陳海婷，岳利群，陳汝文，肖生翠

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 a.護理部；b.消化內(nèi)科，廣東 湛江 524001）

據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計，截至2018年底，我國有1.5億的老年人患有慢性病，占老年人總數(shù)的65%，4 000萬左右的老年人處于失能或半失能狀態(tài)[1]。隨著人口老齡化和慢性病的日益增多，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式已難以滿足患者長期、連續(xù)的健康照護需求[2]。居家養(yǎng)老作為符合我國國情和發(fā)展趨勢的養(yǎng)老新模式，居家上門服務(wù)為其主要的護理服務(wù)模式[3]，主要應(yīng)用在康復(fù)護理、姑息護理、老年護理、母嬰護理、傷口護理等方面[4-5]。為了更好地開展居家護理服務(wù)，充分發(fā)揮三級甲等綜合醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心帶動作用，構(gòu)建以“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”為基礎(chǔ)的新型醫(yī)療服務(wù)體系，我院在2019年7月正式開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。通過組建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”專科服務(wù)小組，規(guī)范居家服務(wù)模式，完善服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺對61例患者開展了居家護理服務(wù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”管理模式

1.1 組建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”管理團隊 在我院互聯(lián)網(wǎng)護理服務(wù)中心的領(lǐng)導(dǎo)下成立了6個?？品?wù)小組，分別為管道小組、靜療小組、傷口造口小組、母嬰小組、康復(fù)小組及中醫(yī)小組。?？品?wù)團隊由護理部主任直接管理，組長由相應(yīng)?？频淖o士長或具有認證資質(zhì)的?？谱o士擔(dān)任；組員通過在全院招募產(chǎn)生，要求為工作5年以上、護師以上職稱、具備良好的溝通交流能力、具有相應(yīng)專科基礎(chǔ)。經(jīng)過篩選、培訓(xùn)、考核后共納入符合資質(zhì)的護士270名，其中管道小組76名，靜療小組38名，傷口造口小組67名，母嬰小組26名，康復(fù)小組45名，中醫(yī)小組18名；工作年限5～32年；職稱：護師103名，主管護師124名，副主任護師35名，主任護師8名。

1.2 開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”崗前培訓(xùn) 按照廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”從業(yè)護士崗前培訓(xùn)大綱（試行）的要求，采用理論與實踐相結(jié)合的培訓(xùn)方式，公共課程集體培訓(xùn)、?？普n程分組培訓(xùn)的模式對專科服務(wù)小組進行培訓(xùn)。

1.2.1 公共課程培訓(xùn) 互聯(lián)網(wǎng)護理服務(wù)中心負責(zé)制定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”管理制度、上門服務(wù)流程、行為規(guī)范等，采用理論授課、情景模擬、播放視頻等形式進行培訓(xùn)。

1.2.2 ?？普n程培訓(xùn) 專科服務(wù)小組負責(zé)制定?？谱o理操作指引、?？葡嚓P(guān)健康教育處方、?？谱o理評估表、專科知情同意書等，采用護理工作坊、學(xué)術(shù)沙龍、經(jīng)驗分享等形式進行培訓(xùn)。

1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”團隊監(jiān)管機制 專科服務(wù)小組成員在接受培訓(xùn)后，需同時通過公共課程及專科課程的考核，取得我院互聯(lián)網(wǎng)護理服務(wù)中心頒發(fā)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)居家護士考核合格證”，才能開展相應(yīng)項目的居家護理服務(wù)。管理團隊制定專科管理制度，包括獎罰制度、考核認證、績效評估等，保證團隊的服務(wù)質(zhì)量?；ヂ?lián)網(wǎng)護理服務(wù)中心安排專職人員審核護士出診的護理記錄，定期對出診護士進行考核和反饋，針對共性問題采取集中授課、小組討論、經(jīng)驗分享等形式進行改進，對于個性問題采取一對一溝通，保證服務(wù)質(zhì)量。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐

2.1 服務(wù)對象 本著突出重點人群、保障護士及患者雙方安全、嚴(yán)格把控的原則[6]，確定服務(wù)對象為出院后、高齡、失能、康復(fù)期、終末期患者或慢性病患者等行動不便的人群或母嬰人群[7]，患者需上傳在我市正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診的病歷證明，經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)護理服務(wù)中心工作人員審核通過后派出具有相應(yīng)資質(zhì)的護士進行居家護理服務(wù)。2019年7月15日—9月15日共有63例患者通過我院“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺預(yù)約了護士上門服務(wù)，其中2例患者為首診患者，無法提供病歷資料，未安排護士上門服務(wù)，最終本研究對象為61例，患者資料從平臺數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出?；颊咭话阗Y料為：產(chǎn)婦19例，新生兒7例，腫瘤/癌癥術(shù)后12例，腦梗死/腦出血后遺癥13例，肺炎3例，老年癡呆3例，糖尿病足2例，先天性喉軟骨發(fā)育不全1例，腦萎縮1例；男18例，女43例；年齡最小為出生3 d，最大92歲；距離我院距離為（11.23±7.63）km。

