李琳 張鵬飛 江登豐 王小平 王黎明

（四川省綿陽市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心 四川 綿陽 621000）

慢性胃炎是消化系統(tǒng)常見病，而慢性萎縮性胃炎（CAG）世界衛(wèi)生組織將其列為胃癌前狀態(tài)，尤其是伴有腸上皮化生和（或）上皮內(nèi)瘤變，癌變可能性更大。因此，早期準(zhǔn)確診斷CAG，并對(duì)其定期隨訪和干預(yù)，對(duì)監(jiān)測(cè)胃癌的發(fā)生具有重要意義。CAG的臨床表現(xiàn)無特異性，在實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)CAG內(nèi)鏡與病理一致性較差，為此，為提高內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)CAG的準(zhǔn)確率，我們通過對(duì)內(nèi)鏡與病理檢查的對(duì)比分析，探討CAG內(nèi)鏡下表現(xiàn)與病理組織學(xué)結(jié)果的相關(guān)性，以提高內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)CAG的正確認(rèn)識(shí)，提高診斷的準(zhǔn)確性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—6月我院內(nèi)鏡中心符合慢性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共127例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見（2017年，上海）[1]。內(nèi)鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見黏膜紅斑、黏膜出血點(diǎn)或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等基本表現(xiàn)。慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露；可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性非萎縮性胃炎輕度：慢性炎性細(xì)胞較少并局限于黏膜淺層，不超過黏膜層的1/3；中度：慢性炎性細(xì)胞較密集，超過黏膜層的2/3；重度：慢性炎性細(xì)胞密集，占據(jù)黏膜全層。萎縮程度以胃固有腺體減少各1/3來計(jì)算。輕度：固有腺體數(shù)減少不超過原有腺體的1/3；中度：固有腺體數(shù)減少介于原有腺體1/3～2/3之間；重度：固有腺體數(shù)減少超過2/3，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失。腸化生輕度：腸化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積1/3以下；中度：占1/3～2/3；重度：占2/3以上。按照細(xì)胞增生的數(shù)量和所形成腺體的異型程度可將上皮內(nèi)瘤變劃分為低級(jí)別和高級(jí)別2個(gè)等級(jí)。只要慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為慢性萎縮性胃炎，無論活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制訂的慢性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②資料齊全。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)內(nèi)鏡檢查伴發(fā)其他疾病如消化道腫瘤、上消化道出血、消化道潰瘍、上消化道手術(shù)史等患者；②病理活檢部位為隆起或平坦糜爛灶；③對(duì)有心臟、肝臟、腎臟等重要的臟器功能不全者進(jìn)行排除；④資料不齊全。

1.5 方法

所有病例均由至少2名醫(yī)生檢查并描述胃鏡下慢性胃炎的表現(xiàn)。所有病例均進(jìn)行病理組織活檢2～3塊（胃竇、胃體或胃角），經(jīng)10%福爾馬林溶液固定，交送病理科做相關(guān)檢查，做出病理診斷。

1.6 觀察指標(biāo)

記錄內(nèi)鏡及病理中慢性非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎的例數(shù)，內(nèi)鏡下萎縮的具體表現(xiàn)，病理中萎縮、腸化及上皮內(nèi)瘤變等資料，并做相關(guān)統(tǒng)計(jì)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0處理，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡診斷CAG的靈敏度、特異度及與病理診斷的符合率

127例慢性胃炎，內(nèi)鏡診斷CAG傾向87例，病理確診CAG 73例，內(nèi)鏡診斷非萎縮性胃炎40例，病理診斷為54例，見表1。

內(nèi)鏡診斷CAG的靈敏度為73.97%（54/73），特異度為38.89%（21/54），漏診率為26.03%（19/73），誤診率為61.11%（33/54），準(zhǔn)確率為59.06%（75/127）。

表1 內(nèi)鏡與病理診斷結(jié)果（例）

2.2 CAG病理診斷結(jié)果

病理診斷CAG共73例，其中輕度萎縮53例（72.6%），中度萎縮16例（21.9%），重度萎縮4例（5.5%），伴腸上皮化生63例（86.3%），伴上皮內(nèi)瘤變2例（2.7%），見表2。

表2 73例病理診斷CAG的萎縮情況

2.3 CAG內(nèi)鏡下表現(xiàn)與病理結(jié)果的關(guān)系

內(nèi)鏡診斷CAG 87例，其中表現(xiàn)為A的47例，萎縮22例（46.8%），腸化17例（36.2%）；表現(xiàn)為B的11例，萎縮和腸化均10例（91%）；表現(xiàn)為A和B的29例，萎縮22例（75.9%），腸化19例（65.5%）。內(nèi)鏡表現(xiàn)為B的與其余兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 CAG內(nèi)鏡下表現(xiàn)與病理結(jié)果比較[n（%）]

2.4 CAG不同部位萎縮情況

127例患者共活檢104塊，胃竇、胃角、胃體小彎的萎縮率分別為96.72%（59/61）、87.5%（14/16）、62.96%（17/27）。胃竇、胃角萎縮率與胃體小彎比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 HP診斷結(jié)果

