莊金陽，賈杰,2

1.福建中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院，福建福州市 350122；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市 200040

左右制衡理論認為，雙側(cè)手與上肢功能存在著相互平衡、協(xié)調(diào)和制約關(guān)系，而左右制衡異常是導致腦卒中后手與上肢功能障礙的重要機制[1]。腦卒中患者由于過度依賴健側(cè)上肢，或發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥如偏側(cè)忽略[2]等而忽略患側(cè)肢體，造成習得性廢用[3]；而患側(cè)肢體功能障礙進一步導致健側(cè)整體功能下降[4]。30%～60%偏癱患者不能進行雙側(cè)協(xié)調(diào)性任務活動[5]，而大部分日?；顒有枰p側(cè)肢體協(xié)調(diào)性操作?；謴椭w的左右制衡關(guān)系有助于患者整體功能恢復。

鏡像療法早期用于治療截肢后幻肢痛[6]，也可促進腦卒中后手與上肢功能的恢復[7]。鏡像療法通常被認為是一種雙側(cè)療法，該療法通過鏡子反映健側(cè)肢體活動，誘發(fā)患者產(chǎn)生雙側(cè)肢體同步運動的視錯覺，從而實現(xiàn)相關(guān)腦區(qū)的激活，促進肢體功能恢復[8]。但在大部分鏡像療法中，患者由于功能受限和主觀意識較弱，他們的患肢并沒有真正參與活動，從而造成患者視覺與本體感覺輸入的不協(xié)調(diào)，干擾療效。

此外，目前臨床上鏡像療法大多依賴于一面鏡子，受限于設(shè)備，患者雙側(cè)上肢只能分開活動，很難實現(xiàn)協(xié)調(diào)活動，促進左右制衡關(guān)系恢復。國內(nèi)丁力等[9‐11]設(shè)計了數(shù)字化鏡像治療設(shè)備，該設(shè)備結(jié)合攝像頭、顯示器和計算機技術(shù)，構(gòu)建可操作的鏡像治療平臺，為受試者提供實時鏡像視覺反饋。本研究借助該設(shè)備，實現(xiàn)雙側(cè)協(xié)調(diào)功能性訓練的鏡像治療模式，觀察該治療模式應用于亞急性腦卒中患者的療效，并對參與者進行主觀問卷調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10 月至2019年3 月，在復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院選取亞急性期腦卒中患者10例，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點[12]。

納入標準：①年齡25～75歲；②首次發(fā)生腦卒中；③存在單側(cè)上肢運動功能障礙；④病程3～6 個月；⑤手Brunnstrom分期≥Ⅲ期；⑥患者簽署知情同意書。

排除標準：①伴嚴重疾病，如既往有癲癇、腦出血病史及嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭，不可控的高血壓、心律失常、嚴重冠心病、糖尿病并發(fā)癥控制欠佳；②治療期間接受其他中樞干預手段，如經(jīng)顱直流電刺激；③治療期間病情惡化、復發(fā)或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

入選患者一般資料見表1。

本研究經(jīng)華山醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

治療前向患者介紹治療的具體內(nèi)容、注意事項和目的。在常規(guī)康復的基礎(chǔ)上，患者額外接受每次30 min，每天1 次，每周5 d，共4 周新型鏡像療法，每次治療選擇2～3個功能性動作進行重復訓練。

選擇就業(yè)5年以上有經(jīng)驗的進修治療師5 名，按照1∶2的分配比例對入選患者進行治療跟蹤。

數(shù)字化鏡像治療設(shè)備具有雙向端口的操作性鏡箱，包括“治療師端”和“受試者端”。通過鏡箱提供可操作性的鏡像環(huán)境，我們設(shè)計治療師參與下的雙側(cè)協(xié)同功能性活動，包括抱球、抓圓柱、疊毛巾和推磨砂板等雙手任務性活動。

基于鏡像療法“視錯覺”原理，健側(cè)肢體活動通過攝像頭反轉(zhuǎn)，替代患側(cè)肢體活動映像，要求患者在盡可能活動雙側(cè)肢體的同時，想象自己在進行雙側(cè)功能性活動(圖1)；充分發(fā)揮治療師的作用，要求治療師在治療師端針對患者患側(cè)肢體情況，提供輔助或被動活動，確?；紓?cè)上肢實際參與活動。

表1 入組患者一般資料

治療中強調(diào)缺失的動作訓練。以雙手抱球為例，當患者表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣模式時，通過治療師口頭提示強化患者“伸手張開”過程。

圖1 雙側(cè)協(xié)同鏡像治療

1.3 療效評價

治療前后，由一位經(jīng)過培訓且不知道研究目的的作業(yè)治療師對患者進行功能性評估，內(nèi)容包括Fugl‐Meyer 評定量表上肢部分(Fugl‐Meyer Assessment‐Up‐per Extremities,FMA‐UE)、積木障礙盒測試(Box and Block Test,BBT)、功 能 獨 立 性 測 量(Functional Inde‐pendence Measure,FIM)和5 次坐立測試(Five Times Sit to Stand Test,FTSST)。

治療結(jié)束后，分別對參與治療的患者和治療師進行自行設(shè)計的主觀問卷調(diào)查。由一位治療師統(tǒng)一進行調(diào)查，并記錄治療期間患者的依從性和安全問題。

