蔡平，戴曉宇，李堅(jiān)炯

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院 肛腸外科，浙江 寧波 315000）

腹腔鏡技術(shù)已廣泛用于結(jié)直腸外科領(lǐng)域，但由于腹腔鏡手術(shù)中術(shù)者沒有用手直接感觸，術(shù)中對(duì)結(jié)直腸的良性腫瘤或較小的、尚未侵犯漿膜的早期癌難以準(zhǔn)確定位，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。因此，尋找一種簡(jiǎn)單實(shí)用的定位方法對(duì)保證手術(shù)成功至關(guān)重要[1-2]。中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院肛腸外科采用術(shù)前經(jīng)腸鏡漿膜下自體血標(biāo)記的方法進(jìn)行腫瘤定位，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院肛腸外科2018年1月－2019年8月治療的60例結(jié)直腸腫瘤患者，均進(jìn)行術(shù)前定位。其中，男38例，女22例；年齡24～85歲，平均年齡（48.0±3.4）歲。所有患者術(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶，取組織病理檢查確診。升結(jié)腸癌7例，肝曲癌6例，橫結(jié)腸癌5例，脾曲癌4例，降結(jié)腸癌11例，乙狀結(jié)腸癌19例，直腸癌8例，均行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治性手術(shù)。術(shù)前與患者及其家屬談話，告知病情、腸鏡下自體血標(biāo)記方法及替代方法，簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前行全腸道灌洗保證腸道清潔，由具有豐富治療經(jīng)驗(yàn)的腸鏡醫(yī)師進(jìn)行。患者取左側(cè)臥位，清醒狀態(tài)下鼻導(dǎo)管吸氧，全程心電監(jiān)護(hù)。

1.2.1 設(shè)備與材料Olympus CV-290腸鏡，7 mm腸鏡注射針，10 mL注射器及10 mL自體血等。

1.2.2 操作方法行單人腸鏡操作，找到腫瘤位置，用7 mm直徑腸鏡注射針?lè)謩e于腫瘤下緣0.5 cm處、正對(duì)側(cè)緣以及上述兩點(diǎn)連線垂直線與腸黏膜交叉的兩點(diǎn)漿膜下各注射2 mL自體血為標(biāo)記（四點(diǎn)法自體血標(biāo)記法定位）。穿刺針沿腸管長(zhǎng)軸方向進(jìn)入腸漿膜下層，注意不能注入黏膜下，同時(shí)也要注意避免穿透腸壁進(jìn)入腹腔[3-4]，注射過(guò)程中患者主訴有撕裂樣疼痛即標(biāo)記成功。具體正確的標(biāo)記方法見圖1；錯(cuò)誤的標(biāo)記方法見圖2。

圖1 腸鏡下正確的自體血標(biāo)記法和標(biāo)記后黏膜表現(xiàn)Fig.1 The correct autologous blood labeling under colonoscopy and mucosal manifestations after labeling

圖2 腸鏡下錯(cuò)誤的自體血標(biāo)記方法和標(biāo)記后黏膜表現(xiàn)Fig.2 The incorrect autologous blood labeling under colonoscopy and mucosal manifestations after labeling

1.2.3 術(shù)后處理患者自體血標(biāo)記定位后當(dāng)天臥床休息，禁食禁飲，適當(dāng)補(bǔ)液治療，等待手術(shù)。密切觀察患者腹部癥狀和生命體征，注意有無(wú)腹痛、發(fā)熱、消化道出血和腹膜炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3 標(biāo)記定位效果確認(rèn)

腹腔鏡下尋找自體血標(biāo)記部位，觀察顏色和范圍，及時(shí)用鈦夾于著色點(diǎn)下緣漿膜面定位，以免手術(shù)過(guò)程中被其他血跡干擾影響定位精確度，并拍照及視頻記錄。術(shù)后剖視手術(shù)標(biāo)本，觀察標(biāo)記位置與腫瘤下緣的關(guān)系，病理明確切緣情況，最終確認(rèn)自體血標(biāo)記成功與否。

2 結(jié)果

成功在58例患者中確定了自體血標(biāo)記部位，顯示顏色鮮明，標(biāo)記點(diǎn)準(zhǔn)確，顏色無(wú)彌散現(xiàn)象，順利完成了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，成功率96.7%；2例患者術(shù)中未找到標(biāo)記點(diǎn)，行術(shù)中腸鏡定位后成功手術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后剖視標(biāo)本，60例患者均顯示定位準(zhǔn)確，其中2例患者腫瘤位于脾曲，標(biāo)記在背側(cè)顯示，腹側(cè)無(wú)標(biāo)記，導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法辨認(rèn)，標(biāo)本病理回報(bào)顯示切緣均陰性。自體血標(biāo)記腔鏡下效果和術(shù)后剖視結(jié)果見圖3。

