吳春薇，桂沛君，陳宸，吳輝，王索剛，謝瑛

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院康復(fù)科，北京市 100050；2.天津醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程與技術(shù)學(xué)院，天津市 300070

腦卒中是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致成人殘疾最重要的因素之一[1]，其中失語癥的發(fā)生率達20%～40%[2]，對患者身體姿態(tài)、讀寫、理解和表達均有影響[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、家庭和社會交往能力[4]。目前，語言治療仍是失語癥康復(fù)的主要方法[5]，但傳統(tǒng)語言療法治療周期長、花費高，需要進一步改進。

隨著鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(mirror neurons system,MNS)的發(fā)現(xiàn)，基于MNS 理論的康復(fù)療法逐漸被引入腦卒中后言語康復(fù)[6‐8]。這種動作觀察訓(xùn)練可在一定程度上改善失語癥，但許多具體細節(jié)并未形成共識。參考相關(guān)文獻，本研究設(shè)計非目標(biāo)導(dǎo)向的手動作模仿視頻觀察+描述動作的語音提示+動詞復(fù)述的干預(yù)模式，以期從視覺手動作觀察、與動作相關(guān)的聽覺刺激和執(zhí)行幾方面刺激MNS。失語癥患者在聽到動作提示音并觀察到非目標(biāo)導(dǎo)向手動作模仿視頻時，會增強意圖理解，從而比單純手動作觀察更有利于激活MNS[9‐10]。本研究比較觀察動態(tài)視頻和靜態(tài)動作圖片對言語恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1 月至2018年12 月，選擇本科住院和門診的患者30例，經(jīng)CT 或MRI證實為腦卒中，西方失語癥成套測驗(Western Aphasia Battery,WAB)[11]診斷為非流暢性失語。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，單一病灶，病程3個月～2年；②母語為漢語，小學(xué)及以上文化程度；③右利手，意識清楚，能配合研究；④WAB 失語商＜93.8，言語流暢性0～4分；⑤無癲癇、嚴(yán)重軀體疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次發(fā)病以前已有言語障礙者或本次并發(fā)嚴(yán)重構(gòu)音障礙；②蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評分＜20 分，不能配合研究；③體內(nèi)有金屬或電子裝置植入物；④伴有重要器官(心、肺、肝、腎等)功能障礙或衰竭、惡性腫瘤，病情不穩(wěn)定；⑤有精神障礙或嚴(yán)重心理問題；⑥并發(fā)視、聽覺障礙，影響語言評價和治療。

采用計算機生成的隨機數(shù)字表分為兩組，各15例，分別給予動態(tài)(試驗組)和靜態(tài)(對照組)形式訓(xùn)練，每次30 min，每天1 次，每周6 d，共4 周。兩組年齡、性別、病程等一般情況均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

所有患者入組時均被告知試驗內(nèi)容并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(No.2019‐P2‐022‐01)。

1.2 方法

采用含有60個非目標(biāo)導(dǎo)向日常常見手動作視頻資料，如搓衣服、彈鋼琴、寫字等。每個視頻長3 s。分動態(tài)和靜態(tài)兩種形式，以敲門為例，動態(tài)形式播放模仿敲門的手動作視頻，不出現(xiàn)門和表演者的頭面部，同時并配有語音“敲門”；靜態(tài)形式為呈現(xiàn)敲門的圖片，同時并配有語音“敲門”。

囑患者集中注意力觀看視頻中的手動作，同時聽對應(yīng)的語音，然后灰屏，囑患者復(fù)述“敲門”1 次。每個視頻播放3 遍，復(fù)述3 遍。完成后播放下一個視頻。完成60 個(180 遍)視頻后，再全部重復(fù)1 次，共360遍。

治療前及治療后每周均采用WAB 進行評定，計算失語商。

表1 兩組一般資料比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計使用SPSS 22.0 軟件。一般資料中的計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。不同時間失語商比較采用重復(fù)測量方差分析，不同時間點組間比較采用LSDt檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

訓(xùn)練后，兩組失語商均有顯著提高(P＜0.001)，時間因素效應(yīng)顯著(P＜0.001)；各時間點兩組失語商無顯著性差異(P＞0.05)，分組因素效應(yīng)不顯著(P＞0.05)；交互作用效應(yīng)顯著(P＜0.001)。見表2。

3 討論

1996年，意大利Rizzolatti等在恒猴大腦運動前皮層(F5 區(qū))單神經(jīng)元放電時偶然發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元[12]：某些神經(jīng)元不但在猴子執(zhí)行特定動作時放電，在看到其他個體(猴子或人)執(zhí)行同一動作時也興奮，這是鏡像神經(jīng)元最具特征性的特點[13]。鏡像神經(jīng)元分布于不同腦區(qū)并構(gòu)成MNS，主要分布于額下回、前運動皮層和前額葉皮層等。大腦重要語言功能區(qū)，如額下回后部Broca 區(qū)、下頂葉等與MNS 主要分布區(qū)域重疊，由此認為，由于重疊和交互作用機制，言語和MNS 之間的關(guān)系可能極為密切[14]，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展出動作觀察療法[15]和鏡像療法[16]，有報道顯示對改善失語癥也有作用。