2.2 服務(wù)內(nèi)容 遵循服務(wù)項目以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險低、易操作的護理技術(shù)為主的原則，根據(jù)廣東省第一批43項“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目，結(jié)合我院已成熟開展的?？谱o理服務(wù)項目，開展各種管道護理（尿管、胃管、膀胱造瘺管、胃造瘺管），靜療護理（PICC管/動靜脈置管維護），傷口/壓瘡護理，造口護理，母嬰護理（開奶/通乳/回奶、乳腺炎外治、小孩洗澡及指導(dǎo)、臍部護理），中醫(yī)護理（耳穴壓豆、穴位按摩、刮痧、艾灸、拔罐），康復(fù)護理指導(dǎo)（生活自理能力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、安全護理）等項目。平臺頁面設(shè)定護理服務(wù)項目、服務(wù)人員介紹、服務(wù)價格、健康資訊、下單流程等內(nèi)容。各科室護士在患者出院前對其進行平臺介紹、服務(wù)方式、操作流程、服務(wù)項目、價格等內(nèi)容介紹，患者有需求時可自行通過平臺下單。

2.3 服務(wù)價格 醫(yī)療護理服務(wù)價格參照“湛江市三甲醫(yī)院醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)”進行收費，綜合考慮交通成本、護士勞務(wù)報酬、軟件信息成本等因素，與信息技術(shù)部、第三方互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺共同協(xié)商服務(wù)價格及支付機制。服務(wù)價格由上門費、服務(wù)費、耗材費及保險費用組成，患者通過微信公眾號進行支付，由第三方平臺代為收款。

2.4 服務(wù)流程 患者通過掃描第三方平臺二維碼進行注冊并上傳個人身份信息，選擇服務(wù)項目，上傳就醫(yī)資料，支付訂單后，由互聯(lián)網(wǎng)護理服務(wù)中心工作人員對訂單進行審核，包括患者及照顧者個人信息、病歷資料、家庭地址等，并評估患者的疾病情況、護理技術(shù)難度、服務(wù)需求、居住環(huán)境等情況。審核通過后與相應(yīng)?？品?wù)小組組長溝通，如果為本院出院患者，組長優(yōu)先派出本小組內(nèi)相應(yīng)科室的護士上門，如果為外院出院患者，由組長調(diào)配其他能勝任本項工作的護士上門服務(wù)。

護士接單后，根據(jù)約定時間進行上門護理服務(wù)，對患者情況進行整體評估及操作，給予針對性的?？浦R宣教，并且根據(jù)患者情況每隔1～2 d電話或微信隨訪1次，根據(jù)患者需要決定上門服務(wù)的次數(shù)。

2.5 評價指標(biāo) 在參考相關(guān)文獻[8]基礎(chǔ)上自行設(shè)計滿意度評價表，調(diào)查患者對居家護理服務(wù)的滿意程度。評價表共有7個條目，包括護士服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、工作流程、知識宣教及平臺方便程度等。每個條目由滿意、比較滿意、不滿意組成。服務(wù)完成后，患者/家屬在平臺上對服務(wù)進行評價，如3 d內(nèi)患者/家屬未進行評價，由互聯(lián)網(wǎng)護理服務(wù)中心工作人員電話進行回訪，并提醒患者/家屬進行滿意度評價，最終61例均給予了評價，患者有效回答率為100%。

3 效果

3.1 居家服務(wù)小組開展項目情況 我院 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺上線以來，已成功開展了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”61例，其中母嬰小組26例，傷口造口小組8例，管道小組14例，靜療小組3例，康復(fù)小組6例，中醫(yī)小組4例。見表1。

表1 居家服務(wù)小組開展項目情況

3.2 患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”滿意度的評價患者對專科服務(wù)小組開展的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”評價高，見表2。

