王成，劉慶華，趙娜，林殿杰

[1.徐州市腫瘤醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，江蘇 徐州 221005；2.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院（上海市東方醫(yī)院）呼吸內(nèi)科，上海 200120；3.山東省立第三院 呼吸內(nèi)科，山東 濟南 250031；4.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濟南 250014]

大氣道狹窄可由惡性腫瘤或支氣管結(jié)核、氣管切開/插管術(shù)后、外傷以及氣道良性腫瘤等原因引起[1]，治療方法主要包括外科手術(shù)或支氣管鏡下微創(chuàng)介入治療等[2-3]。氣管鏡下微創(chuàng)介入治療手段有電凝、氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）、激光和冷凍等方法，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，近年來在臨床應(yīng)用發(fā)展迅猛。鈥激光最初用于治療泌尿系結(jié)石等疾病，治療技術(shù)現(xiàn)已十分成熟。由于鈥激光以汽化形式消融病變，切割組織極淺[4]，較其他熱治療方式新生瘢痕和焦痂形成較少，理論上應(yīng)用鈥激光治療大氣道狹窄，尤其是良性氣道狹窄（外壓性大氣道狹窄除外），安全性相對較高，利于減少或避免加重瘢痕狹窄。因此，筆者嘗試應(yīng)用鈥激光治療大氣道狹窄，尤其對于部分良性大氣道狹窄，如氣管插管/切開等肉芽組織或瘢痕形成，積累了一定的臨床經(jīng)驗，以期初步評價鈥激光在大氣道病變治療中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2014年1月－2016年5月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院經(jīng)鈥激光治療的46例大氣道狹窄患者共85例次。其中，男34例，女12例，年齡16～94歲，平均（52.9±12.5）歲，治療前患者均存在不同程度的胸悶、呼吸困難、咳嗽和咳痰等癥狀。其中惡性大氣道狹窄15例，良性氣道狹窄31例。見表1。

表1 氣道狹窄病因和部位 例Table 1 Etiology and location of airway stenosis n

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前常規(guī)行頸胸部強化CT，禁飲食4 h，術(shù)前2%利多卡因和鼻腔內(nèi)噴霧局部麻醉。良性氣道狹窄患者鈥激光治療后，相繼給予冷凍或球囊擴張?zhí)幚?。鈥激光（科醫(yī)人鈥激光Ho：YAG型號60 Watt）功率10～20 W，操作過程中給予較低流量吸氧（＜ 2 L/min）或者停止吸氧，術(shù)中嚴密監(jiān)測生命體征和脈氧，術(shù)后2 h內(nèi)禁飲食，密切觀察呼吸困難情況和痰血等情況。

術(shù)后3、7和14 d分別復(fù)查氣管鏡，觀察狹窄改善情況和創(chuàng)面情況。良性氣道狹窄患者分別于術(shù)后3和6個月隨訪。

1.3 評價標準

1.3.1 氣管狹窄程度評估標準管徑的狹窄程度=狹窄管徑/正常管徑×100%。據(jù)此氣管狹窄程度分為五個等級[5]：Ⅰ級≤25%；Ⅱ級26%～50%；Ⅲ級51%～75%；Ⅳ級76%～90%；Ⅴ級91%～100%，Ⅰ級為輕度狹窄，可伴有輕度咳嗽等癥狀；Ⅱ、Ⅲ級為中度狹窄，可伴有咳嗽、氣短等癥狀；Ⅳ、Ⅴ級為重度狹窄，可伴有嚴重的胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。

1.3.2 療效評價標準依據(jù)狹窄管腔改善程度及臨床表現(xiàn)，將療效分為完全緩解、顯著緩解、部分緩解、治療失敗。①完全緩解：氣道通暢，呼吸困難癥狀完全消失，相關(guān)體征消失；②顯著緩解；管腔狹窄程度較前改善≥50%，呼吸困難等癥狀較前有明顯好轉(zhuǎn)；③部分緩解：氣道狹窄較治療前改善＜50%，臨床癥狀有不同程度緩解；④治療失?。簹獾廓M窄治療后2周復(fù)查氣管鏡，管腔無改善甚至有所加重，呼吸困難無改善。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

