尹永華，張華杰，文博

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院 泌尿外科，廣東 深圳 518104）

鑄型腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，主要治療方法為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），該方法治療效果確切、結(jié)石清除率高[1]，但一期手術(shù)無(wú)可避免出現(xiàn)術(shù)后殘石等問(wèn)題。目前，治療鑄型腎結(jié)石PCNL術(shù)后殘石常為二期PCNL手術(shù)，該術(shù)式結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短[2]。鑄型腎結(jié)石術(shù)后殘石位置較復(fù)雜，二期PCNL難以經(jīng)原通道處理所有結(jié)石，常需重新建立單個(gè)或多個(gè)經(jīng)皮腎通道，但建立多個(gè)經(jīng)皮腎通道易出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后大出血、術(shù)后發(fā)熱和術(shù)后疼痛等并發(fā)癥[3]。因此，需要更為安全的手術(shù)方式治療鑄型腎結(jié)石PCNL術(shù)后殘石。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）為治療腎結(jié)石的新方法，其清石效率較高，同時(shí)具有術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[4]。本文回顧性分析本院68例鑄型腎結(jié)石PCNL術(shù)后殘石患者的臨床資料，比較二期PCNL與RIRS治療鑄型腎結(jié)石PCNL術(shù)后殘石的安全性及有效性，為臨床治療鑄型腎結(jié)石PCNL術(shù)后殘石提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2015年7月－2018年8月68例鑄型腎結(jié)石行PCNL術(shù)后殘石患者的臨床資料，根據(jù)患者及家屬的選擇分為兩組。PCNL組是二期手術(shù)方式為PCNL的36例患者，RIRS組是二期手術(shù)方式為RIRS的32例患者。兩組患者的基本情況包括患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前CT確診為單側(cè)腎結(jié)石、殘石數(shù)目（僅考慮殘石直徑≥0.6 cm）、一期術(shù)后殘石主要分布位置、一期術(shù)后最大殘石直徑、術(shù)前血紅蛋白測(cè)定。入準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：患者一期PCNL術(shù)后3或4 d復(fù)查CT提示術(shù)后殘石≥0.6 cm，二次手術(shù)前常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能以及尿培養(yǎng)和尿常規(guī)，合并感染者予以抗感染治療2周至尿培養(yǎng)陰性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均由同一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生完成。

1.2.1 一期PCNL采用氣管插管全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后患者取截石位，在腎鏡觀察下，經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱置入F5輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，于B超定位下選取合適的位置建立經(jīng)皮腎鏡通道（常為患腎中盞），由F10順序擴(kuò)張通道至F24，置入F24工作鞘，使用彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石。碎石后，檢查無(wú)明顯殘留結(jié)石，或僅剩余因角度原因可見(jiàn)到而碎石桿觸不到的結(jié)石。沿導(dǎo)絲順行置入F5雙J管做輸尿管內(nèi)支架，退出斑馬導(dǎo)絲，沿工作鞘置入腎造瘺管，退出工作鞘，縫合皮膚切口兩針并固定腎造瘺管。術(shù)后予以抗感染、止血、止痛等對(duì)癥支持治療，術(shù)后3至4 d復(fù)查腹部CT，明確術(shù)后殘石的大小、數(shù)量及位置。術(shù)后1至2周后，殘留結(jié)石行二期手術(shù)治療。

