金馨 ，趙建新 ，姚藝 ，黃俊杰 ，張峰 ，李興彪 ，葉光華 ，范琰琰 ，黃定品 ，夏能志 ，鄒冬華，劉寧國，喻林升

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，浙江 溫州 325035；3.嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院病理與法醫(yī)學(xué)教研室，浙江 嘉興 314001；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325015；5.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

尸體解剖是分析死亡原因的金標準，其檢驗結(jié)果主要依賴于法醫(yī)在了解案情基礎(chǔ)上的檢查記錄和組織病理學(xué)的檢驗結(jié)果[1]。隨著影像技術(shù)的進步，虛擬解剖（virtual autopsy）在法醫(yī)研究中的應(yīng)用越來越普遍，計算機體層攝影（computer tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）掃描、體素掃描成像技術(shù)和三維光學(xué)測量技術(shù)等成為法醫(yī)學(xué)研究中的技術(shù)手段[2]，可以在解剖前無創(chuàng)、快速、客觀地反映尸體內(nèi)部情況，也便于信息的儲存與共享[3-4]。本研究運用CT掃描技術(shù)對尸體進行檢驗，探討虛擬解剖技術(shù)在醫(yī)療糾紛死亡原因鑒定中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年7月—2018年12月溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心因醫(yī)療糾紛進行尸體檢驗并具有尸體影像資料的案例共12例（表1），男性6例、女性6例，年齡0～55歲。其中尸體解剖9例，尸表檢驗3例。死后至掃描的經(jīng)過時間為15h～122d。

表1 12例案例基本情況Tab.1 Information of 12 cases

1.2 研究方法

1.2.1 CT檢驗

所有尸體采用LightSpeed VCT（美國General Electric公司）掃描，尸體在掃描前提前1 d解凍。CT掃描范圍：自頭頂部到檢查床允許軀干進入的最遠點。主要參數(shù)：管電壓120 kV，管電流120 mA，螺距0.984∶1，采集層厚 5 mm，采集視野（field of view，F(xiàn)OV）500mm。

由兩位影像學(xué)醫(yī)師分別行閱片得出診斷意見。如結(jié)果出現(xiàn)較大分歧，由第三位影像學(xué)醫(yī)師閱片后討論并給出診斷意見。

對有生前CT影像資料的案例，提取影像資料后閱片方法同上。

1.2.2 尸體檢驗

在12個案例中，9個尸體解剖案例均于CT掃描當日或次日進行尸體檢驗。尸體解剖按照《司法鑒定技術(shù)規(guī)范法醫(yī)學(xué)尸體解剖規(guī)范》（SF/Z JD0101002—2015）、《法醫(yī)學(xué)尸體解剖》（GA/T 147—1996）、《法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定、包裝及送檢方法》（GA/T 148—1996）打開顱腔、胸腔及腹腔檢查、取材、制作組織病理學(xué)切片，并作出法醫(yī)病理學(xué)死亡原因診斷。3個尸表檢驗案例按照《法醫(yī)學(xué)尸表檢驗》（GA/T 149—1996）于掃描當日進行法醫(yī)學(xué)尸表檢驗，鑒別生前與死后CT診斷的差異。

1.3 分析方法

分析尸體的CT常規(guī)檢驗在病變與損傷診斷方面的優(yōu)勢與劣勢，比較生前CT診斷與死后CT診斷的差異，著重分析CT診斷在尸體解剖案例中的作用，從而說明虛擬解剖技術(shù)在實際醫(yī)療糾紛檢案中的價值。

2 結(jié) 果

2.1 CT掃描與尸體檢驗結(jié)果的比較

按原發(fā)疾病將12例案例分類，其中呼吸系統(tǒng)疾病6例（50.0%）、循環(huán)系統(tǒng)疾病2例（16.7%）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病1例（8.3%）、骨骼系統(tǒng)疾病1例（8.3%）、消化系統(tǒng)疾病1例（8.3%）、泌尿系統(tǒng)疾病1例（8.3%）。

從CT所見并尸體檢驗確認、CT所見但尸體檢驗未見和CT未見但尸體檢驗所見三個方面比較CT影像掃描與尸體檢驗診斷的差異性，發(fā)現(xiàn)：

（1）死后CT掃描對疾病的診斷基本與生前診斷一致。尤其是對于肺部疾病，在CT影像中未見充氣肺組織影，提示存在肺不張；發(fā)現(xiàn)斑片狀或彌漫性磨玻璃樣高密度影，提示存在肺部炎癥。CT掃描可以迅速發(fā)現(xiàn)存在明顯密度差異的病變，如動脈鈣化、輸尿管見雙J管植入以及各個案例中的積液。同時，CT對篩竇、蝶竇、上頜竇等非常規(guī)解剖暴露的部位可進行仔細檢查。

（2）CT掃描對機體損傷的診斷十分敏感。在影像資料中可以直觀地發(fā)現(xiàn)骨折、出血及體內(nèi)的積氣、積血，而且對于椎體、恥骨等非常規(guī)解剖暴露的部位的骨折只能依靠CT檢查發(fā)現(xiàn)。比較多個案例可以發(fā)現(xiàn)CT掃描在細小骨折的檢查、骨折及出血位置的描述、體內(nèi)積氣的發(fā)現(xiàn)等方面比解剖檢驗更為準確（表2，圖1）。

表2 醫(yī)療糾紛案例的CT掃描與尸體檢驗結(jié)果對比分析Tab.2 Comparisons between CT diagnosis and autopsy findings in medical malpractice cases