15例惡性大氣道狹窄患者共計進行鈥激光治療18次，31例良性氣道狹窄患者累及治療67次。每例患者治療1～4次，每次治療間隔3～14 d，良性氣道狹窄患者治療后肉芽組織增生改善，未發(fā)生治療后肉芽增生加重現(xiàn)象。

2.2 典型病例

2.2.1 典型病例156歲女肺腺癌患者，呼吸困難，憋喘較嚴重，給予鈥激光治療。麻醉后進鏡，聲門開啟自如，聲門下3 cm見新生物堵塞氣管管腔，給予鈥激光及電凝氬氣刀處理，之后反復(fù)冷凍治療，管腔較前明顯通暢，術(shù)中出血不多，手術(shù)順利；術(shù)后5 d復(fù)查氣管鏡，氣道通暢，未見再狹窄等情況。見圖1。

2.2.2 典型病例2患者16歲，大氣道狹窄，憋喘較重，左主支氣管狹窄，給予鈥激光+球囊擴張聯(lián)合治療。咽喉局麻，靜脈注射咪達唑侖2 mg后再1 mg/h靜滴，經(jīng)鼻進鏡后，聲門開啟正常，氣管通暢，左主支氣管有狹窄，左肺上葉開口完全閉塞，左肺上葉開口處行反復(fù)冷凍，應(yīng)用激光切除左主狹窄環(huán)，球囊擴張后觀察局部狹窄明顯擴張，手術(shù)順利；術(shù)后20 d復(fù)查氣管鏡，氣道較前明顯通暢，未見再狹窄等情況。見圖2。

圖1 鈥激光聯(lián)合電凝氬氣刀治療氣道阻塞Fig.1 Holmium laser combined with electric coagulation argon knife for the treatment of airway obstruction

圖2 鈥激光聯(lián)合球囊擴張治療氣道狹窄Fig.2 Holmium laser combined with balloon dilation for the treatment of airway stenosis

2.3 治療前后狹窄程度

患者治療前后不同狹窄程度分布見表2。治療后完全緩解5例次（5.9%），顯著緩解69例次（81.2%），部分緩解11例次（12.9%），治療失敗0例次（0.0%），總體有效率100.0%，其中完全緩解及顯著緩解率達87.1%。治療前后狹窄程度比較見表3。術(shù)后3和6個月隨訪肺部CT和氣管鏡檢查，氣管狹窄無復(fù)發(fā)。

2.4 并發(fā)癥

絕大多數(shù)患者均耐受鈥激光治療，無死亡、大出血、氣道內(nèi)著火等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，僅1例治療過程中咳嗽劇烈不耐受繼續(xù)治療。術(shù)后均有不同程度的痰中帶血，24～48 h內(nèi)消失，無其他特殊不適。1例57歲男患者術(shù)中出現(xiàn)一過性脈博血氧飽和度降低（77.0%），停止操作2 min后脈博血氧飽和度升至正常；1例67歲男患者術(shù)中出血80 mL；1例25歲患者治療中因壞死物脫落阻塞氣管，出現(xiàn)脈博血氧飽和度急劇下降，迅速冷凍取出壞死組織并面罩加壓通氣，生命體征逐漸穩(wěn)定，術(shù)后大氣道狹窄明顯改善，呼吸困難明顯緩解。

表2 治療前后不同狹窄程度分布 例Table 2 Different stenosis degrees before and after treatment n

表3 治療前后自身狹窄程度比較 例Table 3 Comparison of the degree of self-stenosis before and after treatment n