此類研究基本將觀察‐執(zhí)行模式作為卒中后語言恢復(fù)的輔助手段，所使用的干預(yù)材料大體分為手動作視頻和非手動作視頻(如全身動作或口型)。其中手動作視頻由于背景干擾少，動作特征突出，制作成本較低，在失語癥研究中的應(yīng)用日漸增多。手動作觀察包括目標(biāo)導(dǎo)向動作和非目標(biāo)導(dǎo)向動作兩大類，前者是指所有的手動作都指向一定目標(biāo)(特定物體)，后者所有手動作沒有具體指向，包括模仿手動作(如模仿擰門把開門)、手勢象征性動作(如“OK”)和無意義手動作。已有研究提示[17]，觀察和執(zhí)行目標(biāo)或非目標(biāo)導(dǎo)向的手動作，均可激活大腦前運動皮層和頂葉區(qū)等MNS可能聚集的腦區(qū)。

本研究顯示，患者觀看動作視頻和靜態(tài)動作圖片后，雖然試驗期間未發(fā)現(xiàn)失語商有顯著性差異，但干預(yù)因素與時間因素存在交互效應(yīng)，可能隨著觀察期的延長，試驗組失語商會較對照組提高。

陳文莉等[18]對1例經(jīng)皮質(zhì)運動性失語患者進行動態(tài)視頻(如剝花生的動作和物體)和靜態(tài)物體圖片(如花生圖片)觀察訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)觀察視頻時失語商的提高更為顯著。其后該團隊[6]進一步研究顯示，動態(tài)手動作觀察對6例患者大部分語言功能的改善效果更明顯。2019年，陳文莉等[19]再次對24例失語癥患者分別進行目標(biāo)導(dǎo)向性手動作觀察(如扇扇子)、動態(tài)物體觀察(如一把置于轉(zhuǎn)盤上的扇子)以及常規(guī)言語治療，發(fā)現(xiàn)與動態(tài)物體觀察相比，手動作觀察對失語商的改善效果更佳。這些研究均在每周治療前后進行WAB 測試，但僅通過卡方或單因素方差分析比較整體療效，沒有對干預(yù)方式和時間因素進行交互作用分析。本研究增加了與時間的交互分析。

陳文莉等[18‐19]和Looeiyan等[7]研究的對照干預(yù)，或為物體的圖片，或為包含了目標(biāo)導(dǎo)向和非目標(biāo)導(dǎo)向的混合視頻。本研究采用同類動作(均為非目標(biāo)導(dǎo)向手動作)的不同呈現(xiàn)狀態(tài)，更具有可比性。

Isoda 等[20]囑11例健康受試者觀看刪去手部影像的陶瓷制作過程，發(fā)現(xiàn)這種目標(biāo)導(dǎo)向性動態(tài)視頻即使不出現(xiàn)手動作，受試者通過運動想象，依然會引發(fā)皮層中心區(qū)顯著的μ節(jié)律抑制，提示MNS被激活。本研究設(shè)計了需要運動想象參與完成的動作圖片觀察，訓(xùn)練4 周后同樣獲得言語功能改善，推測運動想象激活了MNS。但由于試驗組的動態(tài)視頻包含更為豐富的活動信息，使受試者調(diào)動更多腦區(qū)參與對動作的預(yù)判和評估，并需要連續(xù)整合所有信息，不斷調(diào)整對動作的預(yù)測，加之非流暢性失語的腦卒中患者運動想象能力可能會受一定程度損傷，靜態(tài)動作圖片觀察訓(xùn)練的效果遜于動態(tài)視頻。但運動想象參與言語形成的機制值得進一步研究。

前述的兩項研究[6‐7]均將對言語功能的評估進行細分。目前認為，言語的不同功能表現(xiàn)可能關(guān)聯(lián)于不同腦區(qū)[21]。Wilson 等[22]認為，流利性失語可能與中央前回和鄰近額葉下皮質(zhì)的切除有關(guān)，口語量減少可能與腹前中央回和后額下回切除有關(guān)，復(fù)述障礙可能與顳上后回切除有關(guān)等。本研究中僅關(guān)注WAB 的失語商，不同腦區(qū)MNS 激活及其與不同語言表現(xiàn)的相關(guān)性有待進一步觀察。

由于許多言語障礙有自然恢復(fù)的趨勢，且在發(fā)病后最初3 個月最為明顯[23]，本研究選擇病程＞3 個月的慢性失語患者，可基本排除自發(fā)恢復(fù)的可能。傳統(tǒng)言語治療仍為失語癥的主要治療手段，手動作觀察僅處于探索階段，本研究僅觀察言語康復(fù)最常用的WAB失語商，方便與其他研究進行對比。

總之，本研究顯示，動態(tài)非目標(biāo)導(dǎo)向手動作視頻觀察相比靜態(tài)視頻觀察，對腦卒中慢性非流暢性失語癥患者言語功能的恢復(fù)效果可能更佳。