1.2.2 二期 PCNL組采用氣管插管全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后患者取截石位，在腎鏡觀察下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，先拔除雙J管再置入F5輸尿管導(dǎo)管；改俯臥位。沿造瘺管插入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，拔出造瘺管，將F24工作鞘沿斑馬導(dǎo)絲置入原經(jīng)皮腎通道，然后將腎鏡順導(dǎo)絲置入工作鞘，腎鏡觀察腎盂及腎盞有無(wú)結(jié)石，若能觀察且接觸結(jié)石，則進(jìn)行碎石；若未能觀察結(jié)石或不可接觸，則根據(jù)復(fù)查影像資料找到殘石位置，聯(lián)合B超定位下建立經(jīng)皮腎鏡通道，再由F10順序擴(kuò)張通道至F24，置入F24工作鞘（經(jīng)原通道12例，微通道10例，標(biāo)準(zhǔn)通道14例；其中有4例多發(fā)殘石建立1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)通道和1個(gè)微通道），將腎鏡置入工作鞘，使用彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石。碎石后，沿導(dǎo)絲順行置入F5雙J管做輸尿管內(nèi)支架，退出斑馬導(dǎo)絲，沿工作鞘置入腎造瘺管，退出工作鞘，縫合皮膚切口兩針并固定腎造瘺管。術(shù)后3至4 d再次復(fù)查泌尿系CT，仍有殘石≥0.4 cm，可認(rèn)為殘石未清除，根據(jù)結(jié)石大小，選擇行體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）或擇期行三期手術(shù)，術(shù)后視小便顏色拔除腎造瘺管。術(shù)后1個(gè)月來(lái)院復(fù)查CT，并行雙J管拔除。

1.2.3 二期RIRS組氣管插管全麻后截石位，消毒，鋪巾。打開(kāi)腎造瘺管，接引流袋（有2例多發(fā)殘石采用斜仰臥位雙鏡聯(lián)合碎石）。將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，在輸尿管鏡的觀察下，拔除預(yù)先留置的雙J管，向患腎輸尿管開(kāi)口置入斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)14擴(kuò)張鞘沿著斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管上段近腎盂口下方水平。退出斑馬導(dǎo)絲，更換為Olympus P3纖維輸尿管軟鏡并沿著擴(kuò)張鞘進(jìn)入腎盂，尋找結(jié)石，并使用鈥激光光纖進(jìn)行碎石。碎石后，留置斑馬導(dǎo)絲，然后退出纖維輸尿管軟鏡及擴(kuò)張鞘。更換輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，留置F5雙J管，最后退出輸尿管鏡及斑馬導(dǎo)絲，留置尿管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后1或2 d再次復(fù)查泌尿系CT，仍有殘石≥0.4 cm，可認(rèn)為殘石未清除，根據(jù)結(jié)石大小，選擇行ESWL或擇期行三期手術(shù)，術(shù)后視小便顏色拔除腎造瘺管。術(shù)后1個(gè)月來(lái)院復(fù)查CT，并行雙J管拔除。

1.3 數(shù)據(jù)收集和療效評(píng)價(jià)

術(shù)中出血量：將手術(shù)中的含血沖洗液收集并測(cè)量其總量，抽取5 mL混勻后的沖洗液，測(cè)定沖洗液血紅蛋白濃度（采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀）。出血量計(jì)算公式：出血量（mL）=沖洗液中血紅蛋白濃度（g/L）×沖洗液總量（L）/[術(shù)前血紅蛋白濃度（g/L）×1 000]。

記錄和比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、二期手術(shù)清石率、三期手術(shù)/ESWL治療率、術(shù)后24 h血紅蛋白平均下降量、術(shù)后24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）、術(shù)后平均住院時(shí)間、輸血和發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例表示，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者二期手術(shù)臨床資料比較

2.1.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)所有手術(shù)均順利完成，無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者均取得良好的清石率，清石率分別為RIRS組87.50%和PCNL組91.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。在術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后24 h血紅蛋白平均下降值、術(shù)后24 h VAS等方面，RIRS組均明顯優(yōu)于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），在手術(shù)時(shí)間方面，RIRS組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。術(shù)后復(fù)查CT，PCNL組有3例患者（2例因多通道術(shù)中出血終止手術(shù)，1例因術(shù)中凝血塊阻礙視野而碎石不充分）的殘石＞ 0.4 cm需進(jìn)一步治療，三期手術(shù)/ESWL治療率為8.33%；RIRS組有4例患者（4例下盞殘石因腎盂漏斗部夾角小而碎石不充分）需進(jìn)一步治療，三期手術(shù)/ESWL治療率12.50%，兩組三期手術(shù)/ESWL治療率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表 2。

