張娟，黃蓓蓓，余天浩，劉夕珍，顧靜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 急診科，江蘇 南京 210029）

腦卒中是僅次于心臟病和癌癥導(dǎo)致人類死亡的第三大疾病，有研究報道，我國急性缺血性腦卒中發(fā)病率高達（91.3～263.1）/100 000[1]。急性缺血性腦卒中急診救治的關(guān)鍵在于盡早疏通栓塞血管，恢復(fù)血流供應(yīng)[2]，而劉泉開等[3]的研究指出院內(nèi)救治時間的延誤是造成患者在“時間窗”內(nèi)無法得到有效救治的主要因素。如何利用科學(xué)的管理理論進一步規(guī)范急性缺血性腦卒中患者急救流程對于提高患者救治成功率，改善臨床結(jié)局極為重要。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析 （Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）可以前瞻性地量化分析醫(yī)療過程中的失效風(fēng)險和原因[4]，并在風(fēng)險發(fā)生前制定和實施干預(yù)措施，從而降低醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生率[5]。本研究采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模型對急性缺血性腦卒中患者院內(nèi)急救環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，研究結(jié)果將為改善急性缺血性腦卒中院內(nèi)急救流程，縮短院內(nèi)急救延誤時間提供重要理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

采取目的抽樣法，抽取2015年2月—2017年2月南京腦科醫(yī)院急診科收治的92例急性缺血性腦卒中患者為對照組；應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式后，抽取2017年6月—2019年6月本院急診科收治的98例急性缺血性腦卒中患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；發(fā)病到就診時間≤3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：在外院完成檢查或確診再轉(zhuǎn)入本院；合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病或心身疾??；有血管內(nèi)介入治療或溶栓絕對禁忌證。2組患者年齡、性別、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、發(fā)病至就診時間、高血壓史、高血脂史、糖尿病史和既往短暫性腦缺血發(fā)病史情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

對養(yǎng)路機械的點檢進行記錄是該檢查方式運行中的必要管理措施，詳細的點檢結(jié)果記錄可以對養(yǎng)路機械的運行狀態(tài)以及故障情況進行統(tǒng)計，便于管理人員直觀地對養(yǎng)路機械設(shè)備情況進行掌握。在對養(yǎng)路機械進行點檢的過程中，要重視記錄的準(zhǔn)確性，并記錄檢測得出的實際數(shù)據(jù)，為后續(xù)維修及處理提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

表1 2組急性缺血性腦卒中患者一般資料比較

2 方法

2.1 對照組方法 采用未進行優(yōu)化前的急診救治流程，即預(yù)檢護士接診、患者接受初步診療、患者進行各項輔助檢查、醫(yī)生再次評估患者病情、醫(yī)生與患者及家屬談話決定是否進行溶栓、靜脈溶栓治療準(zhǔn)備、與神經(jīng)內(nèi)/外科護士交接等。

2.2.4 回收率試驗 按優(yōu)化條件，以自然水體為基質(zhì)，對按“1.2.3”配制的供試溶液中6種抗生素進行了50，100和200 μg/L水平的加標(biāo)回收率實驗，在每個濃度水平進行5次平行測定，得到的加標(biāo)回收率見表2，數(shù)據(jù)表明本文所建立的分析方法可靠性較高。

2.2.2 組建醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理團隊 根據(jù)醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理團隊成員的理想人數(shù)和急性缺血性腦卒中患者急診救治照護特點，抽取護理、神經(jīng)內(nèi)科、急診科和放射科專家共10名，組建本研究管理團隊，其中護理專家5名，其他學(xué)科專家各1～2名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）中級及以上職稱；（3）從事醫(yī)療/護理工作時間10年以上；（4）自愿參與本研究。管理團隊成立后，對其成員進行醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理知識、急性缺血性腦卒中急診救治流程、醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析危害評分使用規(guī)則的培訓(xùn)，再由團隊成員對所有參與急性缺血性腦卒中急救的工作人員進行集中授課。同時收集急性缺血性腦卒中急診救治風(fēng)險事件并進行分析，研究干預(yù)措施等，每月2次，共6次，務(wù)必使所有急救人員全面理解和掌握并達成共識。

