梁繼仁，韋松華，錢秀芳,劉銀梅,楊惠英,楊 洋，余 紅

(上海市第十人民醫(yī)院 1. 院內(nèi)感染與疾病控制處; 2. 感染科，上海 200072)

2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多起急性呼吸系統(tǒng)疾病，此疾病后被命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，簡稱新冠肺炎[1-2]，經(jīng)證實(shí)為一種新型冠狀病毒所致[3]。2020年1月20日世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名2019新型冠狀病毒(2019-nCov)。人類冠狀病毒是一個(gè)大型病毒家族，有兩類病毒SARS-CoV、MERS-CoV分別可引起嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)較嚴(yán)重疾病[4-6],另有4類冠狀病毒(HCoV-OC43、HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoV-HKU1)可引起輕微的上呼吸道感染[7]。本次發(fā)現(xiàn)的2019-nCov是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株，COVID-19患者常出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力和呼吸道癥狀、發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難等[8]，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡。本研究對(duì)本院留觀的COVID-19疑似患者的流行病學(xué)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)進(jìn)行分析，并對(duì)確診病例和排除病例的特征進(jìn)行比較，以期對(duì)后續(xù)COVID-19臨床一線的診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究所有病例數(shù)據(jù)均來源于上海市第十人民醫(yī)院院內(nèi)專家會(huì)診單、上海市靜安區(qū)專家會(huì)診單、上海市疾病預(yù)防控制中心和靜安區(qū)疾病預(yù)防控制中心核酸檢測報(bào)告單以及院內(nèi)電子病案系統(tǒng)。

1.2 研究方法

1.2.1 患者資料的收集 收集本院留觀的COVID-19疑似患者的資料，包括(1)基本特征：性別、年齡、籍貫、居住地、聯(lián)系方式等。(2)流行病學(xué)史：按照國家《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方法(試行第五版)的通知》和上海市《關(guān)于印發(fā)〈上海市新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第四版)〉的通知》的規(guī)定進(jìn)行分類，分為①發(fā)病前14天內(nèi)有湖北省，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)或疑似感染者接觸者；③發(fā)病前14天內(nèi)接觸過來自湖北省，或其他有病例報(bào)告社區(qū)發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;④無明確流行病學(xué)史(含14天內(nèi)去超市、菜場等人群密集場所及有其他省市或境外旅行史或居住史)。(3)臨床資料：發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛、腹瀉、咳嗽、咳痰、氣急等臨床癥狀。(4)實(shí)驗(yàn)檢查資料：血常規(guī)(白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞百分比)、C反應(yīng)蛋白，上海市以及靜安區(qū)疾病預(yù)防控制中心核酸檢測數(shù)據(jù)。(5)影像學(xué)檢查，胸部CT檢查結(jié)果。以上數(shù)據(jù)經(jīng)本院臨床專家審核后，雙人雙錄到特制的數(shù)據(jù)收集表格中。

1.2.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 本院嚴(yán)格按照國家《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方法(試行第五版)的通知》和上海市《關(guān)于印發(fā)〈上海市新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第四版)〉的通知》的要求，定義COVID-19疑似病例、確診病例并嚴(yán)格執(zhí)行解除隔離的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 病例分組 將本院留觀的COVID-19疑似患者，2019-nCov核酸檢測陽性的患者列為確診病例組(確診組)，2019-nCov核酸檢測至少二次陰性，經(jīng)上海市靜安區(qū)專家組會(huì)診后予以排除的患者列為排除病例組(排除組)，比較兩組在流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)資料方面的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,非正態(tài)分布計(jì)量資料采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本特征 截至2020年2月11日，本院累計(jì)留觀的疑似COVID-19患者中，14例2019-nCov核酸檢測陽性(確診組)，按確診病例轉(zhuǎn)至上海市定點(diǎn)醫(yī)院后續(xù)治療；84例至少二次2019-nCov核酸檢測陰性(排除組)，經(jīng)上海市靜安區(qū)專家組會(huì)診后予以排除，解除隔離。 確診組患者中，男性8例，女性6例；年齡中位數(shù)為51.5(38.3，63.0)歲，50.00%的患者年齡集中在40～60歲；71.47%的患者有明確流行病學(xué)史；臨床表現(xiàn)中占比從高到低依次為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肌肉酸痛、胸悶、氣急、腹瀉、乏力。排除組患者中，男性41例，女性43例；年齡中位數(shù)37(29.0，59.75)歲，48.81%的患者年齡集中在20～40歲；16.67%的患者有明確流行病學(xué)史；臨床表現(xiàn)中占比從高到低依次為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肌肉酸痛、胸悶、乏力、氣急、腹瀉。兩組患者比較，在年齡分布、流行病學(xué)史上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，在性別、居住地分布以及臨床表現(xiàn)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線特征[例(%)]

#：流行病學(xué)史參照文中1.2.1部分。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 確診組白細(xì)胞正?；蚪档偷幕颊邤?shù)占比高于排除組(92.86% VS 72.62%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。確診組淋巴細(xì)胞百分比減少的患者數(shù)占比低于排除組(P=0.001)。C反應(yīng)蛋白正?；颊邤?shù)所占的比例，確診組和排除組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者影像學(xué)檢查結(jié)果 確診組14例患者中僅獲得13例患者轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院后的CT結(jié)果，13例肺部觀察到磨玻璃樣改變，其中11例由散在或多發(fā)炎癥進(jìn)展而來，進(jìn)展時(shí)間最短為1 d，最長為12 d，中位日數(shù)3(2，5)d，患者CT肺部病變典型進(jìn)展見圖1。排除組84例患者中，肺部磨玻璃樣滲出、散在磨玻璃影、多發(fā)磨玻璃滲出各1例，肺部雙側(cè)出現(xiàn)磨玻璃影、斑片狀滲出1例，兩肺淡片滲出灶伴細(xì)支氣管炎1例，左上肺胸膜下淡片狀影、右側(cè)中葉淡片滲出、兩肺下葉胸膜下間質(zhì)性滲出、兩肺胸膜下散在間質(zhì)性炎癥各1例，肺部磨玻璃灶或磨玻璃結(jié)節(jié)灶3例，其余均為散在或多發(fā)炎癥。兩組患者CT結(jié)果比較，磨玻璃樣滲出影、斑片滲出影、淡片滲出、間質(zhì)改變等典型改變所占的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.21，P<0.001)。見表3。

