毛丹蜜，周南，鄭大，樂嘉誠，趙乾皓，羅斌，官大威，周亦武，胡丙杰，成建定

（1.中山大學中山醫(yī)學院法醫(yī)學系，廣東 廣州 510080；2.中國醫(yī)科大學法醫(yī)學院，遼寧 沈陽 110122；3.華中科技大學同濟醫(yī)學院法醫(yī)學系，湖北 武漢 430030；4.廣州醫(yī)科大學，廣東 廣州 511436）

1 前 言

自2019年12月以來，中國發(fā)生β-冠狀病毒新亞型——2019新型冠狀病毒（曾被命名為2019 novel coronavirus，2019-nCoV；后國際病毒分類委員會正式分類命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2，SARSCoV-2；以下簡稱“新冠病毒”）感染流行，引發(fā)了嚴重危害公眾健康和生命安全的新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”），該病毒感染導致的新發(fā)傳染病被世界衛(wèi)生組織正式命名為corona virus disease 2019（COVID-19）[1]。國家衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱“衛(wèi)健委”）于2020年1月20日將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。世界衛(wèi)生組織于2020年1月30日將本次疫情列為“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。

新冠肺炎的潛伏期可達2周，少部分個案可達24d或以上[1-3]，傳染性較強，且可能存在潛伏期患者或無癥狀感染者傳染現(xiàn)象[4]。感染新冠病毒的死者體內(nèi)可能存留較大載量的病毒，冷藏的尸體可能會延長死者體內(nèi)病毒的存活時間。因法醫(yī)學鑒定、臨床及基礎研究的需要，法醫(yī)病理學工作人員有可能會面臨新冠病毒感染（或無癥狀感染、可疑感染）相關死者的遺體、組織器官檢驗工作。為了做好法醫(yī)病理檢驗人員的科學防護工作，控制疾病傳播及確保公共安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《法醫(yī)學尸體檢驗技術總則》（GA/T 147—2019）、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》（中華人民共和國國務院令第424號）、《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規(guī)定》（衛(wèi)生部令第43號）、《醫(yī)療廢棄物管理條例》（國務院令第380號）、《新型冠狀病毒感染的肺炎患者遺體處置工作指引（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕89號）、《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕75號）、《醫(yī)療機構內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕65號）、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》等規(guī)定，特提出《新型冠狀病毒感染相關死亡的法醫(yī)病理學檢驗建議指南（試行稿）》（以下簡稱《指南》），供法醫(yī)學領域、司法鑒定機構開展尸體檢驗相關工作參考。本《指南》對臨床病理學開展病因學診斷與研究的尸體檢驗以及其他種類傳染病死亡的尸體檢驗工作具有參考意義。

2 法醫(yī)病理學檢驗工作總體原則

（1）服從大局，依法依規(guī)。疫情防控期間，法醫(yī)病理學檢驗工作的內(nèi)容和程序應嚴格服從國家和地方衛(wèi)生健康行政部門的政策法規(guī)要求，檢驗機構從疫情防控的大局出發(fā)[5]，制定疫情防控細則、工作流程和應急預案，科學、安全、積極開展相關檢驗工作。衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)工作實際需要，指定具有獨立病理解剖能力的醫(yī)療機構或者具有病理教研室或者法醫(yī)教研室的普通高等學校作為傳染病或疑似傳染病病人尸體查驗機構。對確診或疑似新冠肺炎死者進行尸體解剖檢驗的機構，應獲省級以上衛(wèi)生健康行政部門指定[6]。

（2）充分調查，明確案情。死亡經(jīng)過、病史與案情（或事件）的調查是防疫期間法醫(yī)學尸體檢驗的首要而且是最為關鍵的工作環(huán)節(jié)，據(jù)此可以有效識別是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例。應與家屬、目擊者、醫(yī)院、初檢人員、委托方等充分溝通，明確案情及死者的臨床診療及死亡經(jīng)過，特別是流行病學史、新冠病毒核酸檢測及胸部影像學檢查結果。