《中世紀(jì)人》是20世紀(jì)英國公認的會講故事的女歷史學(xué)家艾琳·鮑爾享譽世界的代表作。書中，艾琳·鮑爾通過賬本、日記、書信、記錄、遺囑及其他一些權(quán)威的文獻資料，生動地再現(xiàn)了中世紀(jì)時6個普通人——農(nóng)民、商人、家庭主婦、旅行家、修道院院長的真實生活，使我們得以一瞥中世紀(jì)生活的方方面面。全書以前所未有的生動、細致和深刻，引人入勝地呈現(xiàn)了中世紀(jì)生活方方面面的豐滿和絢爛的畫面。

2.2 觀察組方法

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行描述，采用χ2檢驗進行分析；正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述，采用兩獨立樣本t檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.1 2組急性缺血性腦卒中患者R P N值比較 觀察組進行急救流程優(yōu)化后RPN值，顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表 3。

圖1 急性缺血性腦卒中急診救治風(fēng)險環(huán)節(jié)魚骨圖

2.3 評估指標(biāo) （1）2組急性缺血性腦卒中患者從入院到完成各環(huán)節(jié)用時。①急診醫(yī)生接診用時：患者從入院到見到急診醫(yī)生的用時，即電子信息系統(tǒng)中患者掛號到急診醫(yī)生接診時間間隔；②卒中小組接診用時：患者從入院到卒中小組接診的用時，即電子信息系統(tǒng)中患者掛號到卒中小組接診時間間隔；③影像學(xué)檢查出報告用時：患者從入院到影像學(xué)檢查出報告的用時，即電子信息系統(tǒng)中患者掛號到影像學(xué)檢查出報告時間間隔；④檢驗出報告用時：患者從入院到檢驗出報告的用時，即電子信息系統(tǒng)中患者掛號到檢驗出報告時間間隔；⑤溶栓用藥用時：患者從入院到開始溶栓用藥的用時，即電子信息系統(tǒng)中患者掛號到開始執(zhí)行靜脈注射溶栓藥物時間間隔；⑥血管再通用時：患者從入院到血管再通的用時，即電子信息系統(tǒng)中患者掛號到復(fù)查影像學(xué)結(jié)果顯示血栓溶解、缺血區(qū)域灌流恢復(fù)時間間隔。（2）2組急性缺血性腦卒中患者臨床結(jié)局比較。①血管再通率：血栓溶解、缺血區(qū)域灌流恢復(fù)患者占本組患者的百分比；②出院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分；③癥狀性腦出血發(fā)生率：出現(xiàn)腦出血癥狀的患者占本組患者的百分比；④死亡率：死亡患者占本組患者的百分比。

表2 急性缺血性腦卒中急診救治失效模式分析及干預(yù)措施

2.2.4 制定優(yōu)化方案 管理團隊針對急性缺血性腦卒中急診救治高危環(huán)節(jié)，討論失效模式并查找失效原因，制訂干預(yù)措施，并對急性缺血性腦卒中急診救治流程進行優(yōu)化，以降低失效模式產(chǎn)生的危害。由管理團隊成員對干預(yù)措施的實施情況進行監(jiān)督，由護理、神經(jīng)內(nèi)科、急診科成立的聯(lián)合質(zhì)量控制小組成員每周抽查各環(huán)節(jié)和措施落實情況，每月匯總后送報管理團隊，管理團隊每月對執(zhí)行中存在的問題集中討論解決，保證管理質(zhì)量的持續(xù)改進?？傮w上，優(yōu)化醫(yī)院信息共享平臺建設(shè)，增加急性缺血性腦卒中患者就診全時程信息即時共享和預(yù)警模塊，其他失效模式分析及干預(yù)措施見表2，優(yōu)化后的急性缺血性腦卒中患者急診救治流程見文末圖2。

