張玉峰，冷華偉，葉 茂，鄒 毅，桂 鵬，張均泉，周躍海，陳思亮

(貴州省安順市中國(guó)貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院，貴州 安順 561000)

股骨是人體正常解剖領(lǐng)域中最長(zhǎng)的管狀骨，股骨干是指位于粗隆下2～5 cm至股骨股骨髁上2～5 cm部分的骨干，其骨折的常見因素是由于力度強(qiáng)硬且劇烈的直接暴力導(dǎo)致，也有少部分患者是間接暴力造成的[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)股骨干骨折的發(fā)生率占到全身骨折發(fā)生率的6%左右，且男性的股骨干骨折的發(fā)生率顯著高于女性，青壯年的發(fā)病率較高[2]。臨床上對(duì)于股骨干骨折的治療理念已經(jīng)相當(dāng)成熟，主要是采取復(fù)位聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，但是復(fù)位存在切開和閉合兩種方式，切開復(fù)位在保障復(fù)位的同時(shí)避免術(shù)后畸形的發(fā)生，閉合復(fù)位減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，哪個(gè)更有優(yōu)勢(shì)在臨床上尚未有明確的定論[3]，本文旨在對(duì)比分析切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2018年6月收治的78例股骨干骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的外傷史，存在股骨干骨折的臨床癥狀，經(jīng)影像學(xué)確診為股骨干骨折，術(shù)前簽署知情同意書，自愿參與本研究，并能接受術(shù)后12個(gè)月的隨訪；排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙，病理性骨折，合并其他部位骨折，合并神經(jīng)血管損傷，精神障礙患者。隨機(jī)數(shù)字表法將納入的78例患者分為觀察組和對(duì)照組(各39例)。觀察組男22例，女17例，年齡19～65歲，平均年齡(32.59±6.26)歲；受傷原因：交通事故21例、墜落傷7例、斗毆傷7例、其他4例；Winquist骨折分型：Ⅳ型1例、Ⅲ型4例、Ⅱ型11例、Ⅰ型23例。對(duì)照組男24例，女15例，年齡19～63歲，平均年齡(32.44±6.22)歲；受傷原因：交通事故18例、墜落傷5例、斗毆傷10例、其他6例；Winquist骨折分型：Ⅳ型2例、Ⅲ型4例、Ⅱ型13例、Ⅰ型20例。兩組基本情況無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：給予切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，入室后給予氣管插管全身麻醉，平臥于手術(shù)床上，患肢向內(nèi)收10°左右，下肢保持內(nèi)旋的體位，骨前外側(cè)直行切開，將骨折端充分暴露，直視下實(shí)施手法復(fù)位后使用三爪鉗將其固定，對(duì)于粉碎性骨折的患者股股外側(cè)放置合適尺寸的直鋼板，在股骨梨狀窩的位置行切口，并將導(dǎo)針插入，常規(guī)擴(kuò)髓，主釘置入，使用瞄準(zhǔn)器于骨折近端將1枚鎖釘置入，2枚鎖釘置入骨折遠(yuǎn)端，C型臂透視機(jī)下確認(rèn)復(fù)位滿意后生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合切口；

觀察組：給予閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，入室后麻醉方式及體位與對(duì)照組一致，使用C型臂透視機(jī)探查骨折斷端，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上切開5cm，并將其逐層切開，促使股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)充分暴露，開口器向外展開6°左右在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置開口，將導(dǎo)針置入，直至進(jìn)入近端髓腔，復(fù)位棒復(fù)位骨折斷端，直至導(dǎo)針進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔，擴(kuò)髓器將近、遠(yuǎn)端髓腔依次擴(kuò)大，并測(cè)量導(dǎo)針的深度，將交鎖髓內(nèi)釘插入并穿過主釘近、遠(yuǎn)端的交鎖孔，在對(duì)側(cè)皮質(zhì)穿出，并固定，復(fù)位滿意后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 HSS評(píng)分 骨科醫(yī)院美國(guó)特種外科醫(yī)院(Hospitalfor special surgery，HSS)，疼痛30分、功能22分、活動(dòng)度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、穩(wěn)定性10分，另外還有8個(gè)扣分項(xiàng)目，得分越高，提示患者膝關(guān)節(jié)功能越好[4]；

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 優(yōu)：HSS評(píng)分≥85分，良：HSS評(píng)分70～84分，可：HSS評(píng)分60～69分，差：HSS評(píng)分≤59分，優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率[4]；

1.3.3 綜合療效 優(yōu)：隨訪12個(gè)月骨折愈合穩(wěn)固，髓腔暢通，肢體收縮2 cm以下，成角畸形10°以下，HSS評(píng)分優(yōu)；良：隨訪12個(gè)月骨折位置有致密、連續(xù)性骨痂通過，骨折線基本消失，肢體收縮2～4 cm，成角畸形10°～15°；中：隨訪12個(gè)月骨折位置單側(cè)形成骨痂，骨折線模糊，肢體收縮4 cm以上，成角畸形15°以上，HSS評(píng)分可；差：隨訪12個(gè)月骨不連，優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率；

