燕效信 榮靈芝

（1 廣饒縣人民醫(yī)院病案科 山東 廣饒 257300）

（2 東營市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科 山東 東營 257000）

病案質(zhì)量是評價醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，直接反映醫(yī)院管理水平與醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，在醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)考核、醫(yī)療司法訴訟、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)、醫(yī)療保險處理等方面均發(fā)揮重要作用[1]。隨著健康大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的興起，病案質(zhì)量還成為影響區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃數(shù)據(jù)采集與衛(wèi)生服務(wù)決策的重要因素[2]。當(dāng)前大部分醫(yī)院對病案質(zhì)量給予高度重視，積極實(shí)施病案質(zhì)控工作，但病案缺陷發(fā)生率仍較高，影響病案質(zhì)量的進(jìn)一步提高[3]。如何將病案中存在的缺陷準(zhǔn)確反饋給臨床醫(yī)師，并督促其及時進(jìn)行整改，是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵。目標(biāo)管理法是管理學(xué)大師彼得·德魯克首先提出，主張由員工參與工作目標(biāo)的制訂，并在工作中實(shí)行自我控制，從而促進(jìn)工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)代管理制度。我院經(jīng)過積極探索，建立了一套目標(biāo)考核定責(zé)管理機(jī)制，從2018年1月開始實(shí)施，有效促進(jìn)了病案質(zhì)量的提高，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取目標(biāo)考核定責(zé)管理機(jī)制實(shí)施前后歸檔的終末病案作為研究對象。抽樣方法：①采用分層隨機(jī)抽樣法，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表，以臨床科室為分層依據(jù)進(jìn)行抽樣；②每個臨床科室每月各抽取歸檔病案數(shù)的10%，且至少5份以上，如果當(dāng)月病案數(shù)不足5份，以實(shí)際病案數(shù)為準(zhǔn)；③每位醫(yī)師書寫的病案每月至少抽取1份。其中目標(biāo)考核定責(zé)管理實(shí)施前，2017年3月—8月共抽取終末病案3064份作為對照組，2018年3月—8月實(shí)施后共抽取終末病案3023份作為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 完善質(zhì)控組織架構(gòu) 在原有質(zhì)控構(gòu)架的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)科成立專門病案質(zhì)控管理小組，設(shè)立組長1名，由醫(yī)務(wù)科人員擔(dān)任，組員4名，由質(zhì)控辦、感染辦、護(hù)理部等職能科室選派人員參加。同時在院級管理的水平上成立病案質(zhì)控專家組，由業(yè)務(wù)院長任組長，各臨床科室選派4名副主任醫(yī)師參加。形成多環(huán)節(jié)病案質(zhì)控：一級質(zhì)控：由臨床科室的科主任負(fù)責(zé)全科病案質(zhì)量管理，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師逐級負(fù)責(zé)、層層把關(guān)，負(fù)責(zé)日常運(yùn)行病歷的檢查；二級質(zhì)控：由醫(yī)務(wù)科專門病案質(zhì)控管理小組負(fù)責(zé)每月抽查各臨床科室的運(yùn)行病歷并跟蹤反饋；三級質(zhì)控：由病案科質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)對歸檔的終末病案進(jìn)行質(zhì)控，并進(jìn)行質(zhì)量評分，統(tǒng)計(jì)甲級、乙級、丙級病案率；四級質(zhì)控：由病案質(zhì)控專家組負(fù)責(zé)抽查終末病案，對病案整改情況進(jìn)行監(jiān)督。

