李永超，鄭德權(quán)，胡曉霞，劉海珊，黃婷婷，羅薇

（1.海南省儋州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，海南 儋州 571700；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 南寧530021）

結(jié)腸息肉是消化科的常見疾病之一，臨床上大都采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）治療。EMR治療結(jié)腸息肉具有操作簡便、創(chuàng)傷小和切除徹底等優(yōu)點(diǎn)，適用人群廣泛，幾乎可以完全替代傳統(tǒng)的外科手術(shù)[1]。盡管EMR治療結(jié)腸息肉有較多優(yōu)點(diǎn)，但也存在一系列并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有腸道穿孔和出血，后者又包括術(shù)中出血和遲發(fā)性出血（即術(shù)后7～30 d內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的便血、黑便、血紅蛋白下降，需再次內(nèi)鏡下止血治療[2]）。目前，國內(nèi)已有較多研究分析了EMR治療結(jié)腸息肉術(shù)中出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，然而對EMR術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素研究報(bào)道較少[3-7]。因此，本研究回顧性分析本院行EMR治療結(jié)腸息肉患者的臨床資料，探討EMR術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，為臨床上減少此類并發(fā)癥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析海南省儋州市人民醫(yī)院2016年1月－2018年12月接受EMR治療的328例結(jié)腸息肉患者的臨床資料。其中，男188例，女140例，平均年齡（45.09±12.01）歲，所有結(jié)腸息肉均經(jīng)病理證實(shí)，所有遲發(fā)性出血的患者均經(jīng)腸鏡檢查確診。

1.2 器械

主機(jī)系統(tǒng)為Olympus 260 SV型、CF-Q260腸鏡；高頻電刀：OMOMJSDD-Y1；熱活檢鉗：HBF-23/1800；一次性圈套器：MTN-PFS-E-24/23；注射針：BN-5P-22/04-23/23；1%聚桂醇注射液。

1.3 方法

1.3.1 治療方法在結(jié)腸息肉黏膜下部注射100 mL生理鹽水+ 1 mg腎上腺素+ 2 mL靛胭脂混合液，讓結(jié)腸黏膜處隆起，再使用高頻電圈套器切除息肉及周圍組織，息肉切除完畢使用金屬夾夾閉創(chuàng)面。

1.3.2 遲發(fā)性出血的處理經(jīng)腸鏡噴灑止血藥物治療。藥物噴灑無效后可在急診結(jié)腸鏡檢查下探查出血點(diǎn)，再給予金屬夾直接夾閉出血點(diǎn)。

1.3.3 臨床資料提取根據(jù)既往的文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道，提取與EMR術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的相關(guān)因素，包括：患者年齡（分為＞50歲組和≤50歲組）、性別、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肝硬化、動(dòng)脈硬化病史、長期抗凝藥服用史）、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）（以是否≥ 28 kg/m2分組）、病理類型、息肉大?。ㄒ允欠瘛?.5 cm分組）、息肉位置（分為左半結(jié)腸和右半結(jié)腸）、息肉形態(tài)（分為有蒂和無蒂）和息肉數(shù)量（分為單發(fā)和多發(fā)）等。根據(jù)是否發(fā)生遲發(fā)性出血分為出血組和未出血組，進(jìn)行后續(xù)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)先對兩組患者的臨床資料進(jìn)行比較，再用二分類單因素Logistic回歸模型分析遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，將單因素Logistic回歸模型得到顯著差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 遲發(fā)性出血患者的一般情況

本研究328例患者中，結(jié)腸息肉EMR治療術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血22例，發(fā)生率為6.71%。其中，男12例，女10例，出血發(fā)生在術(shù)后1～7 d，平均（2.52±1.64）d，1～3 d內(nèi)發(fā)生遲發(fā)性出血17例，3～6 d發(fā)生遲發(fā)性出血5例。

2.2 出血組和未出血組患者臨床資料比較

兩組患者的年齡、高血壓、肝硬化、抗凝藥服用史、BMI、息肉大小、息肉形態(tài)和息肉數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者的性別、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化病史、息肉位置和病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 遲發(fā)性出血發(fā)生的單因素回歸分析結(jié)果

將兩組患者的臨床資料輸入Logistic回歸模型進(jìn)行單因素回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓、抗凝藥服用史、BMI、息肉大小、息肉形態(tài)和息肉數(shù)量分別與遲發(fā)性出血發(fā)生存在明顯相關(guān)（P＜0.05），而其他臨床指標(biāo)與遲發(fā)性出血的發(fā)生無明顯相關(guān)（P＞0.05）。