表2兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[例(%)]

Table2Laboratory findings of two groups of patients (No. of cases[%])

項(xiàng)目確診組(n=14)排除組(n=84)χ2P白細(xì)胞正?；蚪档?3(92.86)61(72.62)13.07<0.001淋巴細(xì)胞百分比減少1(7.14)45(53.57)10.390.001C反應(yīng)蛋白不升高6(42.86)33(39.29)0.060.80

A：2020年1月25日，右肺上葉支氣管旁見滲出及結(jié)節(jié)樣影，邊界欠清；左肺上葉尖后段見直徑約1.3 cm的薄壁空腔影，余兩肺紋理清晰，兩肺野內(nèi)未見明顯滲出，實(shí)變影，諸支氣管通暢，兩肺門不大。B：2020年2月7日，兩側(cè)胸廓對(duì)稱，未見明顯骨質(zhì)異常；氣管及主支氣管通暢，兩肺上中下葉見彌漫分布的磨玻璃密度影，邊界模糊；縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)影，心臟稍大，冠脈致密影；兩側(cè)胸膜無增厚，兩側(cè)胸腔內(nèi)未見液性密度影，肝左葉見低密度灶，左側(cè)腎上腺增粗伴結(jié)節(jié)。

圖1某COVID-19確診患者肺部病變典型進(jìn)展CT結(jié)果

Figure1CT findings of typical progress of pulmonary lesions in a confirmed COVID-19 patient

表3 兩組患者影像學(xué)檢查結(jié)果

#：獲得13例患者轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院后CT結(jié)果。

3 討論

人類冠狀病毒是一類可引起呼吸道感染的病原體，兩類高致病性冠狀病毒，SARS-CoV和MERS-CoV均能在人群中引起嚴(yán)重的呼吸道癥狀[9-10]。2019-nCov作為一種冠狀病毒新毒株，雖然與SARS-CoV和MERS-CoV有很大的不同[11-12]，但同樣可引起呼吸道癥狀，肌肉酸痛、乏力等癥狀，本研究確診組患者均有上述癥狀，其中1例出現(xiàn)腹瀉癥狀，與近期Zhang等[13]研究結(jié)果一致，該研究在腹瀉、腹痛患者糞便中檢出2019-nCov。排除組患者也有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肌肉酸痛、胸悶、乏力、氣急、腹瀉等癥狀，并且兩組在臨床癥狀上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示上述臨床表現(xiàn)不是COVID-19的特異性表現(xiàn)。

截至2020年2月17日，上海市確診病例男女性別比為1.08∶1；另據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制流行病學(xué)組[14]的研究，截至2月11日全國72 314例確診病例中，男女性別比為1.06∶1。本研究確診組患者男女性別比為1.33∶1，比上海和全國的數(shù)據(jù)略高，可能是確診組病例樣本量較少的原因。本研究顯示兩組患者在性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示性別不是COVID-19的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究顯示，確診病組患者年齡中位數(shù)為51.5(38.5,63.0)歲，與相關(guān)文獻(xiàn)[7，15]研究結(jié)果接近(分別為55.5、56歲)。確診組和排除組患者在年齡分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，確診組50.00%的患者年齡集中在40～60歲，排除組48.81%的患者年齡集中在20～40歲，提示年齡是COVID-19的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大越易感染。兩組患者在流行病學(xué)史分布上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。確診組患者71.43%有明確流行病學(xué)史，排除組患者僅16.67%有明確流行病學(xué)史，提示明確的流行病學(xué)史是COVID-19診斷的重要依據(jù)，臨床一線在診療過程中應(yīng)仔細(xì)詢問病史。

確診組白細(xì)胞正?；蛳陆档幕颊邤?shù)所占比例高于排除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在淋巴細(xì)胞百分比下降患者數(shù)所占比例低于排除組，可能和確診組患者樣本量少有關(guān)系。

在影像學(xué)診斷方面，病例組患者胸部CT呈現(xiàn)磨玻璃樣滲出影、斑片滲出影、淡片滲出、間質(zhì)肺炎等表現(xiàn)患者數(shù)所占的比例高于排除組患者(P<0.001)，提示胸部CT檢查是COVID-19重要的診斷工具。本研究中COVID-19患者由普通肺炎進(jìn)展到磨玻璃樣等典型表現(xiàn)的中位日數(shù)為3(2,5)d，與Pan等[16]研究基本一致(約4 d)。

本研究是單中心研究，通過研究得出年齡、明確的流行病學(xué)史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比、肺部磨玻璃樣等CT表現(xiàn)是COVID-19的特征因素，臨床醫(yī)生在診療時(shí)應(yīng)加以甄別，進(jìn)一步提高COVID-19診斷的準(zhǔn)確性。但本研究COVID-19確診病例樣本本量太少，存在一定的局限性，后續(xù)將進(jìn)一步收集病例并加以分析，以期為臨床一線在COVID-19診療方面提供參考。