2.2.3 分析風(fēng)險因素 用結(jié)構(gòu)分解的方法將急性缺血性腦卒中急診救治可能出現(xiàn)風(fēng)險的環(huán)節(jié)分為預(yù)檢護士接診、醫(yī)生初步診治、患者進行各項檢查、醫(yī)生綜合判斷病情是否符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生與患者及家屬談話決定是否溶栓、靜脈溶栓準(zhǔn)備、血管內(nèi)介入治療準(zhǔn)備等7個步驟和22個環(huán)節(jié)并以魚骨圖的形式（見圖1）呈現(xiàn)。管理團隊成員根據(jù)醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析危害評分規(guī)則[8]，計算出每項潛在失效模式的計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)（RPN），RPN=（S）×（O）×（D）[8-10]。均分越大表示危害性越高，當(dāng)均分＞125分時表示該環(huán)節(jié)為高危險環(huán)節(jié)，需要優(yōu)先制定實施針對性干預(yù)措施。經(jīng)評估，高危險環(huán)節(jié)有9個，見表2。

3 結(jié)果

“玉米遺傳多樣性高，基因組變異和表型變異都非常豐富，任何兩顆玉米之間的差異，都比人和猩猩之間的差異大?！闭撐墓餐谝蛔髡摺⑷A中農(nóng)業(yè)大學(xué)作物遺傳改良國家重點實驗室博士后劉海軍說，“玉米是異交作物，連鎖不平衡衰減很快，定位精度高，非常適合用來研究可變剪接的遺傳機理?！?/p>

2.2.1 擬定主題 急性缺血性腦卒中院內(nèi)急救的延遲是造成患者在“時間窗”內(nèi)無法得到有效治療的主要原因[7]，故按照醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式步驟，確定本次主題為“優(yōu)化急性缺血性腦卒中急診救治流程，縮短入院至腦血管再通時間”。

表3 2組急性缺血性腦卒中患者RPN值比較（分）

3.2 2組急性缺血性腦卒中患者從入院到完成各環(huán)節(jié)用時比較 觀察組患者從入院到完成各環(huán)節(jié)用時均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表4。

表4 2組急性缺血性腦卒中患者從入院到完成各環(huán)節(jié)用時比較(±S，min)

表4 2組急性缺血性腦卒中患者從入院到完成各環(huán)節(jié)用時比較(±S，min)

入院到完成各環(huán)節(jié)用時 對照組（n=92） 觀察組（n=98） 國際標(biāo)準(zhǔn)[11] t P急診醫(yī)生接診用時 1.25±0.38 0.56±0.24 ≤10 17.980 ＜0.001卒中小組接診用時 4.32±1.56 1.24±0.43 ≤15 18.800 ＜0.001影像學(xué)檢查出報告用時 34.23±5.36 21.26±3.55 ≤45 19.780 ＜0.001檢驗出報告用時 86.54±12.61 33.28±6.34 ≤45 37.120 ＜0.001溶栓用藥用時 88.29±13.17 44.33±8.69 ≤60 27.310 ＜0.001

3.3 2組急性缺血性腦卒中患者臨床結(jié)局比較 優(yōu)化后，觀察組患者血管再通率為14%，高于對照組（5%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.047）；觀察組患者出院時NIHSS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。2組患者癥狀性腦出血發(fā)生率及死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

高職院校外語教學(xué)目前主要面臨兩大挑戰(zhàn)，即外部挑戰(zhàn)和內(nèi)部挑戰(zhàn)，外部挑戰(zhàn)主要包括國家宏觀政策調(diào)整導(dǎo)致高職院校生源結(jié)構(gòu)二元化嚴(yán)重；社會環(huán)境影響導(dǎo)致英語學(xué)習(xí)失真現(xiàn)象突出；高職院校失衡發(fā)展導(dǎo)致外語教學(xué)邊沿化困境突出。內(nèi)部挑戰(zhàn)主要包括高職院校外語培養(yǎng)目標(biāo)刻板化嚴(yán)重；外語教師隊伍建設(shè)與學(xué)科發(fā)展趨勢不匹配；教學(xué)理念和教學(xué)內(nèi)容空心化突出；學(xué)生外語學(xué)習(xí)主動性不強。