2.1.2 不同結(jié)石分布清石率PCNL組14例下盞殘石均碎石滿意，無(wú)需再治療（三期手術(shù)/ESWL率0.00%，0/14），RIRS組4例下盞殘石因腎盂漏斗部夾角小而碎石不充分需進(jìn)一步治療（三期手術(shù)/ESWL率40.00%，4/10），兩組患者下盞結(jié)石三期治療率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.72，P= 0.010），PCNL組下盞清石率明顯高于RIRS組。RIRS組上、中盞結(jié)石22例，三期治療率0.00%（0/22），下盞結(jié)石10例，三期治療率40.00%（4/10），上、中盞結(jié)石與下盞結(jié)石三期治療率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 10.06，P= 0.002）。

2.2 兩組患者二期手術(shù)術(shù)后Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)比較

本研究并發(fā)癥比較見(jiàn)表3，Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)比較見(jiàn)表4。在總并發(fā)癥發(fā)生率方面，RIRS組發(fā)生4例，發(fā)生率12.50%（4/32）；PCNL組發(fā)生14例，發(fā)生率38.89%（14/36），RIRS組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于PCNL組（P＜ 0.05）。其中，RIRS組術(shù)后發(fā)熱4例，未出現(xiàn)石街和敗血癥；PCNL組術(shù)后發(fā)熱8例，6例因出血而給予相應(yīng)處理（2例患者輸注濃縮紅細(xì)胞2～4 u；2例多通道患者因術(shù)中出血影響視野，終止手術(shù)；2例術(shù)后遲發(fā)性出血，予以手術(shù)切口縫合、沙袋加壓、絕對(duì)臥床等對(duì)癥保守治療后好轉(zhuǎn)），所有出血患者經(jīng)治療后均無(wú)需介入治療，隨訪未發(fā)生再次出血。RIRS組無(wú)1例因術(shù)中出血影響視野而終止手術(shù)，無(wú)輸尿管撕脫/穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后亦無(wú)遲發(fā)性出血。兩組患者術(shù)后復(fù)查CT均未見(jiàn)結(jié)石殘留。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較Table 3 Comparison of complications between the two groups

表2 兩組患者二期手術(shù)相關(guān)資料比較Table 2 Comparison of two-stage surgery related data between the two groups

表4 兩組患者Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)比較 例Table 4 Comparison of Clavien-Dindo classification of surgical complications between the two groups n

3 討論

鑄型腎結(jié)石為泌尿系結(jié)石中的復(fù)雜性結(jié)石[5]，常填充腎盂和幾個(gè)腎盞，甚至全部腎盞，若存在梗阻、感染等問(wèn)題，可引起腎功能損傷，甚至并發(fā)嚴(yán)重感染。因此，檢查發(fā)現(xiàn)鑄型結(jié)石時(shí)需及時(shí)手術(shù)治療，以清除結(jié)石、保護(hù)腎功能。同時(shí)，鑄型腎結(jié)石常出現(xiàn)結(jié)石復(fù)雜、結(jié)石巨大、取石困難、無(wú)腎積水或嚴(yán)重腎積水等問(wèn)題，導(dǎo)致治療難度大，常需多次治療才能徹底清除結(jié)石，目前的治療方案主要為PCNL。因鑄型腎結(jié)石常填充多個(gè)腎盞，單通道PCNL難以處理全部結(jié)石，需建立多個(gè)通道或者多期手術(shù)治療[6]。術(shù)后殘石是鑄型腎結(jié)石PCNL手術(shù)難以避免的問(wèn)題，有資料[7-8]顯示，鑄型腎結(jié)石一期碎石術(shù)后殘石率為5.2%～22.0%，術(shù)后殘石處理為鑄型腎結(jié)石手術(shù)的重點(diǎn)之一。目前，RIRS已成為治療腎結(jié)石的有效方法，具有碎石效果確切、清石率高和并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于各種上尿路結(jié)石的治療。歐洲泌尿外科指南[9]指出，RIRS是治療1.0～2.0 cm腎結(jié)石的一線方案，是治療2.0～3.0 cm結(jié)石的選擇方案之一。有研究[10]指出，RIRS治療1.0～2.0 cm腎結(jié)石與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（microchannel percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）療效相當(dāng)，也有相關(guān)研究[11]嘗試使用RIRS治療鑄型腎結(jié)石，取得理想的治療效果。因此，本研究結(jié)合輸尿管軟鏡的特點(diǎn)，探討二期RIRS與二期單通道/多通道PCNL治療鑄型腎結(jié)石PCNL術(shù)后殘石的相關(guān)問(wèn)題。