（3）嚴格防護，確保安全。感染新冠病毒的患者死亡后，尸體中仍可能存在有傳染性的活性病毒。防疫期間，法醫(yī)病理檢驗人員應加強新冠肺炎相關知識的學習，嚴格操作規(guī)程，保護個人安全，避免在檢驗工作中發(fā)生感染。對確診或疑似新冠肺炎死者進行尸體檢驗的解剖室或場所，應具有安全防護條件（足夠負壓、對外排空氣和污水過濾消毒），以確保個人及公共環(huán)境安全。

3 法醫(yī)病理學檢驗工作內(nèi)容

3.1 案情調查，綜合研判尸體檢驗案例是否與新冠肺炎相關

尸體檢驗前做好案（事）件的案情調查是疫情防控期間法醫(yī)病理學檢驗工作的首要任務，以便分類開展檢驗工作，確保檢驗人員的健康和公共安全，嚴格防控病毒傳播。

從案件委托方、醫(yī)院、家屬、目擊者、殯儀館、初檢者等相關人員處調查、獲取與病史、死亡相關的所有案情材料，必要時邀請臨床醫(yī)師，綜合研判死者是否屬于新冠肺炎疑似病例或確診病例[2，7]。

3.1.1 疑似病例

可按以下標準進行判定[2]。

（1）流行病學史。發(fā)病前14d內(nèi)：1有武漢市及周邊城市（或新疫區(qū)），或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；2與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；3曾接觸過來自武漢市內(nèi)及周邊地區(qū)（或新疫區(qū)），或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者；4聚集性發(fā)病。

（2）生前臨床表現(xiàn)。1發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀；2發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；驕p少，或淋巴細胞計數(shù)減少；3具有新冠肺炎影像學特征（早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見）。

有流行病學史任何1項，且符合生前臨床表現(xiàn)任何2項；無明確流行病學史的符合生前臨床表現(xiàn)3項。

3.1.2 確診病例

疑似病例，具備以下病原學證據(jù)之一者為確診病例[2]：實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性或者病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

3.1.3 可疑感染案例

因無癥狀感染者及潛伏期患者也可能成為感染源，故盡可能地認真甄別出可疑感染案例是疫情流行期間法醫(yī)病理學日常檢驗工作中的重中之重。

未達疑似病例診斷標準，但具有以下任意一項者，建議列入可疑感染案例篩查范圍。1符合3.1.1疑似病例中的部分項目，但尚未達到疑似病例診斷標準的；2近期有下述流行病學史：有武漢市及周邊城市（或新疫區(qū)），或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；曾接觸過來自武漢市內(nèi)及周邊地區(qū)（或新疫區(qū)），或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者；3近期有下述臨床表現(xiàn)：發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀、外周血白細胞計數(shù)異常（總數(shù)正?；驕p少或淋巴細胞減少）；4具有新冠肺炎影像學特征者。

3.2 依據(jù)案情，確定分類防護策略

法醫(yī)病理學檢驗工作實施前，應嚴格按以上標準，綜合研判案例是否與新冠肺炎相關，如相關，則研判屬于3.1.1～3.1.3項中的類型，再按以下原則開展分類防護和相關檢驗。

衛(wèi)健委于2020年1月20日公告，將新冠肺炎納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[8]；2020年2月4日，衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布了關于規(guī)范開展新型冠狀病毒感染的肺炎死亡病例尸體解剖查驗工作的通知，規(guī)范了新冠肺炎病例尸體檢驗工作細則。為嚴格防控疾病傳播，確診及疑似病例的尸體檢驗工作應按照上述文件精神開展，原則上應在生物安全防護三級（BSL-3）尸體解剖室進行，解剖人員應當按BSL-3標準穿著，加強面部防噴濺防護[9-11]?，F(xiàn)場勘驗時應采用BSL-3防護，解脫尸體衣物和翻動、搬運尸體時動作應盡量輕柔，避免被尸體的血液、排泄物等污染?，F(xiàn)場用1000mg/L含氯消毒液噴灑消毒。