2.4 遲發(fā)性出血發(fā)生的多因素回歸分析

將單因素Logistic回歸模型得到顯著差異的指標(biāo)輸入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓、抗凝藥服用史、息肉大小和息肉形態(tài)與遲發(fā)性出血發(fā)生存在密切關(guān)系（P＜0.05），為遲發(fā)性出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而其他臨床指標(biāo)與遲發(fā)性出血發(fā)生無明顯相關(guān)（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較 例（%）Table 1 Comparison of the clinical data between the two groups n（%）

表2 遲發(fā)性出血發(fā)生的多因素回歸分析結(jié)果Table 2 Results of multivariate regression analysis for the delayed bleeding

2.5 出血后治療措施

22例結(jié)腸息肉EMR術(shù)后遲發(fā)性出血均為治療創(chuàng)面出血，14例患者給予噴灑止血藥物治療，8例因噴灑藥物止血效果不佳而給予鈦夾夾閉止血治療，治療后均無再發(fā)活動(dòng)性出血，止血成功率100.0%。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，目前對于結(jié)腸息肉的治療已由過去的手術(shù)切除轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡下切除，包括EMR和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）等方法。EMR切除結(jié)腸息肉是臨床上最常用的方法之一，該方法具有止血效果好、創(chuàng)傷小和患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但和其他手術(shù)類似，該手術(shù)也存在術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血均需給予積極的治療，防止對患者術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重的影響。國內(nèi)外已有一些文獻(xiàn)報(bào)道了內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率，但存在較大的差異，如CHOUNG等[10]報(bào)道，結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血率為1.1%；NAKAJIMA等[11]報(bào)道，結(jié)腸鏡和ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率分別為0.80%和1.60%；國內(nèi)第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院的程芃等[3]報(bào)道，內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血率為2.10%；但上述研究均不是觀察EMR術(shù)后的遲發(fā)性出血率。青海西寧富康醫(yī)院張志華等[4]報(bào)道，ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為8.59%；本研究顯示EMR術(shù)后遲發(fā)性出血率為6.71%。這些報(bào)道顯示不同醫(yī)院的內(nèi)鏡方法（結(jié)腸鏡、EMR、ESD）治療下術(shù)后遲發(fā)性出血率不同，可能與收治的息肉類型、手術(shù)水平以及其他患者的危險(xiǎn)因素有關(guān)。

造成EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的原因很多，既往研究報(bào)道的危險(xiǎn)因素包括患者性別、是否合并高血壓、糖尿病以及息肉數(shù)目、大小、形態(tài)等均與遲發(fā)性出血發(fā)生有關(guān)，但不同的文獻(xiàn)報(bào)道危險(xiǎn)因素并不完全相同。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、抗凝藥服用史、息肉大小和息肉形態(tài)為EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明這些因素容易造成患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血，需要密切關(guān)注患者的術(shù)后狀況。大量研究已證實(shí)，高血壓患者的血管壁較脆，長期高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，且血液流變率不穩(wěn)定[12]，這些是此類患者術(shù)后容易出血的原因。此外，本研究顯示，長期服用抗凝藥也是EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，盡管術(shù)前已讓患者停用抗凝藥1周，但此類患者大都為高血壓病患者，凝血功能和血管壁都遭到長期損害，導(dǎo)致患者術(shù)后傷口愈合較慢，在某些因素的刺激下就會發(fā)生出血。

本研究顯示，結(jié)腸息肉大小和形態(tài)也是EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道[3-6]類似。息肉直徑越大，越容易發(fā)生出血；有蒂的息肉也比無蒂的息肉容易發(fā)生出血；這是由于結(jié)腸息肉直徑越大，血供越豐富，有蒂的息肉在內(nèi)鏡下治療時(shí)累及的血管較多。因此，EMR治療后的遲發(fā)性出血發(fā)生率越高[13]。CHOUNG等[10]和KIM等[14]的研究也表明，結(jié)腸息肉直徑越大，術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)越高。但本研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病、BMI和息肉位置與EMR術(shù)后遲發(fā)性出血有密切關(guān)系，這與程芃等[3]的報(bào)道有差異。筆者考慮可能的原因有：①本研究納入的病例數(shù)較少，程芃等[3]分析了459例患者的資料；②術(shù)者操作水平差異和治療息肉類型、數(shù)量不同，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在差異。本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下噴灑止血藥物不如鈦夾夾閉止血，提示醫(yī)師可根據(jù)出血情況選擇不同的方式止血。

綜上所述，對存在高血壓、長期抗凝藥服用史、結(jié)腸息肉直徑大和有蒂的息肉患者應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)評估出血風(fēng)險(xiǎn)，采取積極措施易降低出血風(fēng)險(xiǎn)。