3 討論

氣道狹窄是臨床上較為常見的肺部疾病并發(fā)癥，一般分為良性氣道狹窄和惡性氣道狹窄。在我國，造成良性氣道狹窄的原因主要有支氣管結(jié)核、氣管切開術(shù)后、外傷、氣管插管、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、氣道異物以及氣道良性腫瘤等[3，6]。原因不同造成狹窄的機制不同，治療策略也會有所不同[7]。對于增生性及異物性狹窄，臨床常采用電刀、激光、APC等熱消融及冷消融的治療方法，有一定療效，但對于氣管插管后肉芽組織形成等良性大氣道狹窄的問題，臨床處理一直較為棘手。因此，尋找既可短期緩解氣道狹窄和改善臨床癥狀，又可避免肉芽組織再次增生的簡單安全的方法非常重要。

Nd：YAG激光的波長為1 064 nm，吸收基為組織蛋白，組織穿透深度為4.0 mm，熱損傷大。Ho：YAG激光是一種新型高能、脈沖式固體激光機，是由摻鈥的釔鋁石榴石激光器（Ho：YAG）產(chǎn)生的中紅外激光，波長為2 100 nm，非常接近水的1 950 nm吸收峰，能被生物機體組織很好地吸收，充分發(fā)揮其效應(yīng)；脈沖持續(xù)時間0.25 ms，遠遠小于組織傳導(dǎo)時間1 ms，瞬間激光的峰值功率可高達10 kW，因而具有極佳的切割和汽化性能；還具備一定的止血性能，止血時間是電刀的十四分之一，止血效果是電刀的2～4倍，故不但可有效切割、汽化及凝結(jié)病變，且治療過程中出血少，視野清晰，焦痂形成較少。鈥激光組織穿透深度僅0.2～0.4 mm，熱損傷深度0.5～1.0 mm，對周圍組織熱損傷小，不易傷害深層組織，安全性好，尤其對于有軟骨環(huán)的氣道，可確保局部操作精確安全，并發(fā)癥少。將鈥激光配合冷凍處理，較其他熱處理方式可明顯減少新生肉芽組織形成。鈥激光為光纖傳輸，與各種監(jiān)護儀無干擾，配合支氣管鏡應(yīng)用靈活方便，是治療良性氣道狹窄的優(yōu)秀選擇之一。

本研究46例患者進行了85例次鈥激光治療，均取得了良好的臨床療效，未出現(xiàn)大出血及穿孔等并發(fā)癥。金發(fā)光[7]研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光治療仍存在出血穿孔、煙霧刺激等并發(fā)癥，盡管發(fā)生率低，但仍需高度警惕，充分的術(shù)前評估和精細嫻熟的操作技術(shù)且避免同一部位持續(xù)燒灼，對于減少或避免并發(fā)癥至關(guān)重要。SQUIERS等[8]對99例氣道狹窄的患者進行261次鈥激光治療，90.0%患者癥狀均有所改善，并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%，死亡率低于1.0%。本文31例良性氣管插管/切開/瘢痕性/外傷性大氣道狹窄患者行67例次鈥激光結(jié)合冷凍或球囊擴張治療，療效滿意，無嚴重并發(fā)癥。因此，鈥激光因其獨特的切割和凝固特性，可作為良性氣道狹窄患者的重要治療方法之一

支架植入可有效改善氣管狹窄和臨床癥狀，但應(yīng)用過程中存在的主要問題在于氣管支架刺激周圍肉芽組織增生，較短時間內(nèi)會造成氣道再狹窄。對于良性氣道狹窄的患者行氣管支架植入，應(yīng)仔細權(quán)衡利弊，必要時可考慮臨時性氣管支架植入[9-10]。鈥激光具有局部刺激小、組織穿透深度表淺、精準和損傷小等優(yōu)勢[11]，操作簡便、快速、安全，可在局麻下完成，耐受性好，必要時配合冷凍處理，是瘢痕性或肉芽組織增生等良性氣道狹窄可供選擇的重要治療手段之一，可在有條件的醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。部分氣切患者因氣管套管管徑較小，有固定弧度，會因操作空間狹小或操作死角治療不夠徹底；全面的術(shù)前評估以及避免在同一部位持續(xù)燒灼，可有效避免嚴重并發(fā)癥。