新冠病毒可疑感染案例，現(xiàn)場勘驗時，建議現(xiàn)場通風處理10min以上，檢驗人員按生物安全防護二級（BSL-2）或BSL-3標準穿著，盡可能位于尸體位置上風口，不得用力按壓尸體胸腹部，盡可能與尸體口鼻部保持距離，現(xiàn)場用1 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒。解剖按照一般尸體檢驗室要求，考慮到新冠病毒飛沫傳播與接觸傳播的特性，除常規(guī)防護裝備外，還需戴上護目鏡、選用N95及以上口罩、包裹鞋襪的鞋套，消毒工作同確診病例，必要時加強面部防噴濺防護。

非確診（疑似）新冠肺炎病例或非可疑感染的一般案件，按常規(guī)檢驗工作開展。需要特別注意的是，經(jīng)檢驗后發(fā)現(xiàn)為疑似新冠病毒感染案件，需及時上報衛(wèi)生健康行政部門，參與的檢驗人員要主動及時隔離，后續(xù)消毒防護均按照確診病例工作程序開展。

防疫期間，法醫(yī)學檢驗工作中，可能會遇到一些未知名尸體，無法調查到其生前病史、流行病學史，應予以特別注意，須根據(jù)實際情況，必要時按新冠病毒可疑感染或疑似病例的防護級別來進行法醫(yī)學現(xiàn)場勘驗及尸體檢驗工作。

3.3 確診及疑似新冠肺炎案（病）例尸體解剖工作

3.3.1 尸體檢驗人員

對于確診及疑似新冠肺炎病例的尸體解剖，原則上要求具有高級職稱任職資格的臨床病理醫(yī)師或法醫(yī)病理學專業(yè)人員擔任。為安全起見，解剖時應至少2人同時在解剖室。如有可能，應接種相關疫苗。

3.3.2 尸體運輸

用3 000 mg/L的含氯消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞患者的口、鼻、耳、肛門、陰道等所有開放性孔道，并用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車運送至指定的解剖場所查驗或火化[12]。

關于運送車輛的消毒，當無可見污染物時，用1000mg/L的含氯消毒液或500mg/L的二氧化氯消毒劑進行噴灑，致車輛內(nèi)物體表面濕潤，作用30min；有可見污染物時，應先使用一次性吸水材料蘸取5000～10000mg/L的含氯消毒液（或能達到高水平消毒的消毒濕巾/干巾）完全清除污染物，再按照車輛無可見污染物處理[13]。

3.3.3 尸體檢驗地點選擇及生物安全規(guī)范

病原微生物或其他有害物質侵入機體的途徑主要有經(jīng)呼吸道吸入、經(jīng)口腔咽入、經(jīng)皮膚破損處侵入、經(jīng)皮膚、眼結膜、黏膜滲透等[14]。目前已確定新型冠狀病毒主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播與接觸傳播（含眼結膜、鼻黏膜傳播），經(jīng)消化道、氣溶膠傳播存在可能。病毒具有在尸體與人之間傳播的可能性，故法醫(yī)學尸體檢驗人員面臨高度被感染的風險，且尸體解剖全過程均存在對環(huán)境造成污染的潛在風險。對于新冠肺炎確診及疑似病例，應在具備以下安全操作條件的解剖室進行尸體檢驗[9]。

（1）解剖室的條件要求

尸體檢驗工作應在能維持足夠負壓、對外排空氣和污水有過濾或消毒條件的尸體解剖室（原則上為BSL-3解剖室或相當場所）中進行。解剖室可參考嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）與人感染高致病性禽流感尸體檢驗室要求[15-16]，平面布局、通風系統(tǒng)等按實驗室生物安全通用標準[10]。

如無BSL-3解剖室條件，必要時，可參照《人感染高致病性禽流感尸體解剖查驗技術規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2007〕119號），可在為傳染病尸體檢驗特制的一次性安全防護袋中進行尸體檢驗。防護袋將被感染的尸體與尸體檢驗人員和周圍環(huán)境完全隔離，尸體存放于密封的透明尸體檢驗袋中，尸體檢驗人員在尸體檢驗袋外通過安全套袖和手套對透明袋內(nèi)的尸體進行操作。組織標本原則上通過雙門互鎖的安全門傳遞，尸體檢驗結束后，在安全防護袋外噴灑1000mg/L的含氯消毒液或500mg/L的二氧化氯消毒劑，再加套一層安全防護袋，再噴灑消毒，最后加套普通尸體袋。尸體檢驗中所用的可焚燒物品與尸體、尸體袋一起火化或深埋。