1.2.2 目標(biāo)考核 根據(jù)原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2013年版)》規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，通過各級質(zhì)控工作人員會議協(xié)商，最終確定管理目標(biāo)為：甲級病案率達(dá)95%以上，且無丙級病案。并由醫(yī)院與科主任、臨床醫(yī)師簽訂《病案質(zhì)量管理責(zé)任書》，明確規(guī)定科主任、臨床醫(yī)師參與病案管理的目標(biāo)與責(zé)任。每月考核標(biāo)準(zhǔn)為：甲級病案率達(dá)到95%及以上不扣分；95%以下，85%以上扣科室管理績效2分；未達(dá)到85%扣科室管理績效5分；出現(xiàn)每1份乙級病案扣責(zé)任醫(yī)師當(dāng)月績效5分，并脫崗到病案科學(xué)習(xí)一周；出現(xiàn)丙級病歷則責(zé)任醫(yī)師當(dāng)月考核評為不合格，并扣科室管理績效5分。如果未在要求期限內(nèi)完成病案整改，扣整份病案績效。所有考評結(jié)果錄入醫(yī)療工作質(zhì)量考評檔案，作為醫(yī)師晉職評優(yōu)的依據(jù)。

1.2.3 限期整改，進(jìn)行通報(bào) 病案質(zhì)控管理小組每月抽查臨床科室的運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)問題填寫《病案質(zhì)控反饋單》，由組長將問題反饋給科主任，確定問題責(zé)任人，由科主任、組長、責(zé)任人3方簽名，要求責(zé)任人在7日內(nèi)完成整改。病案質(zhì)控管理小組對整改情況進(jìn)行檢查，如果責(zé)任人未在規(guī)定時間內(nèi)對問題進(jìn)行整改，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，對責(zé)任人進(jìn)行談話教育，確保問題從根本上解決。如果對于問題存在爭議，涉及醫(yī)療專業(yè)問題，組長與醫(yī)務(wù)科無法協(xié)調(diào)，則提交案病質(zhì)控專家組裁定。

病案質(zhì)控管理小組每月將各個臨床科室病案質(zhì)量問題、《病案質(zhì)控反饋單》處理情況匯總，制作《病案質(zhì)控簡報(bào)》，上報(bào)案病質(zhì)控專家組，抄送各科室主任，并在院內(nèi)OA網(wǎng)公示。同時將質(zhì)控結(jié)果制作成Excel表格，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后交財(cái)務(wù)科，作為發(fā)放績效的依據(jù)之一。

1.3 評價指標(biāo)

對比兩組病案質(zhì)量評分、病案等級分布、病案缺陷發(fā)生率、出院病案3天回收率。病案質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)按照原衛(wèi)生部2010年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》[4]與中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會頒布的《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》[5]相關(guān)規(guī)定，甲級病案：總分≥85分，且入院記錄、病程記錄兩部分總分不低于60分；乙級病案：70分≤總分＜85分，且入院記錄、病程記錄兩部分總分不低于55分；丙級病案：總分＜70分，或入院記錄、病程記錄兩部分總分低于55分。病案質(zhì)量分別由兩位專家獨(dú)立進(jìn)行評定，評定分?jǐn)?shù)不一致的病案，由雙方討論確定最終分?jǐn)?shù)；評定結(jié)果差距較大無法統(tǒng)一者，交主評審員審閱決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001為差異非常顯著。

2.結(jié)果

2.1 兩組病案質(zhì)量評分

觀察組病案3023份，平均評分為（96.83±2.94）分，對照組3064份，平均評分為（93.14±3.22）分，兩組評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=46.672，P=0.000）。

2.2 兩組病案等級分布

觀察組病案等級優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案等級分布情況[n（%）]