圖3 自體血標(biāo)記腔鏡下效果和術(shù)后剖視結(jié)果Fig.3 The effect of autologous blood labeling under endoscopy and the results of postoperative dissection

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性、可行性和腫瘤根治性已被證實(shí)。但是，腹腔鏡手術(shù)缺乏術(shù)者手的觸覺，對(duì)結(jié)直腸早期腫瘤，特別是未侵犯漿膜層的腫瘤，無(wú)法通過(guò)肉眼判斷病灶的位置，術(shù)中準(zhǔn)確定位時(shí)有困難。因此，腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)直腸病灶的精確定位受到重視，探索適宜的病灶定位方法是解決問(wèn)題的關(guān)鍵[5-6]。

目前，常用的術(shù)前標(biāo)記方法有：①亞甲藍(lán)標(biāo)記：可在組織內(nèi)滯留，但時(shí)間較短，不超過(guò)24 h，一般注射后24 h肉眼不能看見[7]；有報(bào)道[8-10]顯示，亞甲藍(lán)注射后超過(guò)4 h再行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)彌散導(dǎo)致組織界限不清，無(wú)法準(zhǔn)確定位，故常規(guī)亞甲藍(lán)定位是術(shù)前2 h內(nèi)在腸鏡下進(jìn)行，但術(shù)前2 h腸鏡檢查又可導(dǎo)致腸道廣泛脹氣，使腹腔鏡手術(shù)時(shí)暴露困難，增加了操作的難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；②術(shù)前金屬夾標(biāo)記：此定位方法準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單、易行，但對(duì)于乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸冗長(zhǎng)者，因體位改變使腸管移位、重疊或盤曲，從而導(dǎo)致術(shù)中準(zhǔn)確定位困難，無(wú)法保證手術(shù)切緣；另外，定位后的金屬夾容易脫落，也是導(dǎo)致術(shù)中定位失敗的原因；③術(shù)中腸鏡定位：此方法定位準(zhǔn)確，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，對(duì)距肛緣較遠(yuǎn)的結(jié)腸腫瘤行術(shù)中腸鏡定位，加上腸鏡檢查者經(jīng)驗(yàn)有限，腫瘤定位時(shí)間將會(huì)明顯延長(zhǎng)，并可能導(dǎo)致小腸和結(jié)腸充氣擴(kuò)張，無(wú)明顯手術(shù)空間，致使無(wú)法進(jìn)一步行腹腔鏡手術(shù)[11-12]。

自體血標(biāo)記有以下優(yōu)勢(shì)：①定位準(zhǔn)確，且標(biāo)記維持時(shí)間久，筆者曾分別在術(shù)前1 d、3 d、7 d及2周進(jìn)行自體血標(biāo)記，發(fā)現(xiàn)標(biāo)記物可持續(xù)1周左右；②標(biāo)記位置固定，不會(huì)彌散，自體血腹腔鏡下顏色鮮艷，容易辨認(rèn)；③不會(huì)有標(biāo)記物過(guò)敏、不適等反應(yīng)，標(biāo)記時(shí)若不慎穿孔，自體血注入腹腔內(nèi)對(duì)身體無(wú)害，且不會(huì)導(dǎo)致其他部位染色，安全經(jīng)濟(jì)有效。

自體血標(biāo)記的注意事項(xiàng)和技巧：①自體血需用抗凝管保存，以防止血液凝固；②需選取腫瘤下緣0.5 cm處垂直4點(diǎn)作為注射點(diǎn)，以免標(biāo)記位置為盲區(qū)導(dǎo)致定位失敗；③每一處應(yīng)注入自體血2 mL左右，標(biāo)記顏色才能足夠明顯；④應(yīng)將自體血注入漿膜下層最適宜，表現(xiàn)為患者主訴有撕裂樣疼痛即成功；⑤注射針應(yīng)選用7 mm粗針，以免血液堵塞注射針管腔，導(dǎo)致注射時(shí)困難；⑥標(biāo)記完成后應(yīng)及時(shí)將腸道積氣吸出。

綜上所述，自體血標(biāo)記法定位精確可靠、簡(jiǎn)單易行、安全經(jīng)濟(jì)，對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求不高，值得臨床進(jìn)一步推廣，有助于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的全面開展。