特殊情況下，亦可在具有足夠負壓、有外排空氣和污水過濾或消毒措施的手術室內(nèi)進行。

（2）區(qū)域劃分和安全規(guī)程操作

尸體檢驗區(qū)域應劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。采用單通道閉環(huán)路徑進入解剖間，由清潔區(qū)至半污染區(qū)至污染區(qū)；離開時則從另外通道，由污染區(qū)至半污染區(qū)至清潔區(qū)，在清潔區(qū)沖淋后離開。清潔區(qū)為尸體檢驗人員解剖前穿戴安全防護裝置及解剖后沖淋場所，半污染區(qū)為解剖清潔區(qū)與污染區(qū)之間的過渡空間，用于解剖檢驗人員個人、封裝物品及標本器皿清洗及消毒場所。半污染區(qū)外圍3m處設立安全線，在尸體檢驗工作完成并實施環(huán)境消毒以前，嚴禁人員通行與進入。污染區(qū)、半污染區(qū)及清潔區(qū)應與外界環(huán)境隔絕。

（3）環(huán)境消毒

消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，消毒有效期24h[17]。

預防性消毒：使用500mg/L含氯消毒液對高頻接觸物體表面消毒，作用時間不少于30 min，每天不少于1次，不宜對地面、墻面使用高濃度消毒液。

工作消毒：尸體檢驗前封閉門窗，隔絕污染區(qū)與半污染區(qū)；尸體檢驗過程中，記錄人員可用500 mg/L含氯消毒液噴灑地面、墻面與高頻接觸物體表面，以保持污染區(qū)環(huán)境中消毒液的濃度；尸體檢驗完成后，用1 000 mg/L含氯消毒液對解剖間進行徹底的噴灑消毒，如環(huán)境表面被尸體的分泌物、排泄物等污染，應先使用吸濕性材料覆蓋，再使用2000mg/L的含氯消毒液噴灑傾倒消毒，不少于30min。

器械與儀器消毒：尸體檢驗前，用500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒；尸體檢驗結束，用1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭并浸泡在消毒液中30min（亦可煮沸消毒30min），再用清水漂洗3遍，擦拭干凈后裝箱運走。電話、鼠標、鍵盤、相機等設施可用75%乙醇溶液擦拭消毒。

清潔區(qū)消毒：該區(qū)物品可作預防性消毒，或者在受到污染時隨時進行清潔消毒。首選物理消毒，煮沸30 min，或按說明書使用高溫消毒箱（柜）消毒；也可使用500mg/L的含氯消毒液擦拭30min后，再用清水漂洗干凈。

空氣消毒：可用紫外線消毒燈對空氣（按1.5W/m3配置數(shù)量）照射消毒，時間1 h；或使用3%過氧化氫、5000mg/L過氧乙酸、500mg/L二氧化氯消毒液，按照20～30 mL/m3的用量進行超低容量噴霧，作用2 h，消毒時關閉門窗，消毒完畢充分通風。

3.3.4 個體防護

（1）總體原則

分區(qū)分級，個人防護[5]。尸體檢驗操作人員（包括法醫(yī)病理專業(yè)人員、解剖技師、照相或記錄人員等）均應采用BSL-3防護，必須穿戴連體式防護衣、N95及以上級別防護口罩、護目鏡、防護面罩、防護鞋套、乳膠手套（至少2層），加穿一次性使用防滲透手術衣或隔離衣。如操作時存在液體噴濺可能，應加戴全面型呼吸防護器，一旦受污染應立即更換。有條件的，建議戴三層手套（緊挨皮膚戴外科手術手套，中間戴一層鏈甲手套，最外層戴一種耐用的防水手套，這樣手套可與袖套聯(lián)鎖緊扣，以降低操作過程中損傷皮膚或液體滲入皮膚的風險）[18]。

