，加強(qiáng)重癥患者的救治力量，截至2月12日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)共派出189支醫(yī)療隊(duì)、21 569名醫(yī)護(hù)人員支援湖北省的醫(yī)療救治工作[2]。醫(yī)務(wù)人員為新型冠狀病毒感染的高危人群，湖北尤其是武漢的醫(yī)務(wù)人員感染比例最高。截至2020年2月11日24時(shí)，全國(guó)共報(bào)告醫(yī)務(wù)人員確診病例1 716例，占全國(guó)確診病例的3.8%，其中死亡6例，占全國(guó)死亡病例的0.4%。其中湖北省報(bào)告1 502例醫(yī)務(wù)人員確診病例，占全國(guó)醫(yī)務(wù)人員確診病例的87.5%，武漢市報(bào)告了1 102例醫(yī)務(wù)人員確診病例，占湖北省醫(yī)務(wù)人員確診病例的73.4%[3]。

大量馳援醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員加入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療活動(dòng)，不可避免需要與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)務(wù)人員接觸。醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員若發(fā)生感染，可能會(huì)導(dǎo)致連鎖感染的惡性結(jié)果。2020年2月8日武漢某新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)X醫(yī)生出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等癥狀，后影像學(xué)和病原學(xué)結(jié)果符合新冠肺炎確診標(biāo)準(zhǔn)收治入院。感染的風(fēng)險(xiǎn)和恐慌的情緒在醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員中蔓延。醫(yī)療隊(duì)立即對(duì)參加臨床診療工作的隊(duì)員開(kāi)展接觸風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的系列風(fēng)險(xiǎn)管理[4]工作，客觀評(píng)估并有效控制風(fēng)險(xiǎn)，取得良好效果。本文就此次風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，供各方參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 梳理醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員工作和生活流程，采用檢查表法尋找可能接觸風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，通過(guò)醫(yī)院感染評(píng)估小組頭腦風(fēng)暴法賦予風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)[5]。風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)包括與X醫(yī)生工作和生活可能發(fā)生的接觸，內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

表1醫(yī)務(wù)人員接觸風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別表

Table1Exposure risk identification form of health care workers

可能接觸風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)工作接觸 所有接觸均在二級(jí)防護(hù)狀態(tài)下無(wú)風(fēng)險(xiǎn) 在穿脫防護(hù)用品區(qū)交匯,嚴(yán)格遵照流程規(guī)定,無(wú)脫口罩 交談,并保持1 m距離無(wú)風(fēng)險(xiǎn) 在穿脫防護(hù)用品區(qū)交匯,脫口罩交談低風(fēng)險(xiǎn)生活接觸 生活中的所有接觸均佩戴口罩無(wú)風(fēng)險(xiǎn) 在清潔區(qū)值班室睡覺(jué)高風(fēng)險(xiǎn) 在清潔區(qū)餐廳距離1 m以內(nèi)共同就餐高風(fēng)險(xiǎn)不清楚,但嚴(yán)格遵照流程規(guī)定穿脫防護(hù)用品無(wú)風(fēng)險(xiǎn)

1.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 使用在線問(wèn)卷調(diào)查網(wǎng)站(問(wèn)卷網(wǎng)，www.wenjuan.com)將表1內(nèi)容制作成網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷，對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)馳援隊(duì)員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì) 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果尋找高風(fēng)險(xiǎn)人群和高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的再評(píng)估判斷其風(fēng)險(xiǎn)程度與應(yīng)對(duì)措施的有效性，通過(guò)制定紀(jì)律規(guī)則和優(yōu)化流程對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)予以規(guī)避。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)導(dǎo)出后通過(guò)EXCEL(微軟公司，2010版)匯總統(tǒng)計(jì)，相對(duì)數(shù)用百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)估人員一般情況 共收到暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表168張，其中有效評(píng)估表160張，參與評(píng)估人員平均年齡為(34.10±6.23)歲，女性72.50%(116名)，護(hù)士71.88%(115名)，醫(yī)生28.12%(45名)。評(píng)估人員分別來(lái)自6個(gè)醫(yī)療組和10個(gè)病區(qū)，其構(gòu)成情況詳見(jiàn)表2。

