吉金山，王 莉，王 璐，韓繼明，武忠遠

(延安大學醫(yī)學院，陜西 延安 716000)

從20世紀90年代開始，醫(yī)學基礎課程的教育模式發(fā)生了重大變化[1]，傳統(tǒng)的以學科為基礎的課程被整合性、跨學科的課程所取代[2]。整合醫(yī)學課程促進了學生基礎和臨床綜合知識的獲取，有助于臨床思維和技能的培養(yǎng)[3]。器官-系統(tǒng)整合課程(organ-system based curriculum，OSBC)模式以器官、系統(tǒng)為框架，整合各學科知識，實現(xiàn)機能與形態(tài)、微觀與宏觀、正常與異常、基礎和臨床等多種知識的綜合[4]。OSBC已經(jīng)成為醫(yī)學教育的必然趨勢，在美國有超過1/3的醫(yī)學院校運用該模式[5]，而有研究者針對我國25所醫(yī)學院校的調(diào)查表明，有15所(60%)的高校采用這種教學模式[6]，都取得了良好的教學效果。但是由于課程整合所牽涉的面廣，各種阻力和問題依然很大[7]。因此，各個學校對OSBC教學模式的看法不一。本研究通過查閱有關OSBC教學模式在我國臨床醫(yī)學本科生教學中應用效果的文獻，運用系統(tǒng)評價的方法對其教學效果進行分析，為OSBC教學模式在醫(yī)學教育中的應用提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 文獻的納入標準 ①研究對象為臨床醫(yī)學專業(yè)本科生；②教改組采用OSBC教學法，對照組采用LBL教學法；③結(jié)局指標為客觀的理論考核或技能考核成績。

1.1.2 文獻的排除標準 ①綜述或僅有摘要；②沒有客觀評價指標，僅有如“滿意度”等不具有特異性的評價指標；③教改組沒有采用OSBC教學法；④沒有對照組；⑤數(shù)據(jù)缺失亦未能取得數(shù)據(jù)的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索CNKI、WanFangData、維普數(shù)據(jù)庫，末次檢索時間為2019年2月。檢索詞：醫(yī)學課程整合；整合課程；整合醫(yī)學；器官-系統(tǒng)；傳統(tǒng)教學法；LBL。

1.3 數(shù)據(jù)提取

根據(jù)文獻納入和排除標準，選派兩組研究者分別對所有文獻進行篩選。對最終符合要求的文獻提取作者、出版時間、樣本量、研究單位、結(jié)局指標等信息。當兩組在文獻納入與否有分歧時，通過討論或?qū)で蟮谌揭庖娊鉀Q。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用改良版Jadad評分量表的四個條目對納入文獻進行質(zhì)量評價，≤3分屬于低質(zhì)量文獻，4～7分屬于高質(zhì)量文獻[8]。由兩名研究者分別評價，意見相左時協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用加權標準差(WMD)及其95%CI為學習效果的分析統(tǒng)計量。運用χ2檢驗來評估各研究結(jié)果的異質(zhì)性，并用I2統(tǒng)計量表示，閾值分別為25%、50%和75%，分別表示低、中、高異質(zhì)性[9]。當異質(zhì)性為中等或較低時，采用固定效應模型，反之則用隨機效應模型進行Meta分析[10]。若I2>50%，則說明存在比較明顯的異質(zhì)性[11]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

按照檢索策略進行檢索，共獲得文獻2533篇。按納入與排除標準篩選后，最終進行Meta分析的文獻有21篇[12-32]。文獻篩選流程與結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征及評分見表1。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

納入的21篇文獻Jadad評分總體不高(2～4分)，有3篇文獻[15，18，31]得4分，有6篇文獻[14，16，19，20，24，29]得2分，其余12篇文獻[12，13，17，21，22，23，25，26，27，28，30，32]得3分(見表1)。