鑄型腎結(jié)石術(shù)后殘石為一期單通道PCNL碎石的結(jié)石術(shù)后殘留，常為一期單通道PCNL無(wú)法觀察或無(wú)法接觸的結(jié)石，往往分布于與原通道平行的腎盞。若二期PCNL在一期手術(shù)原通道進(jìn)行碎石手術(shù)，獲取的手術(shù)視野與一期手術(shù)視野無(wú)明顯差異，常常無(wú)法觀察全部殘石，以致無(wú)法處理全部殘石，碎石效果欠佳。因此，二期PCNL處理鑄型腎結(jié)石PCNL術(shù)后殘石，往往需建立多個(gè)通道再進(jìn)行碎石。有研究[3，12]認(rèn)為，建立多個(gè)經(jīng)皮腎通道對(duì)腎臟的損傷較大，術(shù)后出血明顯，且建立多通道難度大，副損傷及并發(fā)癥較一期PCNL手術(shù)增多。本研究也發(fā)現(xiàn)多通道穿刺成功率不高，一個(gè)新經(jīng)皮腎通道往往需要穿刺1至3次；同時(shí)，在建立PCNL多通道時(shí)易因穿刺腎臟致術(shù)中出血，PCNL術(shù)中形成的部分凝血塊常包裹結(jié)石或阻擋術(shù)野，影響手術(shù)操作，甚至中止手術(shù)，降低手術(shù)清石率。本研究PCNL組有2例患者術(shù)中建立多通道過(guò)程中出現(xiàn)明顯出血而停止手術(shù)，1例患者因術(shù)中凝血塊阻礙視野而碎石不充分。因此，3例患者需行三期手術(shù)/ESWL治療。

與PCNL組比較，RIRS組無(wú)需建立經(jīng)皮腎通道，輸尿管軟鏡因其構(gòu)造的特點(diǎn)，可順應(yīng)輸尿管-腎盂結(jié)構(gòu)到達(dá)各個(gè)腎盞，順利清除各腎盞結(jié)石，且術(shù)后無(wú)需留置腎造瘺管。在術(shù)中術(shù)后出血方面，RIRS組明顯優(yōu)于PCNL組，術(shù)中出血量分別為（6.50±5.21）和（72.50±20.80）mL、術(shù)后24 h血紅蛋白平均下降值（2.10±0.90）和（18.45±5.42）g/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一期手術(shù)術(shù)后保留腎造瘺管，二期RIRS術(shù)中灌注于腎盂的灌注液能通過(guò)腎造瘺管排出，可避免術(shù)中腎盂內(nèi)壓過(guò)高，術(shù)者術(shù)中可根據(jù)手術(shù)需求增加腎盂灌注量，沖走殘石，以提高碎石效率、縮短手術(shù)時(shí)間。二期RIRS術(shù)中出現(xiàn)出血時(shí)，亦可加大腎盂灌注，沖走血塊，保持術(shù)野清晰，提高手術(shù)效率。本文二期RIRS清石率（87.50%）與PCNL組（91.67%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但RIRS組中有4例患者需要進(jìn)行三期手術(shù)或ESWL治療，4例患者均為下盞殘石碎石不充分。筆者認(rèn)為，因腎盂與腎下盞夾角過(guò)小，盞頸漏斗部較長(zhǎng)，輸尿管軟鏡無(wú)法到達(dá)下盞殘石處，而導(dǎo)致清石不徹底。本研究中，PCNL組的下盞結(jié)石清石率高于RIRS組（χ2= 6.72，P= 0.010），而RIRS組的上、中盞結(jié)石的清石率高于下盞結(jié)石（χ2= 10.06，P= 0.002）。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，RIRS處理中上盞殘石清石效果理想，而處理下盞殘石成功率低。MOLIMARD等[13]研究也顯示，腎下盞的清石率要明顯低于中、上盞，腎盂與下盞夾角越小、盞頸漏斗部越長(zhǎng)，碎石成功率越低。