表5 2組急性缺血性腦卒中患者臨床結(jié)局比較

4 討論

4.1 急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式優(yōu)化急救流程后R P N評分顯著降低本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式優(yōu)化后RPN值為（129.05±23.57）分，顯著低于優(yōu)化前（517.59±31.88）分。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析作為一種科學(xué)和系統(tǒng)的優(yōu)化流程，通過對風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)的量化，對存在風(fēng)險的項目進行失效原因的分析和改進措施的實施，從而有效地降低了失效風(fēng)險[9]。本研究通過對急性缺血性腦卒中患者急診救治流程進行梳理，運用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式進行科學(xué)干預(yù)，專家管理團隊通過文獻查閱、臨床經(jīng)驗運用和討論分析，查找急性缺血性腦卒中患者急診救治流程中的失效環(huán)節(jié)，并制定和實施了針對性的干預(yù)措施，從而建立了系統(tǒng)完善的急性缺血性腦卒中患者急診救治流程，降低了急性缺血性腦卒中患者急診救治中的失效風(fēng)險。

4.2 應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模型能夠縮短急性缺血性腦卒中患者急診救治延遲時間 觀察組患者從入院到完成各環(huán)節(jié)用時均少于對照組（P＜0.001），且均少于國際標(biāo)準(zhǔn)時間[11]。本研究基于醫(yī)院信息共享平臺，增加了急性缺血性腦卒中患者就診全時程信息即時共享和預(yù)警模塊，預(yù)檢護士通過電子化操作系統(tǒng)對患者病情進行評估，一旦檢出疑似病例，系統(tǒng)就會即時自動預(yù)警整個救治線上的成員，縮短了醫(yī)、護及卒中小組成員之間的溝通時間；此外，患者每進行一項檢查或治療，其動態(tài)和相關(guān)結(jié)果也會即時自動通知整個救治線上的成員，實現(xiàn)了信息的全時程共享。在基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模型而優(yōu)化形成的“急性缺血性腦卒中患者急診救治流程”的有效運作中，啟動了急性缺血性腦卒中急診救治綠色通道，減少了患者就診時完成各項目的等待時間。此外，對預(yù)檢護士進行專業(yè)知識培訓(xùn)，并對其進行急性缺血性腦卒中評估工具使用的培訓(xùn)，提高了其對“時間窗”概念的意識，減少了預(yù)檢評估的時間延誤。急救室設(shè)置溶栓護士專崗，專門負責(zé)患者的溶栓治療，減少了患者溶栓用藥的反應(yīng)時間。在接到預(yù)警后，導(dǎo)管室護士即刻進行治療準(zhǔn)備，將患者的用藥時間縮短了44 min。

4.3 應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模型能夠改善患者臨床結(jié)局 觀察組急性缺血性腦卒中患者血管再通率，顯著高于對照組（14%VS5%，P=0.047）。在基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模型而構(gòu)建的 “急性缺血性腦卒中患者急診救治流程”的有效運行中，患者各環(huán)節(jié)延遲時間均得到有效縮短，保證了盡可能在“時間窗”內(nèi)進行溶栓治療，提高了溶栓治療率。本研究結(jié)果還提示，觀察組患者出院時NIHSS評分為（2.98±1.08）分，明顯低于對照組（6.12±2.21）分（P＜0.001），與國內(nèi)中山大學(xué) “標(biāo)準(zhǔn)化診療溶栓流程”結(jié)果相似[12]，其可能的原因是院內(nèi)延誤時間的縮短提升了急救效率，流程優(yōu)化后及時就診的大多數(shù)患者均能在“時間窗”內(nèi)實施溶栓治療，及早地開通了栓塞血管，極大地改善了缺血半暗帶組織的血流供應(yīng)，有效促進了患者治療后癥狀的改善。此外，2組急性缺血性腦卒中患者癥狀性腦出血發(fā)生率及死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一方面可能是由于即使在“時間窗”內(nèi)進行溶栓治療，也有大約6%的患者存在癥狀性腦出血的風(fēng)險[13]，另一方面也提示在流程進行優(yōu)化后，雖然血管再通率有效升高，但溶栓治療的安全風(fēng)險并沒有下降。

圖2 優(yōu)化后的急性缺血性腦卒中患者急診救治流程