王斌，孫鵬，朱德勝，吳海嘯

（浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000）

輸尿管硬鏡在處理輸尿管結(jié)石尤其是中下段結(jié)石時，其有效性、安全性已確認無疑[1]，因而在全國各地各級醫(yī)院均已廣泛開展。但是由于各種原因，在輸尿管鏡操作過程中，輸尿管損傷較常發(fā)生，總體并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%～9.0%，較嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.6%～1.0%[2]。發(fā)生輸尿管長段撕脫傷臨床常有報道，對中下段全層撕脫傷本科采用“腹腔鏡下膀胱腰大肌懸吊拖入式輸尿管膀胱吻合術(shù)”處理[3]。全長撕脫傷臨床少見，且后果嚴重，治療困難，易導致丟腎。筆者收治2例輸尿管硬鏡致輸尿管全長撕脫傷的患者，均采用折疊帶蒂膀胱瓣代輸尿管術(shù)處理，效果良好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者1 女，56歲，右輸尿管中上段結(jié)石，全身麻醉，行Fr8/9.8輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)中見輸尿管中段有一明顯狹窄環(huán)，術(shù)中施行碎石取石后，再次進鏡檢查，退鏡時發(fā)現(xiàn)輸尿管撕脫?；颊? 男，37歲，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，全身麻醉，行Fr8/9.8輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)中見輸尿管有扭曲狹窄，導絲引導下勉強手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管撕脫。2例患者幾乎從腎盂至膀胱連接處輸尿管完全撕脫，上段殘留輸尿管約2.0 cm，下段到膀胱壁段缺損長度約22.0 cm。2例損傷均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，并及時轉(zhuǎn)來本院進一步處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)后腹膜腔均有大量積液積血，其中1例伴失血性休克。

1.2 處理方法

積極補液、輸血、抗炎，在病情恢復穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，急診一期行開放性折疊式帶蒂膀胱瓣輸尿管成形吻合術(shù)。手術(shù)處理要點如下：①擴張膀胱：全麻，平臥位，留置三腔尿管，充盈膀胱利于游離，并擴張膀胱容量；②松解膀胱：取下腹部切口長約10.0 cm，將損傷輸尿管對側(cè)返折處腹膜打開，充分游離該側(cè)膀胱，以利于將膀胱向患側(cè)牽拉移位，并結(jié)扎或縫扎損傷側(cè)輸尿管遠端殘段；③膀胱瓣切?。涸诔溆陌螂浊氨?，以患側(cè)膀胱角為帶蒂膀胱肌瓣基底，斜向健側(cè)膀胱頸方向做倒U型切開，膀胱瓣寬約4.0 cm，長度按輸尿管損傷長度可達8.0～12.0 cm，再以膀胱瓣游離緣為基底，從膀胱瓣中間向健側(cè)切開，翻轉(zhuǎn)形成更長的膀胱瓣約20.0～22.0 cm；④輸尿管成形：行膀胱瓣腰大肌固定，縫合關(guān)閉膀胱切口，3 - 0可吸收線縫合膀胱肌瓣成管狀，將膀胱瓣管轉(zhuǎn)向患側(cè)，置入7F雙J管，置于腹膜外切口上緣備用，留置引流管，常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口；⑤輸尿管腎盂吻合：取腰部切口長約12.0 cm，逐層切開，清除積血積液，暴露腎盂輸尿管連接部，修剪損傷斷端成斜面，4 - 0可吸收線吻合管狀肌瓣至腎盂輸尿管連接處。留置引流管，常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口。見圖1。

圖1 折疊帶蒂膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)示意圖Fig.1 Schematic diagram of ureteroplasty with foldable pedicle bladder muscle flap

2 結(jié)果

2例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間130～160 min，平均145 min，術(shù)后3個月膀胱鏡下拔除雙J管。2例患者術(shù)后恢復良好，無并發(fā)感染，1例并發(fā)尿漏，12 d后自愈，術(shù)后分別隨訪15和26個月，恢復均滿意，其中1例術(shù)后早期伴有尿頻癥狀，經(jīng)對癥治療后，現(xiàn)已逐漸緩解。術(shù)后1例復查CT提示輕度腎積水，1例復查靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）無明顯腎積水發(fā)生。見圖2和3。發(fā)射型計算機斷層掃描（emission computed tomography，ECT）檢查示2例患腎功能均正常。

圖2 患者1術(shù)后2年復查CTFig.2 CT scan at 2 years after operation with case one

圖3 患者2術(shù)后1年復查IVUFig.3 IVU at 1 year after operation with case two

3 討論

輸尿管鏡碎石術(shù)致全長輸尿管撕脫傷不常見，臨床處理非常棘手[4]，稍有不當就會導致患者失去腎臟[5]。引起輸尿管撕脫，既有術(shù)者的個人主觀因素，如經(jīng)驗不足、動作粗暴等；又有患者的客觀因素，如輸尿管狹窄、炎性水腫、脆性增加、扭曲成角、多次碎石和麻醉不完全等[6-7]；也有解剖學的客觀因素，如有學者研究[8]發(fā)現(xiàn)，輸尿管近端的力學強度較遠端明顯降低。