患者問卷包括3 個問題：“在該鏡像治療模式中，是否需要治療師協(xié)助”“訓練過程中是否有視錯覺產(chǎn)生，或覺得自己兩個手在完成同一功能任務”“后續(xù)是否愿意參與該項治療方案”。完成以上問題后，患者評估治療時操作難易程度(0～10 分，得分越低操作越簡便)和整體性體驗(-5～5 分，分數(shù)越高臨床體驗越好)。

治療師問卷包括4個問題：“治療過程中，患者是否配合”“該治療模式臨床實施的難易程度”“該鏡像治療模式是否可以作為腦卒中患者上肢康復的輔助療法”“目前該治療模式還有哪些地方需要改進或加強”。隨后治療師評估治療實施的難易程度(0～10 分，分數(shù)越低表示臨床可操作性越強)和實施治療的整體體驗(-5～5分，分數(shù)越高代表體驗越好)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以()進行描述，考慮到樣本量較小，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療后，患者FMA‐UE、BBT、FIM 和FTSST 成績均有改善(P＜0.05)。見表2。

所有患者均按要求完成4 周干預，期間無不良反應發(fā)生。整體體驗評分(3.40±0.84)分，操作難易程度(2.60±0.97)分。期間患者主觀反饋如下：①所有患者均表示在治療師輔助下，治療體驗較好；②6例患者覺得治療時自己執(zhí)行了雙側(cè)任務活動，3例覺得患側(cè)手參與了部分活動；1例覺得患側(cè)手在治療時有輕微觸感產(chǎn)生，但大部分在治療師輔助下活動；③9例患者表示愿意繼續(xù)參與后續(xù)鏡像輔助治療，1例因準備出院，表示不再參與后續(xù)治療，但會推薦給身邊有需要的人。

治療師整體體驗(3.60±0.55)分，治療實施的難度(4.00±0.71)分。所有治療師均認為該模式可以作為傳統(tǒng)鏡像療法的有效延伸與補充。具體反饋如下：①所有治療師均表示，患者在治療期間可以配合治療；②4 名治療師認為該治療范式適用于功能狀態(tài)較好的患者，且側(cè)重于亞急性期和慢性期，1 名認為該治療范式適用于各個時期腦卒中患者；③所有治療師均認為，治療前要對患者進行牽伸放松，并做好宣教，以便于操作；3 名治療師建議應加大鏡像治療空間；治療師普遍認為該創(chuàng)新鏡像治療投入的人工成本較高。

表2 患者治療前后功能評估結(jié)果比較

3 討論

本研究基于左右制衡的手功能理論，提出腦卒中后鏡像下雙側(cè)協(xié)調(diào)功能訓練范式。結(jié)果表明，該治療范式可輔助促進亞急性期腦卒中患者手與上肢功能恢復。治療操作較為簡便，整體體驗較好，適于臨床使用。

在臨床操作方面，所有患者在治療師協(xié)助下均可完成相應的鏡像下雙側(cè)肢體功能性協(xié)調(diào)活動，具有可操作性。Tezuka 等[13]發(fā)現(xiàn)，相對傳統(tǒng)被動活動，治療師提供患側(cè)手被動活動的鏡像治療，可以更有效改善腦卒中患者上肢運動功能。治療師參與下的鏡像治療，雖然投入的人力成本較高，但可充分發(fā)揮治療師的監(jiān)督和協(xié)助作用，有助于患者臨床康復。在該治療范式中，患者與治療師的主觀體驗均較好，具有臨床可行性。

針對患側(cè)肢體實際參與活動與否，鏡像療法具有不同臨床治療范式，包括單側(cè)活動、雙側(cè)活動等[14‐16]。目前臨床研究普遍采用雙側(cè)活動范式，即強調(diào)患者在活動中盡可能活動雙側(cè)肢體。但當視覺與本體感覺持續(xù)存在不匹配時，會造成不良反應[17]。本研究采用治療師協(xié)助下的雙側(cè)功能性任務訓練，可以幫助患者實時同步完成鏡像下雙側(cè)肢體活動訓練，實現(xiàn)視覺與本體感覺的初步協(xié)調(diào)，可能避免治療中不良反應的出現(xiàn)。

治療后，患者功能的改善可能與健側(cè)肢體協(xié)調(diào)有關(guān)[18]。Osumi 等[19]認為，雙側(cè)上肢在感覺運動上存在相互影響，通過健側(cè)上肢參與活動，可以促進患側(cè)上肢的感覺和運動功能。左右制衡理論也指出，雙側(cè)上肢相互影響，相互關(guān)聯(lián)[1]。本研究將雙側(cè)上肢聯(lián)系起來，進行協(xié)調(diào)功能活動，健側(cè)帶動患側(cè)，患側(cè)模擬健側(cè)，從而產(chǎn)生療效。同時也與鏡像療法的視錯覺激活患者損傷側(cè)腦區(qū)有關(guān)[8]。此外，患者下肢轉(zhuǎn)移能力得到提高，與過去研究一致[20]。上下肢一體化的整體康復理論認為[21]，上下肢作為一個整體，在功能訓練上存在相互促進的關(guān)系。

本研究僅是前期治療范式的臨床可行性驗證，未設(shè)立對照組，具體臨床療效還需進一步驗證。主觀問卷調(diào)查涉及的對象較少，需要針對不同時期腦卒中患者，進一步研究。

綜上所述，基于左右制衡理論的雙側(cè)協(xié)同鏡像治療范式適用于亞急性期腦卒中患者，具有臨床可行性。后續(xù)可進一步行隨機對照研究驗證其療效。