苑 偉，陳相軍，黃應(yīng)德，周 益，方明旺，曹 鈺，李大江，曾 勇，陳 敏

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1. 醫(yī)務(wù)部； 2. 急診科； 3. 院長辦公室，四川 成都 610041)

2019年12月湖北省武漢市報(bào)告多例不明原因引起的肺炎病例，后被證實(shí)為新型冠狀病毒(novel coronavirus, 2019-nCoV)感染引起的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，簡稱“新冠肺炎”，目前考慮與野生動物感染相關(guān)，已明確可以人傳人，并在武漢市以外傳播擴(kuò)散，出現(xiàn)輸入型病例[1-2]。2019-nCoV傳播途徑復(fù)雜，因此，COVID-19容易誤診或漏診，并可能導(dǎo)致在醫(yī)院內(nèi)和社會人群中傳播。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的乙類傳染病和檢疫傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施和檢疫傳染病管理[3]。本文對某大型綜合醫(yī)院發(fā)熱門診就診患者的臨床及流行病學(xué)特征進(jìn)行分析，有利于對患者進(jìn)行有效隔離、醫(yī)學(xué)觀察、安全治療通道的建立，以及科學(xué)排查和追蹤密切接觸者。探討發(fā)熱門診COVID-19患者的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)和篩查方法，為COVID-19防控方法的制定提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)，提取2020年1月17日—2月2日某大型綜合醫(yī)院發(fā)熱門診每日接診患者的就診資料。

1.2 方法 發(fā)熱門診所有患者均詳細(xì)記錄個(gè)人資料，測量體溫，詢問病史、伴隨癥狀，并進(jìn)行體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)具體情況行鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物2019-nCoV核酸檢測和胸部影像學(xué)檢查，進(jìn)行初步判斷，對疑似2019-nCoV感染患者收治隔離病房做進(jìn)一步檢查確診和治療。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法 每例患者均建立病歷信息表，應(yīng)用Excel表格對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)熱患者的一般資料 2020年1月17日—2月2日某大型綜合醫(yī)院發(fā)熱門診共接診患者1 770例，其中男性888例，占50.17%，女性882例，占49.83%。年齡1～93歲，平均33.4歲，以中青年為主，21～30歲組占比最多，為35.99%，其次為31～40歲組，占25.25%。1 770例發(fā)熱門診患者年齡分布見表1。

表1 1 770例發(fā)熱門診患者年齡分布

2.2 發(fā)熱患者實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果 就診患者行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。1 085例患者行咽拭子2019-nCoV核酸檢測，陽性15例。甲/乙型流感病毒抗原檢測、呼吸道感染相關(guān)13種病毒核酸檢測的陽性率分別為1.98%、0.62%，2019-nCoV核酸檢測為陽性的患者其甲/乙型流感病毒抗原檢測均為陰性。患者血常規(guī)檢測中以中性粒細(xì)胞(NC)增高同時(shí)淋巴細(xì)胞(LC)減少的變化為主，占45.62%，其次是白細(xì)胞(WBC)正?；驕p少，占24.54%。857例患者行胸部CT檢查，95.92%的患者發(fā)現(xiàn)異常。見表2。

表2發(fā)熱門診患者實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果

Table2Laboratory and image examination results of patients in fever clinic

檢查項(xiàng)目檢測例數(shù)陽性例數(shù)陽性率/構(gòu)成比(%)甲/乙型流感病毒抗原檢測1 263251.982019-nCoV核酸檢測1 085151.38呼吸道感染相關(guān)13種病毒核酸檢測96260.62血常規(guī)1 357 正常241.77 WBC正?；驕p少33324.54 LC減少23717.46 WBC、NC增高14410.61 NC增高、LC減少61945.62胸部CT85782295.92

2.3 2019-nCoV核酸檢測陽性患者的臨床資料 15例2019-nCoV核酸檢測陽性患者的發(fā)病時(shí)間及就診時(shí)間，其中間隔<1 d的1例，間隔為1、2、3、5、7 d的分別為3、5、1、3、2例。2019-nCoV核酸檢測陽性患者的血常規(guī),主要表現(xiàn)為WBC正?；驕p少、LC減少，分別占100.00%、40.00%；15例胸部CT均提示：肺部散在多發(fā)斑片、磨玻璃密度影。見表3。

表315例發(fā)熱門診2019-nCoV核酸檢測陽性患者的臨床資料

Table3Clinical data of 15 patients with positive 2019-nCoV nucleic acid test in fever clinic

項(xiàng)目例數(shù)構(gòu)成比(%)發(fā)病與就診時(shí)間間隔(d) ≤31066.67 >3533.33WBC 正常1386.67 減少213.33LC減少640.00胸部CT陽性15100.00

2.4 發(fā)熱患者流行病學(xué)史調(diào)查結(jié)果 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]，按照湖北以外省份疑似病例患者的流行病學(xué)史篩查，2020年1月17日—2月2日發(fā)熱門診共采集到909例患者有流行病學(xué)史。發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史297例，發(fā)病前14 d內(nèi)與2019-nCoV感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史58例，發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者489例，聚集性發(fā)病65例。結(jié)合臨床表現(xiàn)和隔離觀察，最終確診COVID-19并收治隔離病房的20例。

