王利春，田寶超，劉杰，呂柳，黃鳳慧，張洪麗，賈麗娟，苗維

1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.彩超室；c.康復(fù)治療科，河北滄州市 061000

腦卒中年發(fā)病率已達(dá)(60～110)/10 萬(wàn)，男性高于女性，屬全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率約45%，其中環(huán)咽肌失弛緩占6%～61%[2]。環(huán)咽肌失弛緩指食管括約肌環(huán)咽肌開(kāi)放不完全，食物不能順利通過(guò)食管上口，從而引起吞咽困難。長(zhǎng)期吞咽困難不僅導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，還會(huì)增加患者心理障礙，部分患者出現(xiàn)情緒低落、抑郁等[3]，失去信心，影響生活質(zhì)量，增加家庭負(fù)擔(dān)，甚至危及生命。

目前針對(duì)吞咽困難的治療方法繁多，如吞咽康復(fù)訓(xùn)練、物理因子治療(電刺激療法、激光療法、超聲波療法、磁療法和生物反饋療法)、針灸、球囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)窺鏡擴(kuò)張、肌切開(kāi)術(shù)、想象訓(xùn)練等[4‐11]，普遍療程長(zhǎng)，效果不理想，患者依從性差。采用肌電圖、內(nèi)鏡或CT 等引導(dǎo)進(jìn)行A 型肉毒毒素注射治療環(huán)咽肌失弛緩效果明顯[12‐15]，但操作復(fù)雜，定位欠準(zhǔn)確，成本高。本研究采用超聲聯(lián)合肌電引導(dǎo)儀電刺激雙重定位，進(jìn)行環(huán)咽肌肉毒毒素注射，治療吞咽困難1例。報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，64歲，主因“進(jìn)食困難伴左側(cè)肢體活動(dòng)不利20 天”入院?；颊呷朐呵?0 余天，突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利、頭暈、惡心，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭MRI提示急性腦干梗死。予對(duì)癥治療后遺留吞咽困難，流涎較多，不能經(jīng)口進(jìn)食任何食物，鼻飼營(yíng)養(yǎng)。左側(cè)肢體活動(dòng)不利，消瘦明顯，體質(zhì)量減輕約10 kg。2019年1月10日本科就診。

神志清楚，言語(yǔ)流利，聲音嘶啞。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱無(wú)變淺，縮唇鼓腮運(yùn)動(dòng)正常。張口正常，伸舌左偏，舌運(yùn)動(dòng)靈活，懸雍垂居中。雙側(cè)軟腭抬升欠佳，咽反射減弱，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，余肢體肌力、肌張力正常；左指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。

頭MRI+血管造影+彌散加權(quán)成像：腦干梗死灶；腦內(nèi)多發(fā)缺血灶；右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段未見(jiàn)明顯顯示；左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈/雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈硬化。

吞咽造影：吞咽困難主要發(fā)生在咽期，雙側(cè)會(huì)厭谷、梨狀隱窩大量食物滯留，反復(fù)吞咽后，滯留食物不能通過(guò)環(huán)咽肌，并出現(xiàn)口腔、鼻腔反流，環(huán)咽肌偶爾開(kāi)放；吞咽反射啟動(dòng)不良(圖1)。

洼田飲水試驗(yàn)V級(jí)；臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具 (Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool,CNSAT)評(píng)分8 分；進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具(Eating As‐sessment Tool‐10,ETA‐10)評(píng)分29分；急性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)(Standardized Swallowing Assessment,SSA)陽(yáng)性。

入院診斷：腦干梗死，吞咽困難。

2 方法

患者入院后予常規(guī)康復(fù)治療：咽喉部肌肉電刺激、吞咽功能訓(xùn)練、針刺、電針和球囊擴(kuò)張術(shù)。7 d后患者流涎較前好轉(zhuǎn)，但仍不能進(jìn)食任何性狀食物。予超聲聯(lián)合肌電引導(dǎo)儀環(huán)咽肌注射A 型肉毒毒素治療。

圖1 治療前吞咽造影

向患者和家屬交待肉毒毒素注射治療適應(yīng)癥和禁忌證，患者簽署知情同意書(shū)。

采用球囊擴(kuò)張術(shù)初步定位環(huán)咽肌大體位于C6椎體前(圖2)。皮膚和超聲探頭常規(guī)消毒，超聲探頭橫向置于C6水平，定位環(huán)咽肌位置。針頭連接MyoVoice‐AOW 肌電聲音反饋儀(上海諾誠(chéng)電器股份有限公司)，“刺激”模式。在超聲指引下選擇進(jìn)針路徑，避開(kāi)神經(jīng)、血管、甲狀腺等器官，定位到環(huán)咽肌(圖3)，逐漸調(diào)整電刺激量為0.2 mA，調(diào)整針尖角度和深度，當(dāng)針下有明顯緊束感時(shí)，回抽無(wú)血，注射A 型肉毒毒素40 U，超聲下可見(jiàn)藥物彌散情況。同法另側(cè)注射，共80 U。注射過(guò)程順利，患者無(wú)特殊不適。囑患者進(jìn)針部位4 h內(nèi)勿予熱敷。