HP診斷為陽性者40例，其中病理確診為CAG的HP為陽性者23例，陽性率為31.5%（23/73）。

3.討論

美國(guó)學(xué)者Correa提出的胃癌發(fā)病多階段模式已被普遍接受，即從正常黏膜到非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生和上皮內(nèi)瘤變到胃癌，慢性萎縮性胃炎及其伴有的腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變與胃癌的發(fā)生存在著密切關(guān)系[2]，如能及早識(shí)別并進(jìn)行積極干預(yù)，阻斷其發(fā)展，將有效降低胃癌的發(fā)生率和病死率。目前內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，圖像顯示更加清晰，但據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，慢性萎縮性胃炎患者的內(nèi)鏡診斷與病理診斷一致性仍普遍較差，其符合率為30%～80%不等。

本研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡診斷CAG的靈敏度為73.97%，特異度為38.89%，漏診率為26.03%，誤診率為61.11%；與病理診斷的符合率為59%。不難看出，內(nèi)鏡診斷CAG的靈敏度較高，但準(zhǔn)確性差，與病理診斷的一致性差，僅憑內(nèi)鏡描述診斷CAG，容易漏診誤診。內(nèi)鏡與病理對(duì)CAG的診斷有較大誤差，考慮與不同操作者的視覺差異、胃鏡的分辨率與清晰度、胃腔的充氣量、活檢時(shí)組織取材的深度和大小等多因素有關(guān)。對(duì)于CAG的診斷，內(nèi)鏡下萎縮表現(xiàn)只能起參考作用，確診需依靠病理檢查[3]。

本研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡下描述為黏膜變薄，白相為主的表現(xiàn)，病理診斷符合率為46.8%；內(nèi)鏡下描述為黏膜粗糙不平整，呈顆粒或結(jié)節(jié)狀的表現(xiàn)，病理診斷符合率為91%；而內(nèi)鏡下上述兩種表現(xiàn)均有的病理診斷符合率為75.9%。結(jié)果提示內(nèi)鏡下表現(xiàn)多，內(nèi)鏡診斷和病理診斷的符合率比單一內(nèi)鏡下表現(xiàn)高，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜粗糙、不平整，呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀的對(duì)CAG的診斷準(zhǔn)確性高。國(guó)內(nèi)也有類似研究顯示內(nèi)鏡下黏膜粗糙不平，呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀對(duì)CAG 病理診斷特異性為91.67%[4]，與本研究結(jié)果一致。而內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜變薄，白相為主的診斷準(zhǔn)確性低，對(duì)CAG的鏡下診斷指導(dǎo)性差，對(duì)于此類表現(xiàn)要加強(qiáng)活檢部位準(zhǔn)確性及活檢深度、標(biāo)本要足夠大。

對(duì)于腸上皮化生的研究，結(jié)果顯示內(nèi)鏡下表現(xiàn)黏膜變薄、白相為主，腸上皮化生率為36.2%，鏡下見黏膜黏膜粗糙、不平整，呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀，腸上皮化生率為91%，而上述兩種表現(xiàn)均有的腸上皮化生率為65.5%。黏膜粗糙、不平整，呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀改變者對(duì)腸上皮化生的判斷更有意義，臨床醫(yī)生在內(nèi)鏡下觀察到上述胃黏膜改變時(shí)，要活檢，排除慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，不同部位萎縮結(jié)果不同，以胃竇最高，胃角次之，胃體小彎再次之。且胃竇CAG的診斷符合率高達(dá)96.72%。慢性萎縮性胃炎檢查可以發(fā)現(xiàn)其病灶主要呈灶性分布，且病變多發(fā)生于胃小彎側(cè)，并逐漸擴(kuò)散而波及胃竇甚至胃體部，存在緩慢融合的趨勢(shì)[5]。因此，活檢重點(diǎn)部位應(yīng)位于胃竇、胃角、胃體小彎側(cè)及可疑病灶處。

幽門螺桿菌感染可增加胃癌發(fā)病率，持續(xù)幽門螺桿菌感染可使萎縮及腸化呈進(jìn)行性加重[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，不同檢測(cè)方法，慢性萎縮性胃炎幽門螺桿菌檢出率為48.4%～91.5%[6-7]。本研究采用快速尿素酶檢測(cè)方法的檢出率僅為31.5%?？焖倌蛩孛阜椒ǎ≧UT）是所有方法中最為簡(jiǎn)便快捷的一種，有報(bào)道其敏感度與特異性分別達(dá)91%和100%[7]。而本研究檢出率低的原因考慮與取材方案有關(guān)，兩塊胃黏膜（胃竇＋胃體）RUT陽性率明顯高于單塊胃黏膜（胃竇或胃體）[8]?？蓪⒑魵鈱?shí)驗(yàn)和快速尿素酶檢測(cè)方法聯(lián)合使用，提高診斷效能。

綜上所述，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜粗糙、不平整，呈顆粒或結(jié)節(jié)狀更多提示CAG，為了提高診斷準(zhǔn)確率，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查聯(lián)合病理診斷。同時(shí)，需規(guī)范內(nèi)鏡操作規(guī)程，在觀察過程中要認(rèn)真仔細(xì)，還要采取多部位、多角度、更加準(zhǔn)確的病理組織取材，提高檢出率。