其他非直接參與尸體解剖人員，如器官組織固定后的取材、組織切片染色人員等應穿工作服、戴醫(yī)用外科口罩、一次性醫(yī)用圓帽、乳膠手套等防護用品[17]。

（2）解剖裝備

應配備良好的防護設備，所有的防護服、設備和器械及可能受到污染的物品都應通過含氯消毒液或高壓滅菌的方式進行消毒處理[19]。

主要裝備包括常規(guī)解剖器械、稱量用具、個人防護用品（包括防護服、防護鞋套、護目鏡或防護面罩、N95及以上級別防護口罩和乳膠手套）、消毒液（1000mg/L含氯消毒液，用于地面、墻面、器皿及門窗表面的消毒）、標本固定液（10%甲醛溶液）、檢材存放容器（供組織學、電鏡、毒物分析、微生物學、血清學等檢查）、防滲漏尸體袋。必要時配備為傳染病尸體檢驗特制的一次性安全防護袋。

3.3.5 尸表與解剖檢驗

尸體檢驗前，檢驗機構應按照國家相關法律法規(guī)進行委托和受理工作，包括與委托方簽訂委托協(xié)議，告知死者家屬[8]，并由家屬簽署知情同意書等。

實施尸體解剖應周密策劃檢驗方案，應制定尸體檢驗后備人員配備預案，以保障緊急情況下進行人員替換。

（1）總體防護

尸體檢驗前，檢驗人員應在清潔區(qū)穿戴好防護服、防護鞋套、護目鏡或防護面罩、N95及以上級別防護口罩和乳膠手套后，方可進入半污染區(qū)；在半污染區(qū)整理解剖所用器械或物品，進入污染區(qū)進行尸體檢驗。

尸體檢驗結束后，在解剖室（污染區(qū)）對防護服及手套初次消毒，在半污染區(qū)對防護服、面罩、鞋套、手套等表面徹底消毒，再將依次脫掉的防護服、面罩、鞋套、手套等浸泡在預先準備的消毒桶中。

（2）操作防護

檢驗人員應明確分工、密切配合，規(guī)范、謹慎、輕柔操作，應特別注意規(guī)范使用和擺放解剖器械，切實避免刀、剪、縫針、抽血（液）穿刺針及注射器、骨折斷端等刺破手套及刺傷皮膚，盡量避免血液、尿液、胃腸內(nèi)容物、骨粉等飛濺。如發(fā)生手套破損，應立即消毒并更換新手套。若有血液、體液、尿液和糞便濺到尸體檢驗人員的衣服上或解剖臺外，必須消毒或更換防護服。若檢驗人員皮膚被尸體污染物污染時，應立即清除污染物，再用一次性吸水材料蘸取0.5%碘附或過氧化氫消毒液擦拭消毒3min以上，使用清水清洗干凈；黏膜應用大量生理鹽水沖洗或0.05%碘附?jīng)_洗消毒[17]。

（3）解剖及樣本提取

按照法醫(yī)學尸體解剖的一般操作規(guī)程和相關行業(yè)檢驗規(guī)范、標準進行全面、系統(tǒng)的解剖檢驗和器官組織樣本的提取[7]，做好必要的文字、圖像及視頻記錄及音頻記錄。為積累針對新冠肺炎病原學、發(fā)病機制研究的寶貴人體樣本，對確診或疑似病例的尸體檢驗，可在解剖工作開展前，會同臨床病理、臨床檢驗、臨床醫(yī)師或基礎醫(yī)學研究人員制定樣本提取計劃。