3 結(jié)果

注射后1 d，患者夜間睡眠時(shí)未再反復(fù)吐涎液，睡眠質(zhì)量良好。注射后3 d，患者可間斷經(jīng)口進(jìn)食少量糊狀食物，無(wú)嗆咳，一餐可經(jīng)口進(jìn)食約100 ml。注射后6 d，患者可經(jīng)口進(jìn)食任何性狀食物，包括米湯、饅頭、青菜等，無(wú)嗆咳，基本滿足患者每餐所需。注射后7 d 復(fù)查吞咽造影，環(huán)咽肌開(kāi)放，雙側(cè)會(huì)厭谷、梨狀隱窩少量殘留，反復(fù)吞咽可清除大部分殘留食物，無(wú)口腔及鼻腔反流(圖4)。

洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)；CNSAT 評(píng)分2 分；ETA‐10評(píng)分6分；SSA陰性。

圖2 X線球囊輔助環(huán)咽肌定位

圖3 超聲引導(dǎo)環(huán)咽肌定位

4 討論

吞咽功能障礙是腦血管疾病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。腦卒中后14%(大腦半球)～71%(腦干)患者發(fā)生吞咽困難[16]。當(dāng)病變位于腦橋或以上中樞部分，致雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，延髓運(yùn)動(dòng)性顱神經(jīng)核、疑核及腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核失去上位神經(jīng)支配，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)功能損傷，從而表現(xiàn)為進(jìn)食或飲水嗆咳，多次小口吞咽、唾液過(guò)多，咽下梗阻感及構(gòu)音障礙等[17]。環(huán)咽肌失弛緩是吞咽困難中常見(jiàn)類型，食物在通過(guò)喉咽部進(jìn)入食道時(shí)，環(huán)咽肌需松弛保持開(kāi)放狀態(tài)，使食物進(jìn)入食管，否則食物不能順利通過(guò)食管上口，引起吞咽困難。肉毒毒素通過(guò)抑制乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的興奮傳遞，引起相應(yīng)肌肉松弛性麻痹，從而緩解痙攣[18]，使環(huán)咽肌正常開(kāi)放。但由于環(huán)咽肌較小且位置較深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有迷走神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈和甲狀腺等重要器官，易造成損傷，因此環(huán)咽肌肉毒毒素注射治療的關(guān)鍵是精準(zhǔn)定位。

圖4 治療后吞咽造影

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于環(huán)咽肌失弛緩肉毒毒素注射治療定位方法眾多。纖維喉鏡定位注射往往需要全麻，技術(shù)要求高，患者依從性較差，臨床實(shí)施困難。Atkin‐son 等[19]采用CT 引導(dǎo)下環(huán)咽肌注射肉毒毒素，5例患者中3例有效。岳壽偉等[13]采用CT和食管球囊造影聯(lián)合定位治療腦干損傷后吞咽困難1例，效果明顯。但CT引導(dǎo)操作復(fù)雜，輻射大。林曉婷等[14]采用超聲定位治療環(huán)咽肌功能障礙1例，注射2 周后環(huán)咽肌正常開(kāi)放。張學(xué)敏等[20]采用超聲引導(dǎo)治療腦干梗死環(huán)咽肌失弛緩癥1例，2 周后吞咽功能改善，4 周后可飲水30 ml 無(wú)嗆咳。相對(duì)于其他定位方法，超聲定位操作簡(jiǎn)單、可視、無(wú)創(chuàng)、精準(zhǔn)、高效，但不能準(zhǔn)確定位運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。肌電引導(dǎo)儀電刺激定位可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。

本研究采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合肌電引導(dǎo)儀電刺激雙重定位。超聲定位直觀明了，可觀察整個(gè)進(jìn)針過(guò)程，準(zhǔn)確把握進(jìn)針深度，直接找到環(huán)咽肌，以免誤入周圍血管神經(jīng)等組織，減少意外發(fā)生可能，減輕患者痛苦。運(yùn)動(dòng)點(diǎn)是神經(jīng)肌肉接頭的高密度區(qū)域，借助電刺激對(duì)確定運(yùn)動(dòng)終板的明顯優(yōu)勢(shì)[21]，定位到運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。本例患者肉毒毒素注射后6 d 基本可正常進(jìn)食，7 d 后環(huán)咽肌明顯開(kāi)放，效果顯著。說(shuō)明超聲聯(lián)合電刺激定位的精準(zhǔn)和高效。

本研究為臨床環(huán)咽肌A 型肉毒毒素注射治療提供了更簡(jiǎn)便、安全、可靠、精準(zhǔn)、高效的定位方法，值得進(jìn)一步深入研究。本定位方法對(duì)操作者解剖定位和超聲專業(yè)知識(shí)要求較高，建議聯(lián)合超聲科共同完成。