2.3 兩組病案缺陷發(fā)生率

觀察組病案缺陷發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病案缺陷發(fā)生率比較

2.4 兩組出院病案3天回收率

觀察組出院病案3天回收率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出院病案3天回收率

3.討論

3.1 病案質(zhì)量管理存在的問題

當(dāng)前大部分醫(yī)院已越來越重視病案質(zhì)量管理，積極實(shí)施病案質(zhì)控工作，但在管理過程中仍存在不少問題，影響病案質(zhì)量的提高，主要問題有：（1）三級質(zhì)控不到位。以往病案管理工作雖然建立了三級質(zhì)控，但各級質(zhì)控均存在諸多問題，導(dǎo)致三級質(zhì)控流于形式。例如，科室主任與質(zhì)控醫(yī)師由于診療工作強(qiáng)度大，往往忽略對病案內(nèi)容的審查；醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員少，且業(yè)務(wù)水平參差不齊，部分工作人員對病案內(nèi)涵的把握有所欠缺，雖然發(fā)現(xiàn)病案記錄內(nèi)容存在缺陷，但臨床醫(yī)師并不認(rèn)可，反饋意見無法落實(shí)。而單純的終末質(zhì)控主要從形式上把關(guān)，不能有效提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量[6]。（2）反饋機(jī)制不完善。既往醫(yī)務(wù)科每月將病案質(zhì)量反饋單送交科室主任，如果主任不在科室，則交給臨床醫(yī)師，由臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)交科主任。由于科主任工作繁忙，往往遺忘反饋單的跟進(jìn)，導(dǎo)致責(zé)任醫(yī)師并未及時得到反饋信息，不清楚自己存在的問題；由臨床醫(yī)師接收的反饋單，也經(jīng)常未能及時轉(zhuǎn)交科主任。反饋單反映的問題得不到及時整改，失去了反饋的意義。（3）臨床醫(yī)師對病案的重視不足。臨床醫(yī)師由于患者數(shù)量多、臨床周轉(zhuǎn)快、工作負(fù)荷大，加上對病案的重視不足，存在重治療輕病案的觀念，往往忙于診療工作而忽視病案書寫質(zhì)量。實(shí)際工作中，往往由實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師等理論知識與經(jīng)驗(yàn)相對不足的年輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)病案書寫，導(dǎo)致病案缺陷較多。

3.2 目標(biāo)考核定責(zé)管理的實(shí)施

將目標(biāo)考核定責(zé)管理法應(yīng)用于病案質(zhì)量管理中，通過考核定責(zé)，形成有效的質(zhì)控管理機(jī)制，督促科室及時進(jìn)行整改，并進(jìn)行通報(bào)與獎懲掛鉤，從而促進(jìn)病案質(zhì)量的提升。通過本次的管理創(chuàng)新實(shí)踐，我們認(rèn)為，目標(biāo)考核定責(zé)管理機(jī)制提高病案質(zhì)量的積極作用主要表現(xiàn)在：

3.2.1 改變質(zhì)控模式，將質(zhì)控重點(diǎn)從終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)移 標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)管理是醫(yī)院實(shí)施質(zhì)量控制的重點(diǎn)，行之有效的環(huán)節(jié)管理能夠規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，促進(jìn)操作流程的規(guī)范化，確保質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[7]。在病案質(zhì)量管理中，健全合理的組織體系是落實(shí)有效的環(huán)節(jié)管理的前提[8]?；谀繕?biāo)的定責(zé)追蹤反饋機(jī)制實(shí)施后，在原有質(zhì)控構(gòu)架的基礎(chǔ)上， 醫(yī)務(wù)科成立專門病案質(zhì)控管理小組，負(fù)責(zé)每月抽查運(yùn)行病案，反饋存在問題，找出問題責(zé)任人，對整改情況進(jìn)行追蹤跟進(jìn)。同時由業(yè)務(wù)院長牽頭，成立專家組，負(fù)責(zé)抽查終末病案質(zhì)量，并督查存在缺陷的運(yùn)行病案的整改情況。通過健全組織體系，完善環(huán)節(jié)管理，嚴(yán)格監(jiān)管病案的形成過程，將病案質(zhì)控重點(diǎn)從“終末控制”向“過程控制”轉(zhuǎn)移，變“事后把關(guān)”為“事中防范”，使質(zhì)量監(jiān)管貫穿了病案質(zhì)控的全過程，及時有效地解決存在的問題，從根本上提升病案質(zhì)量。