有統(tǒng)計[9]報道，輸尿管撕脫傷的發(fā)生率約為0.1%～1.0%。患者常伴有嚴重失血、大量尿液及灌注液外滲，導致后腹膜腔嚴重積血積液，易并發(fā)感染，嚴重者出現(xiàn)休克危及生命。發(fā)生長段輸尿管撕脫傷的嚴重并發(fā)癥時，應遵循減少創(chuàng)傷、保留腎臟及其功能的原則，盡量恢復腎臟、輸尿管及膀胱的連續(xù)性[10]。多數(shù)學者采用自體黏膜回置、膀胱黏膜、腹膜和腸代輸尿管、自體腎移植、腎切除及腎造瘺等方法處理[2，11]。但在實際工作中，采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺常因腎盂無尿，同時因腎臟在血腫和大量的外滲液中易移動，從而導致穿刺失敗；開放式腎盂造瘺常導致嚴重粘連，致二期手術(shù)困難，且外造瘺易致感染使患腎失功；急診行腸管代輸尿管，常因術(shù)前準備不足、技術(shù)條件有限而難以開展，且術(shù)后并發(fā)癥多，如術(shù)后吻合口狹窄、引流不暢、反流、氮質(zhì)血癥、高氯性酸中毒、逆行感染和腎功能損害等[12-13]；自體腎移植術(shù)，需要進行腎臟切除及缺血保護，只能在有移植經(jīng)驗的醫(yī)學中心才能開展；部分移植腎因腎積水、高血壓、缺血再灌注損傷等導致移植腎無功能[14]，其臨床應用受到一定限制。

有研究[15]認為，嚴重輸尿管撕脫傷的理想修復時機是損傷發(fā)生的當時，此時組織處于最佳狀態(tài)，成功的機會最大，延期修復手術(shù)的并發(fā)癥是早期手術(shù)的5倍[16]。筆者認為，折疊帶蒂膀胱瓣成形輸尿管吻合術(shù)是一個較好的選擇。因為膀胱血供豐富，重建輸尿管不易壞死[17]，且膀胱瓣取材方便，其黏膜為尿路上皮，能保證尿液性質(zhì)的穩(wěn)定；不需腸道準備及對腸道沒有直接干擾，降低尿路感染的概率及電解質(zhì)代謝異常的可能性；無需處理腎血管，減少相應的血管并發(fā)癥及手術(shù)復雜程度。若處理得當，膀胱瓣幾乎可以替代全程輸尿管。本研究參與處理的2例患者全長輸尿管撕脫約22.0 cm，采用折疊膀胱瓣法替代缺損輸尿管，均取得預期效果。本組1例患者術(shù)后早期有明顯的尿頻癥狀，考慮與手術(shù)本身及留置導管刺激等有關(guān)，可能還與切取較大膀胱瓣、縫合后早期膀胱容量減少有關(guān)。

對于本術(shù)式，筆者的經(jīng)驗是：①盡可能游離松解損傷對側(cè)膀胱壁，利于膀胱向患側(cè)移位，縮短腎盂與膀胱瓣間的距離，而患側(cè)膀胱壁則盡可能不做游離，并保持蒂寬≥4.0 cm，可獲得較好的血供；②形成的膀胱瓣至少有2.0 cm寬，可獲得直徑約0.6 cm的代輸尿管，以保證尿液的通暢引流；③膀胱輸尿管瓣與近端輸尿管吻合應無張力，保證吻合口的良好愈合，必要時游離下降患腎，可減少4.0～5.0 cm的膀胱瓣長度[18]；④留置良好的內(nèi)支架引流及外周引流；⑤在保證代輸尿管長度、寬度及血供的基礎(chǔ)上，應盡可能減少膀胱瓣的切取量，同時注意精細縫合，在縫合確切的基礎(chǔ)上，盡可能減少膀胱組織的縫扎；⑥為了增加局部血供，加快滲出液吸收，促進愈合，必要時可以游離部分大網(wǎng)膜包裹膀胱瓣代輸尿管；⑦術(shù)后應加強感染控制、漏尿的處理、并定期隨訪。

綜上所述，輸尿管鏡碎石取石術(shù)是安全、有效處理輸尿管結(jié)石，尤其是中下段結(jié)石的方法，但是仍有全長輸尿管撕脫傷的嚴重并發(fā)癥風險。對全長輸尿管撕脫傷這一嚴重并發(fā)癥，筆者認為，折疊帶蒂膀胱瓣法修復術(shù)有取材方便、成功率高、術(shù)前無需特殊準備、操作相對簡單、術(shù)后并發(fā)癥少及效果良好等優(yōu)點，在基層醫(yī)院此方法更容易開展，是一種值得推薦的手術(shù)方式。