為了降低感染風險，高危尸體解剖的基本原則是在打開胸腔、腹腔、顱腔后直接取材，盡可能減少對器官組織的切割操作[18]。根據(jù)目前對新冠病毒的傳播途徑、臨床特征和發(fā)病機制的認知，除做好常規(guī)檢驗和樣本提取外，建議重點觀察、檢驗、取樣的部位包括呼吸系統(tǒng)（含鼻、口腔黏膜、咽喉部、氣管、主支氣管、葉支氣管和細支氣管，各肺葉及呼吸道分泌物）、免疫系統(tǒng)（含胸骨的骨髓、脾、胸腺、縱隔及消化道、腹腔淋巴結）、心血管系統(tǒng)（心、大血管及心血、心包液等）、消化道系統(tǒng)（食道、胃、小腸及大腸各段、闌尾、肝、膽囊及糞便、膽汁等）、內(nèi)分泌系統(tǒng)（垂體、甲狀腺、腎上腺、胰腺等）、泌尿系統(tǒng)（腎尤其髓質區(qū)域、輸尿管、膀胱、尿道及尿液）、生殖系統(tǒng)（睪丸、前列腺、卵巢、子宮，孕婦還要檢查臍帶、胎盤、胎兒）、神經(jīng)系統(tǒng)（大腦皮質、下丘腦、海馬、腦干、小腦）及皮膚、淚腺等組織。

首先按相應技術規(guī)程提取用作病原學、電子顯微鏡檢驗及需低溫冷凍保存的標本。需做病原學基因檢測的樣本（分泌物、組織塊）放入Hanks液中保存（12h內(nèi)送檢的，標本可放在冰塊上傳送；12h以上送檢的，標本可冷凍保存）；需冷凍的組織可切成長、寬、高約1.5 cm的組織塊放入帶螺口的塑料瓶內(nèi)，凍存于-70℃低溫冰箱或液氮中；需做電鏡檢查的組織可切成長、寬、高約0.3cm的組織塊放入3%戊二醛中固定。再提取用作常規(guī)石蠟包埋的病理學檢查標本，可將病變器官或組織切取長、寬、高3～5cm的組織塊放入磷酸緩沖液配制的4%甲醛或多聚甲醛溶液（pH值為7.2～7.4）中固定 48～72 h（如組織塊較大或完整器官，建議至少固定24h后，更換固定液，再固定數(shù)日至1周）后進行檢驗、脫水、包埋及切片處理。涉及病原學檢測的標本，每一采集部位均需更換消毒器械，避免取材過程的污染。

3.3.6 甲醛固定標本處理

包括尸體檢驗機構解剖提取、固定的器官標本以及其他部門送檢的固定器官標本的處理。尸體檢驗器官組織標本在運輸過程中需用專用容器或包裝袋（標記：委托或送檢單位、取材部位、取材時間、案件號等，并標注“新冠肺炎”），暫存處需用1000mg/L的含氯消毒液進行消毒。

建議在至少具備良好通風、排風設備的實驗室進行取材。取材實驗室用2000mg/L的含氯消毒液進行環(huán)境物體表面和地面消毒；其他室推薦使用1000mg/L的含氯消毒液。空氣消毒采用紫外線消毒。

標本取材：未經(jīng)甲醛固定及新鮮血液、組織標本的取材要求在BSL-3操作臺進行。固定后標本可按常規(guī)取材，取材后將標本放回標本袋加固定液固定、密封。沖洗取材臺并使用1 000 mg/L的含氯消毒液（或75%乙醇溶液）消毒。

組織脫水：脫水完成取出后，立即用1 000 mg/L的含氯消毒液對脫水機表面及其周圍環(huán)境消毒，保持約30min后用清水擦拭。

組織包埋：同上，采用含氯消毒液對包埋環(huán)境、空氣和包埋機兩步消毒。

組織切片：切片前應使用75%乙醇溶液或500mg/L的含氯消毒液（消毒后需清洗）淹沒浸泡蠟塊，取出晾干后進行后續(xù)操作[17]。切完的蠟塊及時封蠟，封完后放在75%乙醇溶液或1000mg/L的含氯消毒液中浸泡30 min。對切片機用75%乙醇溶液噴灑消毒，鑷子、刀片、毛筆等可放入80℃烤箱中烤30min消毒。