表2參與評(píng)估人員所在醫(yī)療組和病區(qū)構(gòu)成情況

Table2Constituent of medical groups and wards of personnel participating in the assessment

分布例數(shù)構(gòu)成比(%)醫(yī)療組(n=160) 1組2716.88 2組5131.87 3組1610.00 4組3622.50 5組2213.75 6組85.00工作樓層(n=174)? 6樓病區(qū)2413.79 7樓病區(qū)4324.71 8樓病區(qū)95.17 9樓病區(qū)2212.65 10樓病區(qū)52.87 11樓病區(qū)137.47 12樓病區(qū)2916.67 13樓病區(qū)126.90 14樓病區(qū)52.87 15樓病區(qū)126.90

*：其中14人曾在兩個(gè)隔離病區(qū)工作。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果 參與評(píng)估人員中61.13%(101名)并不知道X醫(yī)生，但均嚴(yán)格遵照流程規(guī)定穿脫防護(hù)用品，評(píng)估暫認(rèn)為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)；34.37%(55名)的人員與X醫(yī)生有接觸，但工作和生活中的接觸均嚴(yán)格按規(guī)定使用防護(hù)用品，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)；2.50%(4名)在清潔區(qū)值班室睡覺(jué)，潛在風(fēng)險(xiǎn)較高。見(jiàn)表3。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施 對(duì)4位潛在風(fēng)險(xiǎn)較高的人員再次訪談，評(píng)估其暴露風(fēng)險(xiǎn)。4位人員均為醫(yī)生，其中女性3名，男性1名。女醫(yī)生和男醫(yī)生的值班室相對(duì)獨(dú)立，醫(yī)療隊(duì)值班室與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員值班室相對(duì)獨(dú)立，值班室在醫(yī)療隊(duì)進(jìn)駐后已進(jìn)行徹底清潔消毒，并每日清潔消毒2次，使用一次性床單被套，4位醫(yī)生回憶在值班室睡覺(jué)時(shí)均佩戴口罩。綜合以上信息，評(píng)估小組認(rèn)為其暴露風(fēng)險(xiǎn)較低。經(jīng)過(guò)14 d的觀察，截至2月22日該醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員均未發(fā)生感染。

表3參與評(píng)估人員接觸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

Table3Assessment results of exposure risk of personnel participating in the assessment

可能接觸風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)例數(shù)構(gòu)成比(%)工作接觸 所有接觸均在二級(jí)防護(hù)狀態(tài)下無(wú)風(fēng)險(xiǎn)4226.25 在穿脫防護(hù)用品區(qū)交匯,嚴(yán)格遵照流 程規(guī)定,無(wú)脫口罩交談,并保持1 m距離無(wú)風(fēng)險(xiǎn)53.12生活接觸 在清潔區(qū)值班室睡覺(jué)高風(fēng)險(xiǎn)42.50 生活中的所有接觸均佩戴口罩無(wú)風(fēng)險(xiǎn)31.88工作和生活均有接觸 所有接觸均在二級(jí)防護(hù)狀態(tài)下;生活 中的所有接觸均佩戴口罩;在穿脫防 護(hù)用品區(qū)交匯,嚴(yán)格遵照流程規(guī)定, 無(wú)脫口罩交談,并保持1 m距離無(wú)風(fēng)險(xiǎn)53.12不清楚,但嚴(yán)格遵照流程規(guī)定穿脫防護(hù)用品無(wú)風(fēng)險(xiǎn)10163.13合計(jì)160100.00

醫(yī)療隊(duì)根據(jù)此次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，再次強(qiáng)調(diào)規(guī)定：(1)必須嚴(yán)格遵守穿脫防護(hù)用品流程，尤其在脫內(nèi)層口罩環(huán)節(jié)，必須放在最后步驟并立即佩戴新口罩，最大程度保護(hù)呼吸道；(2)醫(yī)療隊(duì)合理排班，醫(yī)生單次上班時(shí)間不超過(guò)4～6 h，避免由于時(shí)間過(guò)長(zhǎng)在值班室睡覺(jué)的情況；(3)建議在宿舍獨(dú)自用餐，禁止在食堂多人近距離(≤1 m)用餐，嚴(yán)禁進(jìn)餐時(shí)聊天；(4)建議值班室單人休息；(5)任何公共場(chǎng)所必須佩戴口罩。