1.3.4 并發(fā)癥 隨訪12個(gè)月比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及骨折愈合時(shí)間比較

觀察組術(shù)中出血量(165.78±29.34)mL較對(duì)照組(451.26±30.02)mL顯著減少，骨折愈合時(shí)間為(19.36±5.24)周較對(duì)照組(31.33±4.48)周顯著縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見表1)。

表1 手術(shù)情況及骨折愈合時(shí)間比較

2.2 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分比較

術(shù)前兩組HSS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后兩組HSS評(píng)分均顯著提高，且觀察組HSS評(píng)分提高更顯著(P<0.05，見表2)。

表2 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月HSS評(píng)分比較

2.3 術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較

術(shù)后12個(gè)月觀察組、對(duì)照組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為94.87%、89.74%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.4 術(shù)后12個(gè)月綜合療效比較

術(shù)后12個(gè)月觀察組、對(duì)照組綜合療效優(yōu)良率分別為94.87%、87.18%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4 術(shù)后12個(gè)月綜合療效比較[n(%)]

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%較對(duì)照組23.08%顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

臨床上骨折的治療已經(jīng)摒棄傳統(tǒng)保守方式，多數(shù)采用手術(shù)復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定治療，手術(shù)治療可以縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者及早進(jìn)行鍛煉和疾病的康復(fù)。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療股骨干骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方法，但是鎖定鋼板內(nèi)固定極易產(chǎn)生較為集中式的應(yīng)力，刺激骨組織，并且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，極大干擾患肢的生物力學(xué)，在臨床上的應(yīng)用受到了限制[5]，交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)近年來在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，此內(nèi)固定材料為中央型軸心固定，股骨干內(nèi)固定后分散骨骼的力學(xué)傳導(dǎo)應(yīng)力，對(duì)肢體生物力學(xué)的影響不顯著，將鎖定釘置入骨折近、遠(yuǎn)端后可減低骨折端縮短、旋轉(zhuǎn)移位的發(fā)生率，提高內(nèi)固定效果，縮短患者術(shù)后下床鍛煉時(shí)間，部分情況較好的患者甚至可以承受負(fù)重，極大地提高內(nèi)固定的成功率，促進(jìn)骨折愈合，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固術(shù)已經(jīng)成為治療股骨干骨折的核心手術(shù)方式。

復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固術(shù)中手術(shù)復(fù)位存在切開和閉合兩種方式，切開復(fù)位在保障復(fù)位的同時(shí)避免術(shù)后畸形的發(fā)生，閉合復(fù)位減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，哪個(gè)更有優(yōu)勢(shì)在臨床上尚未有明確的定論，切開復(fù)位在手術(shù)過程中位于骨折部位切開并分離組織，并且需要將骨折塊、骨折端的骨膜廣泛性剝離，徹底清除骨折端凝血塊、血腫，促進(jìn)骨折復(fù)位，但是破壞了骨折周圍的血供，清除血腫同時(shí)清除了有利于骨折愈合的生長(zhǎng)因子，影響骨折的愈合，而且部分骨干中段、中下段骨折的患者需要切口較長(zhǎng)，極易觸及髕上囊，患者術(shù)后疼痛更加顯著，術(shù)后3d仍舊無法下床活動(dòng)，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5]。

閉合復(fù)位則具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，輕微影響骨折部位肌肉群，最大程度地保留了股前后的肌肉群，緩解患者術(shù)后的疼痛，并且為術(shù)后的康復(fù)提供了重要保障，促進(jìn)患者及早下床鍛煉、骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，本研究顯示：閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者中出血量(165.78±29.34)mL顯著減少，骨折愈合時(shí)間為(19.36±5.24)周顯著縮短，且術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折可減輕對(duì)患者創(chuàng)傷，縮短骨折愈合時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而術(shù)后12個(gè)月隨訪顯示：兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)和綜合療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折療效相當(dāng)。但有如下優(yōu)勢(shì)：①閉合復(fù)位手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少；②閉合復(fù)位避免了對(duì)骨組織周圍血管及神經(jīng)的損傷，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；③手術(shù)過程中不需要將軟組織和骨膜強(qiáng)行剝離，對(duì)血供的影響甚微，有利于損傷部位的恢復(fù)；④避免局部機(jī)構(gòu)的損傷，減少局部感染的發(fā)生；⑤減少對(duì)肌肉群的破壞，為膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供保障[6]。在臨床上選取閉合復(fù)位時(shí)也需要注意，不是所有的股骨干骨折患者都適合，以下情況需要及早進(jìn)行切開復(fù)位：①骨折斷端中嵌入了其他組織；②關(guān)節(jié)功能存在損傷；③合并血管及神經(jīng)損傷；④合并多處骨折。

綜上所述，切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折療效相當(dāng)，但是閉合復(fù)位可減輕對(duì)患者創(chuàng)傷，縮短骨折愈合時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得在臨床上推廣。