3 討論

為篩查可疑的COVID-19病例，發(fā)熱門診的設(shè)立可以早期發(fā)出預(yù)警并采取相應(yīng)的防控措施。該院發(fā)熱門診的主要日常工作是接診發(fā)熱患者，通過初步詢問流行病學(xué)史將就診患者分診到發(fā)熱門診的不同區(qū)域，認(rèn)真做好發(fā)熱患者的預(yù)檢篩查工作，重點(diǎn)篩查COVID-19患者。發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例后，立即報(bào)告醫(yī)院相關(guān)部門，由醫(yī)院組織專家組進(jìn)行會診和篩查，如發(fā)現(xiàn)臨床疑似病例，立即報(bào)告上級衛(wèi)生主管部門及疾病預(yù)防控制中心，并填寫傳染病報(bào)告卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，以阻止COVID-19疫情的傳播。

對COVID-19的防控已進(jìn)入新的階段，目前該院發(fā)熱門診已發(fā)現(xiàn)無明確流行病學(xué)史、但胸部CT提示有病毒性肺炎改變，最終核酸檢查為陽性的患者。為更高效發(fā)現(xiàn)2019-nCoV感染者，但不盲目擴(kuò)大篩查范圍，增加不必要的工作量、暴露風(fēng)險(xiǎn)和恐慌，發(fā)熱門診應(yīng)采取有針對性的健康教育策略和措施，有效防控疾病傳播[5]。在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中對于疑似且無流行病學(xué)史的病例要求同時(shí)具備3條臨床表現(xiàn)，部分感染者甚至無明顯的癥狀，還有部分患者無發(fā)熱，這可能導(dǎo)致誤診或漏診，也對醫(yī)院的感染防控和疫情防控帶來困難[6]。

本研究綜合分析了發(fā)熱門診1 770例患者的病例特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果和流行病學(xué)史。結(jié)果顯示，到該院發(fā)熱門診就診患者的性別比例(男/女)為1.01∶1，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。發(fā)熱門診所有就診患者體溫均≥37.2℃，有少部分患者體溫高達(dá)39℃，且無超高熱(≥41℃)患者。流感病毒的檢出率高于2019-nCoV，與Bellei等[8]的研究結(jié)果相近。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中的臨床分型，本研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者疾病的嚴(yán)重程度各有不同，其中主要的危險(xiǎn)因素包括實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部影像學(xué)檢查結(jié)果。盡管與其他流感病毒相比，2019-nCoV具有明顯的同質(zhì)性，但仍然存在與流感不同的臨床特征，在發(fā)熱門診中更為常見。因此，應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員做好2019-nCoV的相關(guān)防控知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員接診時(shí)應(yīng)對轉(zhuǎn)診次數(shù)多、起病時(shí)間長、在院外用藥尤其是抗菌藥物治療后無明顯好轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其流行病學(xué)史。實(shí)驗(yàn)室檢查尤其要關(guān)注2019-nCoV核酸檢測，可以明確發(fā)熱患者是否感染2019-nCoV，為患者進(jìn)行有效治療提供有力證據(jù)[9]。2019-nCoV核酸檢測陽性的患者發(fā)病和就診時(shí)間間隔平均為3 d，但有學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19的潛伏期為0～24 d，根據(jù)患者自述的接觸傳染源時(shí)間以及癥狀最早出現(xiàn)的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算，最長為24 d。另外，研究[11-12]報(bào)道部分病例最初未診斷為疑似病例，其原因是胸部X線片提示未見明顯異常，缺乏影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)。隨著對COVID-19的認(rèn)識，診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步修訂，部分患者影像學(xué)資料無肺炎表現(xiàn)，由于胸部X線片的局限性可能導(dǎo)致漏診，因此建議首選胸部CT檢查。對發(fā)熱門診患者流行病學(xué)史等資料進(jìn)行分析和預(yù)測，能準(zhǔn)確掌握COVID-19疫情，進(jìn)而及早采取有效控制措施，降低發(fā)病率，減少由此帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

綜上所述，COVID-19的臨床癥狀多樣，大多數(shù)患者有發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難，少數(shù)可表現(xiàn)為腹瀉等癥狀，胸部CT顯示圖像均有異常，R0基本再生數(shù)(basic reproduction number)在不同研究中略有差異，但均小于嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)的R0值[13]。目前構(gòu)建模型預(yù)測，限制城市內(nèi)部人口的接觸有助于疫情防控；同時(shí)也有病例報(bào)道證實(shí)人際傳播以及潛伏期無癥狀病毒攜帶者可傳播2019-nCoV，因此，盡早追蹤隔離患者及接觸者對疫情控制至關(guān)重要[14-15]。在疫情初期，危重病例往往得到更多的關(guān)注，而較輕或無癥狀病例被忽略，與此病毒感染相關(guān)的病死率目前難以準(zhǔn)確掌握，因此，呼吁進(jìn)行更大規(guī)模的研究，以確切評估與COVID-19嚴(yán)重性和病死率相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并確認(rèn)2019-nCoV感染患者的完整疾病譜[16]。此次疫情牽動著全國人民的心，每位國民都在盡自己最大的努力抗擊疫情[17-18]，某大型綜合醫(yī)院發(fā)熱門診對每例就診患者的病歷資料進(jìn)行分析有利于對COVID-19患者進(jìn)行有效管理。