3.2.2 建立有效反饋機(jī)制，促進(jìn)了臨床科室與職能部門的溝通與合作 反饋是控制論的重要概念，是將系統(tǒng)控制工作產(chǎn)生的結(jié)果重新送入系統(tǒng)中去，作為指導(dǎo)以后控制工作的依據(jù)，這一信息傳遞過程稱為反饋[9]。在病案質(zhì)量管理的實(shí)踐中，流暢的反饋機(jī)制是確保質(zhì)量控制效果的關(guān)鍵[10]?；谀繕?biāo)的定責(zé)追蹤反饋機(jī)制進(jìn)一步完善信息反饋制度，設(shè)立專門的病案質(zhì)控管理小組，專門負(fù)責(zé)《病案質(zhì)控反饋單》的發(fā)放、部門信息的溝通、整改責(zé)任到人、改進(jìn)效果實(shí)時追蹤等工作，從而加強(qiáng)了臨床科室與職能部門的溝通與合作，使臨床科室能夠及時、準(zhǔn)確地獲得質(zhì)控信息，而職能部門也能夠及時接收來自臨床科室的意見與建議，形式職能部門質(zhì)控反饋—臨床科室實(shí)施整改—職能部門跟蹤反饋的信息流通的閉環(huán)，同時通過質(zhì)量簡報(bào)、內(nèi)網(wǎng)公示等方式公布病案質(zhì)控結(jié)果，拓展多種信息反饋渠道，使病案管理逐漸進(jìn)入良性循環(huán)的軌道，從而促進(jìn)病案質(zhì)量的提升。

3.2.3 完善目標(biāo)管理與績效考核，提高臨床醫(yī)師的責(zé)任意識 醫(yī)師對病案的重視與病案質(zhì)量密切相關(guān)[11]。提高醫(yī)師的責(zé)任意識是病案質(zhì)量管理工作的基礎(chǔ)。已有研究表明，只有醫(yī)院管理者與臨床醫(yī)師均參與管理目標(biāo)的制定，才能調(diào)動醫(yī)師的積極性，確保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[12]?；谀繕?biāo)的定責(zé)追蹤反饋機(jī)制實(shí)施后，由醫(yī)院與臨床科室主任、臨床醫(yī)師分別簽訂《病案質(zhì)量管理責(zé)任書》，明確規(guī)定科室主任、臨床醫(yī)師參與病案質(zhì)量管理的目標(biāo)，通過目標(biāo)引導(dǎo)，使科主任、臨床醫(yī)師感受到壓力，加強(qiáng)工作中的自我控制，主要發(fā)現(xiàn)問題并積極改進(jìn)，從源頭上避免病案缺陷的發(fā)生[13]。另外，科學(xué)的績效考核能夠發(fā)揮激勵作用，提高工作人員的責(zé)任感與工作熱情[14]?；谀繕?biāo)的定責(zé)追蹤反饋機(jī)制將病案質(zhì)量作為科室管理績效、醫(yī)師晉職考核的評價依據(jù)，使臨床醫(yī)師真正意識到病案質(zhì)量是評價其臨床工作合格與否的一個重要指標(biāo)[15]，提高書寫病案的責(zé)任心；使科主任管理人員重視病案質(zhì)量的管理，病案質(zhì)控不再流于形式，以免影響整個科室的績效。

3.3 存在的問題與建議

基于目標(biāo)的定責(zé)追蹤反饋機(jī)制可行性高，能夠及時反饋存在問題，對改進(jìn)效果進(jìn)行實(shí)時跟蹤，是病案質(zhì)量管理的有效手段。但其實(shí)施中仍存在一些問題，例如，由于不同病種患者住院天數(shù)差異較大，不同科室的醫(yī)師書寫一份病歷的工作量可能存在較大差異。目前采取所有病歷按份數(shù)發(fā)放績效的方法，存在不公正問題，考核方案仍需進(jìn)一步改進(jìn)。另外，病案涵蓋了大部分醫(yī)療過程與管理內(nèi)容，其質(zhì)量管理是一個極其繁瑣而復(fù)雜的工作，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，如何有效利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)與電子病歷系統(tǒng)，對病案管理實(shí)施網(wǎng)絡(luò)實(shí)時監(jiān)控與督導(dǎo)，促進(jìn)過程控制與信息反饋的精細(xì)化、準(zhǔn)確化、常態(tài)化，應(yīng)引起醫(yī)院管理者的重視，才能促進(jìn)病案質(zhì)量的穩(wěn)步提升，