表2 患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”滿意度的評價（n=61，例數(shù)，%）

4 討論

4.1 ?？品?wù)小組主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中管道護理、母嬰護理及傷口/造口護理需求量大，該服務(wù)模式可有效管理出院患者，提高患者服務(wù)質(zhì)量在傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)模式下，護士在改變健康行為、提高治療依從性和減少疾病危險因素方面發(fā)揮的作用有限，患者更認同醫(yī)生從中發(fā)揮的作用[9]。我國隨著大型醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)快、日間手術(shù)增加、大量康復(fù)期患者轉(zhuǎn)入家庭或社區(qū)，延續(xù)護理需求很大[10]。多項研究表明[11-13]，居家護理服務(wù)提高了患者生活質(zhì)量，降低患者再次入院率及經(jīng)濟壓力，更多的慢性病家庭傾向于居家護理服務(wù)。

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”使得醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)護理模式更加規(guī)范，滿足了患者日益多樣化、多層次的護理需求[14]。我院開展的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，需求較大的項目為管道護理、母嬰護理及傷口/造口護理，與李櫻等[6]研究一致，說明慢性病患者的服務(wù)需求最大。?？品?wù)小組主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式，護士在接受系統(tǒng)的居家護理課程及?？萍寄芘嘤?xùn)，通過公共課程及?？普n程考核后，才能進行相應(yīng)?？频木蛹易o理服務(wù)。護士對在本科室出院的患者情況熟悉，患者不僅能在家享受專業(yè)的護理服務(wù)，還能消除對護士的陌生感，會感覺到更親切，護士對患者的護理及宣教也更有針對性，居家服務(wù)過程中護士能根據(jù)患者家庭環(huán)境及生活狀況作出相應(yīng)指導(dǎo)，根據(jù)患者病情與主管醫(yī)生進行溝通、協(xié)調(diào)，采取相應(yīng)的措施進行處理。

4.2 ?？品?wù)小組開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，患者滿意度高 本研究結(jié)果顯示，專科服務(wù)小組開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，全面、規(guī)范的培訓(xùn)指導(dǎo)提高了護士的?？评碚摗⒉僮骷寄芩?，對患者的關(guān)注程度和服務(wù)意識更強，提高患者對護理工作的滿意度。同時?？凭蛹曳?wù)小組要求護士需通過小組考核、患者認可其技術(shù)水平方可上門服務(wù)，無形中激發(fā)了護士自身學(xué)習(xí)熱情，對患者服務(wù)意識更強，有助于搭建良好的護患關(guān)系橋梁，提升患者對護理人員的信任度。本研究對象認為居家護士一對一的服務(wù)，能得到比住院時更多的關(guān)注與耐心，在居家護理活動中才真正看到了護士所起的作用。98%的患者對居家護理服務(wù)滿意，2%的患者對居家護理服務(wù)基本滿意，滿意程度較高，與Facultad等[15]研究結(jié)果相似。個別患者對平臺預(yù)約流程或平臺收費不滿意，經(jīng)過電話回訪了解是由于互聯(lián)網(wǎng)平臺需要上傳個人信息資料及病歷資料，個別患者/家屬認為較繁瑣，平臺仍需進行優(yōu)化。目前長期護理險在我市尚未能落地，患者需自費支付費用，對于長期需要居家護理服務(wù)的患者來說負擔(dān)較重，希望長期護理險能盡快落地，減輕患者的負擔(dān)。

4.3 建議 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的對象大多為慢性病患者，且行動不便，合并有多種疾病，并不是單獨一個?？颇芡耆鉀Q患者的問題，必要時需組成多?？茀f(xié)作團隊，包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、藥師等，通過整體評估患者情況及需求提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，這是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的宗旨。另外可探索通過培養(yǎng)一批健康管理師，由健康管理師上門對患者進行評估，根據(jù)評估結(jié)果組織相關(guān)專科人員進行討論，對討論結(jié)果進行總結(jié)并匯總，形成治療護理計劃，并負責(zé)落實和監(jiān)督執(zhí)行各項治療、護理計劃。

美國、加拿大等發(fā)達國家在90年代初就已開展居家護理服務(wù)，形成了較為成熟的居家護理服務(wù)體系[16]。在美國，“互聯(lián)網(wǎng)＋護理”上門服務(wù)機構(gòu)已超過17萬個，從業(yè)人員眾多，占醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總?cè)藬?shù)的5.8%，大約有760萬人在家接受護士、助理護士、治療師等專業(yè)人員提供的醫(yī)療服務(wù)[17]。我國上門護理尚不成熟，仍處于試點階段，各地方醫(yī)院根據(jù)自身情況探索有效的居家護理模式。我院探索以?？品?wù)小組為主導(dǎo)構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式，各項管理方案是根據(jù)文獻回顧和我院經(jīng)驗產(chǎn)生的，其科學(xué)性、合理性還需專家進一步論證及臨床實踐中檢驗完善。