王雪，張淑燕

中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068

四部委出臺的《關于印發(fā)推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知》[1]，提出推進醫(yī)療服務價格改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，對推動醫(yī)療機構構建科學合理補償機制，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要作用。醫(yī)院是醫(yī)療服務的供給方，了解住院費用內部構成的變化情況，對調整醫(yī)療服務價格和控制住院費用不合理增長有重要作用[2]。

腦卒中的發(fā)病率、患病率、復發(fā)率、致殘率較高，已成為全球公共衛(wèi)生問題[3]。缺血性腦卒中約占全部腦卒中患者的70%～80%[4]。多地心腦血管監(jiān)測數據分析，腦梗死發(fā)病率較高且呈上升趨勢[5‐7]，此類患者不僅常年門診就醫(yī)，而且經常住院治療，經濟負擔較重[8]。

據報道，日本腦梗死住院費用中69%為床位費和服務費，12% 為藥費[9]；加拿大患者藥品占比為17%[10]。由于醫(yī)療費用的信息呈現部分已知部分未知的灰色特性[11]，灰色關聯法通過數列指標對參考列指標變化的影響分析關聯度，可進行綜合評價和影響因素分析[12‐13]。結構變動度最早在居民消費結構及產業(yè)結構分析中應用，近年來逐漸被應用于分析醫(yī)療收入及費用結構等[14‐15]。本研究分析腦梗死患者住院費用內部構成，為控制住院費用提供實踐依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在本院出院時間2014年至2018年，出院主要診斷國際疾病分類(International Classification of Diseas‐es,ICD)‐10 編碼為I63、I69.3(腦梗死)住院患者的病案資料中，采集住院總費用和各費用分項。

排除標準：①總費用為空或0；②床位費為0；③病案主要信息不全。

最終納入598例。以平均費用為分析指標，不依據居民消費價格指數進行貼現[16]。

1.2 方法

1.2.1 數據預處理

將住院費用分類為11 項。一般治療服務費(X1)：包括診查費、床位費。一般治療操作費(X2)。護理費(X3)：包括等級護理費用和專項護理費用。實驗室診斷費(X4)：包括各項實驗室檢驗費用。影像學診斷費(X5)：包括核素檢查費、超聲費、放射費。藥費(X6)：包括抗菌藥物費、西藥費、中草藥費。耗材費(X7)：包括檢查用一次性醫(yī)用材料費、治療用一次性醫(yī)用材料費、介入用一次性醫(yī)用材料費、手術用一次性醫(yī)用材料費?？祻椭委熧M(X8)。中醫(yī)治療費(X9)。監(jiān)護及輸氧費(X10)。其他費用(X11)：無法歸入以上幾類的項目費用。

1.2.2 結構變動度

結構變動度是一種動態(tài)數據處理方法，能夠體現住院次均費用內部結構的變化情況[17]。

結構變動值指某項目構成比在期末和期初的差。

結構變動值=Xi1-Xi0

i為費用項目序列號，Xi0是期初值，Xi1是期末值。

結構變動度指各項費用結構變動值之和，反映住院費用中各項費用的綜合變化情況。

結構貢獻率指各項費用的變化對住院費用影響程度的大小。

1.2.3 灰色關聯分析[18]

以住院次均費用為參考序列，各項費用為比較數列，計算關聯度γi并排序。

2 結果

2.1 費用構成

腦梗死住院患者費用構成中，藥費占比最高(38.15%)，其次為康復治療費(17.55%)、實驗室診斷費(10.66%)。動態(tài)觀察，患者次均費用逐年下降，藥費呈現下降趨勢，一般治療服務費小幅上升。一般治療操作費、護理費、實驗室診斷費、影像學診斷費、耗材費、康復治療費、中醫(yī)治療費、監(jiān)護及輸氧費以及其他費用呈波動趨勢。見表1。

2.2 結構變動度分析

分為5 個時期計算，各項費用結構變動值和結構變動度見表2。其中2015‐2016年、2016‐2017年費用結構變動度較大，分別為8.67%和10.57%。2014‐2018年結構變動度為8.24%，年均結構變動度2.06%。見表2。