既往文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，RIRS術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后尿源性膿毒血癥，RIRS術(shù)中會(huì)出現(xiàn)腎盂內(nèi)壓增高，使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、灌注液吸收增多，導(dǎo)致病菌或內(nèi)毒素進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，從而更容易發(fā)生尿源性膿毒血癥。有研究[16]建議，術(shù)中應(yīng)避免輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、水流量過(guò)大，以減少膿毒血癥的發(fā)生。而本研究RIRS組未出現(xiàn)膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，筆者認(rèn)為，由于一期PCNL術(shù)后腎造瘺管存在，RIRS術(shù)中灌注于尿路系統(tǒng)的液體可通過(guò)腎造瘺管排出體外，避免腎盂壓力升高，降低了膿毒血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與徐剛等[17]的研究一致。同時(shí)，因腎造瘺管連接于引流袋，RIRS碎石過(guò)程中釋放的細(xì)菌可被沖出腎盂，減少致病菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)，從而降低膿毒血癥發(fā)生率。本文PCNL組也未發(fā)生尿源性膿毒血癥，筆者認(rèn)為，PCNL建立多個(gè)取石通道，有利于腎盂內(nèi)壓降低，加快排出含菌沖洗液，縮短手術(shù)時(shí)間，可減少中毒性休克并發(fā)癥的發(fā)生率，與ZHONG等[18]的研究一致，同時(shí)，取石鉗器械取石的過(guò)程中，可減少術(shù)中腎內(nèi)壓力，有利于致病菌或內(nèi)毒素經(jīng)沖洗液順利流出體外，減少膿毒血癥的發(fā)生，與NEGRETE-PULIDO等[19]的研究一致。

在手術(shù)時(shí)間方面，RIRS可提高術(shù)中水流灌注量及速度，沖走碎石，保持手術(shù)視野清晰，提高手術(shù)速率，進(jìn)而降低手術(shù)時(shí)間。PCNL碎石效率高，較大殘石也可通過(guò)經(jīng)皮腎通道取出，手術(shù)時(shí)間短。但本組的數(shù)據(jù)顯示，PCNL組優(yōu)于RIRS組[（45.60±12.84）和（55.60±6.74）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑄型腎結(jié)石術(shù)后殘石常分布于不同腎盞，二期PCNL常需建立2至3個(gè)經(jīng)皮腎新通道，甚至要建立更多的經(jīng)皮腎新通道，手術(shù)時(shí)間也隨之延長(zhǎng)。雖然兩組總平均手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PCNL組中有16例患者因術(shù)中需建立2～4個(gè)經(jīng)皮腎新通道，其手術(shù)時(shí)間均多于RIRS組的平均手術(shù)時(shí)間。

RIRS順應(yīng)人體自然腔道治療結(jié)石，避免經(jīng)皮穿刺至腎盂，減少患者損傷及減輕疼痛，還可降低手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)快。而二期PCNL常需建立2至3個(gè)經(jīng)皮腎新通道，術(shù)后需留置多根造瘺管，引起術(shù)后明顯疼痛，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。本研究RIRS組術(shù)后疼痛程度和術(shù)后恢復(fù)程度均優(yōu)于PCNL組，與以往文獻(xiàn)[20]報(bào)道RIRS術(shù)后疼痛明顯輕于MPCNL相似。

綜上所述，在處理鑄型腎結(jié)石PCNL術(shù)后殘石時(shí)，RIRS與二期單通道/多通道PCNL均可有效清除殘石，RIRS處理中上盞殘石清石效果理想，處理下盞殘石時(shí)如腎盂漏斗部夾角小而成功率會(huì)較低。相比二期單通道/多通道PCNL，RIRS具有術(shù)中出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短和手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。因此，在治療鑄型腎結(jié)石PCNL術(shù)后中上盞殘石時(shí)可優(yōu)先考慮RIRS。