組織染色：儀器使用前后，均應使用75%乙醇溶液或500mg/L的含氯消毒液進行噴灑消毒。

3.3.7 尸體檢驗與取樣后消毒處理

需要搬離解剖間（污染區(qū)）的物品（尸體、甲醛固定標本、冷凍標本等）需對其表面或封裝容器表面進行徹底消毒；在半污染區(qū)，對所有標本（甲醛固定標本、冷凍標本等）的封裝容器表面進行再次消毒與封裝，由專門標本運輸通道傳出。上述每次操作后均需用1000mg/L的含氯消毒液噴灑消毒。

尸體衣著及尸體檢驗所用紗布、毛巾等物品，及時消毒并用專用包裝袋包裝，與尸體一并焚化，并對工作環(huán)境徹底消毒。

3.3.8 廢液與廢物處理

在尸體檢驗、取樣過程中，盡量避免或減少廢物廢液產(chǎn)生；廢物廢液需及時處理，避免環(huán)境污染[20]。在解剖查驗過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當參照相關規(guī)定嚴格執(zhí)行[17]。總體上要遵循分類收集、安全處理與規(guī)范轉移的原則。感染性廢液即在檢驗過程中產(chǎn)生的廢水，要采用化學消毒或物理消毒方式處理，并對消毒效果進行驗證，確保徹底滅活后方可排放[17]。固體廢物如耗材、個人防護裝備、剩余固定組織標本等，應各自分類收集進行處理。耗材、防護裝備等應及時高壓蒸汽滅菌處理，不能進行高壓蒸汽滅菌的物品可以采用環(huán)氧乙烷熏蒸消毒處理。銳器（包括刀片、針頭、金屬和玻璃等）要直接棄置于銳器盒內(nèi)，高壓滅菌后，再統(tǒng)一處理。

3.3.9 輔助檢查

對于確診新冠肺炎病例，除做好常規(guī)石蠟切片、蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色的病理形態(tài)學觀察，為查明該新發(fā)傳染病病原體新冠病毒在體內(nèi)的分布特征、傳播途徑及感染的主要靶器官，加深對疾病發(fā)生機制的認識，可聯(lián)合臨床病理或相關科研機構開展分泌物、組織塊的病毒分離及基因測序、組織切片病毒RNA或病毒蛋白抗原的原位檢測、組織切片超微結構檢查及病毒顆粒檢測；可嘗試采用尸體檢驗提取的全血進行針對病毒蛋白抗原的抗體（特異性IgM及IgG）檢測；條件許可時，還可開展組織切片特殊染色、免疫組織化學染色、免疫熒光染色、原位雜交等分子病理、免疫病理學、分子生物學研究，以加深對疾病發(fā)生發(fā)展機制的認識。

3.3.10 結果保存、分析和檢驗報告出具

尸體檢驗機構應完整記錄和保存新冠肺炎患者的基本信息（姓名、年齡、性別、籍貫、居住地、發(fā)病地、旅行史）、解剖查驗相關信息、相關流行病學和臨床資料。一般在30個工作日內(nèi)出具病理檢驗報告或死因鑒定意見，并及時反饋到相應的醫(yī)療機構、疾病預防控制機構和衛(wèi)生健康行政部門[6，11]。法醫(yī)學尸體檢驗是我國目前積累死亡病例系統(tǒng)病理信息的最主要途徑，因此，鼓勵有資質并符合檢驗條件的法醫(yī)病理學檢驗機構和專業(yè)人員積極參與涉及疾病發(fā)生機制研究的尸體解剖工作，并積累、交流、共享寶貴的疾病病理學信息。

3.3.11 應急處理及其他

疫情期間，所有操作人員在完成尸體檢驗后都應進行醫(yī)學觀察，出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸道癥狀者應及時隔離觀察或就醫(yī)。參加確診新冠肺炎尸體檢驗者在完成尸體檢驗后都應進行徹底的淋浴消毒，尸體檢驗結束后均應接受體溫監(jiān)測和醫(yī)學觀察，原則上應隔離觀察14d。

根據(jù)各類研究報道，病毒在尸體環(huán)境及體外環(huán)境中有一定的存活能力（附錄1），尸體檢驗過程中因防護不嚴密（空氣傳播）、操作不慎（如劃破手指致接觸傳播）或未知原因造成檢驗者病毒感染的情況并不罕見（附錄2），故疫情防控期間，應高度重視尸體檢驗、取樣前后及其操作過程中的解剖室、環(huán)境、器械消毒和個人防護。