圖1 死后CT掃描結(jié)果Fig.1 Results of CT scan after death

2.2 生前CT診斷與死后CT診斷比較

本次收集的資料中有3例（25%）具有生前CT影像資料，從生前與死后診斷相同、生前所見但死后未見、生前未見但死后所見和生前與死后CT掃描間隔時間4個方面比較生前與死后CT影像診斷的差異性，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛案件的尸體保存都較為良好，死后CT診斷與其生前狀況的差異性主要由疾病發(fā)展過程、觀測者技術(shù)水平和死后人為因素干擾導(dǎo)致，如有案例中CT掃描見肝周圍高密度影是由于尸體搬運時致肝破裂產(chǎn)生，但并不影響對生前疾病的主要診斷。因此，死后CT掃描檢驗對生前疾病診斷具有意義（表3）。

表3 資料完整3例的生前與死后CT診斷對比分析Tab.3 CT diagnosis comparisons between antemortem and postmortem examination of 3 cases

3 討 論

3.1 死后CT檢查在醫(yī)療糾紛尸體檢驗中的意義

醫(yī)療糾紛案件往往涉及損傷、疾病以及醫(yī)療干預(yù)因素等，在法醫(yī)學(xué)尸體檢驗中屬于難度最大的一種。因此，盡可能全面地了解死者生前疾病、損傷等情況十分重要，而在尸體解剖前進行CT檢驗，可為鑒定人提供豐富、有效的信息。在死后CT掃描的基礎(chǔ)上結(jié)合病歷資料、尸表檢查，可以在尸體解剖前分析可能的死亡原因，確定病變或損傷的位置。然后，根據(jù)生前不同的疾病或損傷狀態(tài)、手術(shù)方式，以及醫(yī)療處置過程等，選擇合適的解剖方式來暴露特定部位，觀察醫(yī)療處置措施是否準確，這樣不僅能縮短檢查時間，也可避免因解剖操作造成人為破壞或者漏診的可能，從而保證醫(yī)療糾紛尸體解剖的專業(yè)性和準確性。

CT掃描是目前臨床醫(yī)學(xué)最常用的病變、損傷檢查手段，在醫(yī)療糾紛案件中通過CT檢驗也可為死亡原因分析提供重要的參考。本研究發(fā)現(xiàn)，當CT檢查發(fā)現(xiàn)嚴重的顱腦、胸部等部位致死性損傷時，可直接明確死亡原因。該結(jié)果與鄭劍等[5]的研究一致，表明CT診斷對絕大多數(shù)致命性機械性損傷，尤其是顱內(nèi)血腫、氣胸、體腔積血等，均可明確診斷。此外，當CT影像發(fā)現(xiàn)肺不張、肺炎、冠狀動脈粥樣硬化等可能致死的病變時，也是綜合分析死亡原因重要依據(jù)。

3.2 死后CT影像檢查效果的影響因素

死后CT檢查的效果與尸體存放有關(guān)。由于本次研究對象是醫(yī)療糾紛案件，尸體均冷凍保存，較為完好。既往研究[6-8]顯示，冷凍保存尸體可能造成顱骨骨折和腦疝樣改變，在CT檢測中冷凍也會對不同組織的CT值造成影響。而冷凍儲存時間過長引起的繼發(fā)改變在CT檢測中有可能覆蓋原有的疾病或損傷。但也有研究[8]表明，冷凍狀態(tài)下的腐敗腦組織與普通尸體檢驗相比，在CT檢測中其灰白質(zhì)差異都更加明顯，腦損傷（如出血等）的檢出率增高。因此，分析死后CT掃描資料時，需考慮冷凍及儲存時間對尸體造成的影響。

3.3 醫(yī)療糾紛虛擬解剖操作的注意事項

結(jié)合本文中的醫(yī)療糾紛虛擬解剖實踐，筆者認為CT掃描用于尸體檢驗時應(yīng)特別注意：（1）由于即使有冷凍條件無法避免死后變化的進程，故CT掃描應(yīng)在死后盡早進行；（2）解凍十分重要，尤其是對腦組織等含水量高的器官，冰晶易造成漏診[9]；（3）盡量選擇薄層掃描，有條件時可以結(jié)合死后造影技術(shù)完善血管病變的診斷；（4）需將各種征象綜合分析，如CT檢查發(fā)現(xiàn)呼吸道異物、肺磨玻璃樣高密度影、水性肺氣腫、支氣管痙攣等可高度提示溺水[10]，僅憑肺磨玻璃樣高密度影則可能提示肺炎[11]，故應(yīng)加強放射科醫(yī)師對虛擬解剖特殊性的了解，也要加強鑒定人對影像學(xué)檢查的認識[12]。

經(jīng)過對CT影像診斷和尸體檢驗結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)CT檢驗仍存在少部分誤判和漏診的現(xiàn)象[13]，相信隨著技術(shù)的發(fā)展，以及尸體造影技術(shù)、三維重建技術(shù)等多種方法融合，虛擬解剖技術(shù)將會不斷提高其準確性[14]。醫(yī)療糾紛大多屬于民事案件，本身不屬于強制尸體解剖范疇，加之因宗教、風俗等原因，往往導(dǎo)致大多數(shù)無法進行傳統(tǒng)尸體解剖而造成死亡原因不明，致使醫(yī)療過錯鑒定也無法進行。此時，通過虛擬解剖可作為此類案件死亡原因分析的主要參考依據(jù)，解決上述難題。另外，醫(yī)療糾紛虛擬解剖還可以更好地保留證據(jù)，有利于臨床醫(yī)生完善醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的搜集，對于治療方案的回顧總結(jié)、模擬教學(xué)等提供更多研究。受條件所限，本研究收集病例有限，我們將繼續(xù)這一跨學(xué)科的研究，進一步實現(xiàn)虛擬解剖技術(shù)在醫(yī)療糾紛尸體檢驗中的應(yīng)用價值。