表1 納入21篇文獻的基本特征及評分

3 Meta分析結(jié)果

3.1 理論考核成績比較

共納入21個研究，4611人，其中OSBC教改組2268人，LBL組2343人。研究結(jié)果的異質(zhì)性較高(P<0.00001，I2=96%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示OSBC教改組學生理論考核成績優(yōu)于LBL組[WMD=6.44，95%CI(5.04，7.85)，P<0.00001](見圖2)。

3.2 技能考核成績成較

共納入8個研究，1948人，其中OSBC組982人，LBL組966人。研究結(jié)果的異質(zhì)性較高(P<0.00001，I2=99%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示OSBC組學生技能考核成績優(yōu)于LBL組[WMD=3.4，95%CI(0.65，6.15)，P=0.02](見圖3)。

圖2OSBC教改組和LBL組學生理論考核成績比較的Meta分析

4 討論

醫(yī)學院校課程改革是近年來醫(yī)學教育的一個重要方向，并探索形成了若干途徑。隨著醫(yī)學生對基礎學科中融入臨床知識的需求不斷增加，醫(yī)學課程的改革也迫在眉睫[33]，許多高校都形成了將基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學相結(jié)合的整合醫(yī)學課程[34]。以器官-系統(tǒng)為中心的整合醫(yī)學課程在培養(yǎng)學生的臨床技能過程中促進學生對基礎醫(yī)學知識的綜合掌握[35]，不僅將基礎醫(yī)學相互融合，而且將其與臨床醫(yī)學相結(jié)合。

本研究納入了21項研究對器官-系統(tǒng)整合課程在我國臨床醫(yī)學本科生中的教學效果進行了分析，結(jié)果顯示，教改組的理論考核和技能考核成績都要優(yōu)于傳統(tǒng)教學組(P<0.05)。在整合醫(yī)學課程教學中，基礎醫(yī)學的獨立課程被以“器官-系統(tǒng)”為中心的課程所取代。在基于器官系統(tǒng)的雙循環(huán)教學中，每個器官系統(tǒng)都要進行兩次教學，第一年強調(diào)正常結(jié)構和功能，第二年再次強調(diào)病理結(jié)構和功能；而在單循環(huán)教學中，由于每個器官系統(tǒng)在臨床前期只講一次，所以正常和異常的結(jié)構及功能一起講授[1]。打破了原來的“以學科為中心”的三段式教學模式[36]，有助于學生靈活的運用基礎知識解決實際臨床問題[23]。傳統(tǒng)的醫(yī)學課程模式旨在傳授醫(yī)學知識，忽略了專業(yè)技能的培養(yǎng)，而專業(yè)技能在決定醫(yī)學生的整體臨床能力方面起著不可或缺的作用。有研究[37]認為以案例為基礎的學習，如基于問題的學習(PBL)和整合課程學習是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床技能的有效途徑。本研究中教改組的技能考核成績優(yōu)于對照組，也突出體現(xiàn)了整合醫(yī)學課程對于提升醫(yī)學生臨床素養(yǎng)的作用。

但是，盡管如此，Muller等學者總結(jié)了整合醫(yī)學課程面臨的主要四個挑戰(zhàn)：跨學科教學，跨學科教師合作，建立課程鏈接，以及課程內(nèi)容的安排和框架[38]。課程材料的組織和制作需要大量的時間，特別是在本課程的最初一年。而為了維持整合醫(yī)學課程，需要有適當?shù)拇龠M教師發(fā)展機制和公平的獎勵程序[39]。同時，試圖整合跨學科課程有時會導致零碎的教學計劃，影響教學目標的完全實現(xiàn)[6]。

綜上所述，從本研究納入文獻的評估結(jié)果來看，器官-系統(tǒng)整合課程在我國臨床醫(yī)學本科生教學中都取得了積極的效果，但是其長期效果仍不明確，這也是本研究的一個不足，所納入的文獻質(zhì)量偏低，以及缺乏長期的對照研究文獻。因此，還需要開展進一步研究。