3 討論

馳援醫(yī)療隊(duì)加入武漢當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療活動(dòng)，工作中面對(duì)確診新冠肺炎患者，在防護(hù)用品合格且充足的情況下，工作人員穿戴合格，防控意識(shí)較強(qiáng)，發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。生活中，馳援醫(yī)療隊(duì)需與當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員共事和接觸，早期當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員由于防護(hù)不到位被感染[6]，存在處于潛伏期甚至無(wú)癥狀或輕癥感染狀態(tài)的可能[7]，這種潛在感染風(fēng)險(xiǎn)不可忽視。隨著救援工作時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員也可能成為潛在感染源。馳援醫(yī)療隊(duì)在制定感染防控策略時(shí)，必須考慮諸多方面，通過(guò)明確管理要求、個(gè)人清潔與物品消毒、生活中的感染防控、環(huán)境消毒與空氣凈化等方面，盡量降低隊(duì)員交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。本風(fēng)險(xiǎn)管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題所有醫(yī)療隊(duì)均可能面對(duì)，故風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)中提出的優(yōu)化穿脫防護(hù)用品流程以最大程度保護(hù)呼吸道，禁止近距離無(wú)防護(hù)接觸，公共場(chǎng)合佩戴口罩等措施應(yīng)作為各醫(yī)療隊(duì)和未來(lái)醫(yī)療救援活動(dòng)中均應(yīng)注意的事項(xiàng)。

風(fēng)險(xiǎn)管理是發(fā)現(xiàn)并量化評(píng)價(jià)某一事件或事物帶來(lái)的影響或損失的可能程度，并提出解決策略的一系列管理活動(dòng)[10]，至少包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)3個(gè)步驟。20世紀(jì)90年代前后，國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始將風(fēng)險(xiǎn)管理方法和技術(shù)引入到醫(yī)院感染防控領(lǐng)域，如預(yù)防口腔感染[11]、手術(shù)部位感染[12]，以及艾滋病相關(guān)職業(yè)暴露[13]。有學(xué)者認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是發(fā)現(xiàn)和減少醫(yī)院感染潛在風(fēng)險(xiǎn)的最好方法[14]。2005年我國(guó)衛(wèi)生行政部門將風(fēng)險(xiǎn)管理的要求逐漸引入國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并寫入綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則[15-16]。實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)管理可通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)等一系列有序流程和方法理清工作中面對(duì)的問(wèn)題，從繁雜的信息中提煉出核心風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并針對(duì)性應(yīng)對(duì)和改進(jìn)。就此次新冠肺炎疫情中援鄂醫(yī)療隊(duì)現(xiàn)實(shí)管理場(chǎng)景而言，風(fēng)險(xiǎn)管理除了要有效控制風(fēng)險(xiǎn)以外，還應(yīng)避免過(guò)度控制。過(guò)度控制可能導(dǎo)致醫(yī)療減員，還可能造成隊(duì)員恐慌情緒的蔓延，對(duì)后續(xù)救援醫(yī)療工作的開(kāi)展帶來(lái)負(fù)面影響。

本次風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)中也存在以下不足，首先，參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的隊(duì)員僅59.04%(160/271)，未完全覆蓋整個(gè)醫(yī)療隊(duì)；其次，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員前期無(wú)防護(hù)的接觸(如餐廳、值班室)頻繁，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，除了對(duì)醫(yī)療隊(duì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的感染防控風(fēng)險(xiǎn)管理。而當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作和生活軌跡在新冠肺炎疫情早期已形成復(fù)雜交織的網(wǎng)，較難理清，這也給當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)感染風(fēng)險(xiǎn)管理增加了難度。