2014‐2015年結構變動貢獻率最大的是康復治療費、護理費、實驗室診斷費、影像學診斷費、其他費用，均 為20.00%；2015‐2016年、2016‐2017年、2017‐2018年，康復治療費的結構變動貢獻率最大。2014‐2018年，康復治療費、藥費、耗材費是引起住院費用結構變動的主要費用項目，累計貢獻率74.63%。見表3。

表1 各年腦梗死住院患者各項費用構成〔元(%)〕

表2 腦梗死患者住院費用結構變動值及結構變動度

表3 腦梗死患者各項費用結構變動貢獻率(%)

2.3 灰色關聯分析

各年各項費用與次均費用的關聯系數見表4。各項費用與次均費用的關聯度以康復治療費(0.982)最高，其次是藥費(0.979)、影像學診斷費(0.978)和實驗室診斷費(0.972)。見表5。

表4 各年腦梗死患者各項費用關聯系數

表5 腦梗死患者各項費用與次均費用的關聯度及關聯序

3 討論

2014年至2018年，腦梗死住院患者次均費用逐年下降，藥費呈下降趨勢，尤其是2018年，這可能與北京實施醫(yī)藥分開綜合改革“取消藥品加成，所有藥品實行零差率”銷售有關[20]。藥費占比下降對控制患者醫(yī)療費用發(fā)揮了積極作用，反映當前醫(yī)院的藥事管理工作日漸成效[2]。但關聯度結果顯示，藥費與患者住院次均費用仍密切相關，說明藥品費依舊是目前影響患者住院費用的主要因素，這與此前的研究結果一致[21‐22]。結構變動分析表明，引起患者次均費用改變較大的也是藥費，與馬強等[23]的結果相同?？赡艿脑虬ǎ孩倩颊邔λ幬镏委熜Ч钠谕翟龃?，腦梗死患者多采取藥物治療；②神經營養(yǎng)藥價格較高，新藥、貴重藥品使用增加[24‐26]；③不排除存在大處方、不合理用藥情況[23]。

康復治療費在腦梗死患者住院費用結構變動貢獻率和關聯序均排在首位，與楊東紅等[27]的結果相符。本院以康復為特色，康復治療費在我院住院費用中處于主要位置。

關聯序排在3、4位的是實驗室診斷費和影像學診斷費。這是由于腦梗死患者需CT、磁共振等輔助影像學檢查作為診斷依據，檢查費用較高。新醫(yī)改政策明確要降低大型醫(yī)用設備檢查、治療和檢驗費用，但費用降低的同時，也帶來該類檢查需求的增加，可能出現不合理增長[19]。

從腦梗死住院患者費用構成來看，一般治療服務費小幅上升，護理費、中醫(yī)治療費呈波動趨勢。護理費、一般治療服務費、中醫(yī)治療費關聯度分列8、9、11位，與次均費用關聯性較弱。建議衛(wèi)生管理者在制定、完善醫(yī)療服務價格調整政策時，參考國內相關的標化價值方法學體系[28]，明確技術勞務、物資耗材等項目的價值構成，逐步理順醫(yī)療服務價格，充分調動醫(yī)務人員工作積極性；醫(yī)療機構應繼續(xù)提高醫(yī)生業(yè)務收入中技術勞務性收入占比，進一步優(yōu)化費用結構。

未來首先要進一步加大臨床路徑管理力度，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。由于臨床路徑在控制成本、縮短住院時間方面有較高效應[29]，推進臨床路徑，一方面可規(guī)范醫(yī)生行為，減少過度醫(yī)療；一方面減少疾病診療過程中的變異，提高醫(yī)療質量。其次，要規(guī)范臨床合理用藥，加強重點監(jiān)測藥品的使用管理，減少大處方和輔助藥品的使用，降低藥品費用。第三，要提高醫(yī)護人員醫(yī)療服務價值，建立體現醫(yī)務人員醫(yī)療服務價值、與醫(yī)療保障政策相適應的醫(yī)療價格體系，使醫(yī)務人員運用自身技術為患者提供優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。