在解剖檢驗過程中，若發(fā)生手套劃破并傷及皮膚的情況，應立即停止解剖，馬上用大量生理鹽水沖洗或0.05%碘附?jīng)_洗消毒，并立即隔離治療與觀察。

在法醫(yī)病理學檢驗過程中，如發(fā)現(xiàn)新的確診或疑似新冠肺炎病例，應及時向附近的疾病預防控制機構或者醫(yī)療機構報告。

附錄1

關于病毒在尸體內(nèi)及體外存活時間的研究報告

目前尚未見到針對新冠病毒在體外或尸體內(nèi)存活時間的系統(tǒng)研究報告。參考同屬的其他冠狀病毒的相關研究，可以對冠狀病毒在死者體內(nèi)及體外可存活的時間有一定認識。

2004年，一項針對嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）冠狀病毒抵抗力的研究[21]發(fā)現(xiàn)，該病毒在體外環(huán)境中的存活情況隨溫度而異，20℃避光條件下在醫(yī)院污水、生活污水和脫氯自來水中只能存活2 d，在糞便中可以存活3 d，在生理鹽水中可以存活14 d，在尿液中可以存活17 d；在4℃情況下，該病毒在上述各種水體中均可存活14d以上，在糞尿中可以存活17 d以上。有關Hendra病毒的抵抗力研究[22]表明，Hendra病毒可感染人和馬引起急性呼吸系統(tǒng)疾病，其冬天存活能力強于夏天，病毒存活受環(huán)境溫度影響較大。在1例MERS-CoV感染的死亡案例報道[23]中，患者死亡3 d后仍在鼻腔分泌物中檢出了MERS-CoV。2020年1月27日，中國疾病預防控制中心在華南海鮮市場環(huán)境中檢測出大量新冠病毒，表明新冠病毒在寒冷的環(huán)境下也具有很強的抵抗力，至少存活數(shù)天以上。表1是新近一項針對冠狀病毒在不同載體、環(huán)境溫度下抵抗力的研究數(shù)據(jù)[24]，供大家參考。

表1 部分冠狀病毒體外抵抗力研究Tab.1 Researches on persistence of coronaviruses in vitro

綜上，推斷新冠病毒在外界尤其是低溫環(huán)境中的抵抗力可能較強。新冠病毒感染后死者的尸體內(nèi)仍可能存活部分病毒，其活性有可能持續(xù)數(shù)日。故法醫(yī)病理學工作者在進行尸體解剖時，務必注意個人防護與環(huán)境消毒。

附錄2

關于尸體檢驗過程中的病原體傳播與感染案例報道

根據(jù)國內(nèi)外相關文獻的報道，因參與、觀摩或學習傳染病尸體解剖而導致感染的案例時有發(fā)生（表2）。NOLTE等[25]報道，在傳染病死者的尸體解剖中，操作人員感染病原體的可能性極高，如碎骨、解剖器械、針頭等銳利物品會刺破手套劃傷皮膚等，導致感染的發(fā)生。既往有因輕微皮膚損傷而導致鏈球菌感染死亡的案例，以及通過死者血液感染乙肝病毒的案例。BROOKS等[26]指出，在對腦膜炎球菌感染患者解剖時，可能會導致操作人員感染腦膜炎球菌，原因可能是尸體檢驗過程中產(chǎn)生了氣溶膠，而普通醫(yī)用口罩無法隔絕這種微粒而被吸入，故遇到此類情況時應使用N95及以上級別的防護口罩。因此，再次提醒法醫(yī)病理學工作人員，在傳染病死者的尸體檢驗工作中必須嚴格做好防護措施。

表2 尸體檢驗過程中檢驗人員發(fā)生感染的部分案例報告Tab.2 Cases of infection by examiners during autopsy

（致謝：本文撰寫過程中，馬成棟、侯一丁、張凱等法醫(yī)師提出了寶貴的修改意見，在此一并致謝?。?/p>