劉蘭群，李惠蘭，陳爽，徐基民

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.中醫(yī)科；b.病案統(tǒng)計室，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068

排尿障礙在腦卒中后發(fā)生率很高，腦卒中早期可達(dá)37%～79%[1]。腦卒中急性期常表現(xiàn)為尿潴留，恢復(fù)期和后遺癥期則多為急迫性尿失禁(常伴有不同程度殘余尿)、尿急、尿頻等[2]。排尿障礙不僅嚴(yán)重阻礙患者的康復(fù)進(jìn)程，影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，也給護(hù)理者帶來沉重負(fù)擔(dān)[3‐4]。腦卒中后排尿障礙臨床常采用留置導(dǎo)尿或間歇導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、藥物、電刺激、針灸等方法治療，嚴(yán)重者需行膀胱造瘺等手術(shù)治療。導(dǎo)尿增加泌尿道損傷和感染風(fēng)險，膀胱訓(xùn)練可操作性差且效果不明顯，西醫(yī)治療暫無特效藥物，用藥安全性差、副作用大，膀胱造瘺手術(shù)創(chuàng)傷大，影響患者身心健康，臨床使用均受到限制[5‐8]。針刺對膀胱功能有雙向調(diào)節(jié)作用[9‐11]。我們在臨床中采用電針刺激中極和關(guān)元治療腦卒中后排尿功能障礙，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5 月至2018年5 月，選擇北京博愛醫(yī)院住院治療的腦卒中后排尿障礙患者40例，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12‐13]和急迫性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[14‐15]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～75 歲，腦卒中病程4～24周；②發(fā)病前排尿正常，發(fā)病后出現(xiàn)排尿障礙，病情穩(wěn)定后4～24 周仍存在尿失禁；或腦卒中前排尿正常，病情穩(wěn)定后出現(xiàn)較前明顯的尿急(患者一有尿意即迫不及待地需要排尿，難以控制)、尿頻(全天排尿次數(shù)≥8次或夜尿≥3次)癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；③意識清晰，語言和認(rèn)知功能不影響一般交流；④患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全；②發(fā)病前存在急、慢性泌尿系感染；③不能耐受電針治療。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)；②納入后使用其他尿失禁治療方法，或中途更換治療方案；③依從性不良；④出現(xiàn)不良反應(yīng)(暈針、滯針、皮下大血腫、疼痛等)。

入組病例根據(jù)住院先后順序采用計算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和電針組，每組20例。兩組年齡、性別、病程、腦卒中類型方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)過北京博愛醫(yī)院藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)倫理委員會審核批準(zhǔn)〔No.(2015)K(059)〕。

1.2 方法

兩組均行腦卒中后常規(guī)藥物治療、改善尿失禁藥物治療(酒石酸托特羅定)、偏癱常規(guī)針灸治療和肢體運(yùn)動功能訓(xùn)練。共4周。

電針組加電針中極和關(guān)元兩穴?；颊吲拍蚝笱雠P位，暴露腹部。穴位局部皮膚75%乙醇常規(guī)消毒。用直徑0.30 mm、長40 mm一次性針灸針，與皮膚呈30°～45°向膀胱方向斜刺進(jìn)針約30～40 mm，稍行捻轉(zhuǎn)得氣后，接LH202H 韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(北京華衛(wèi)產(chǎn)業(yè)開發(fā)公司)，連續(xù)波，頻率15 Hz，強(qiáng)度以患者能夠耐受為度，持續(xù)30 min。每天1 次，每周5 d，共4 周。治療中如出現(xiàn)暈針、滯針、皮下大血腫、局部感染或劇烈疼痛等不良反應(yīng)，及時終止治療并觀察隨訪。

表1 兩組一般資料比較

治療期間禁止服用其他影響排尿功能的藥物，禁行膀胱功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 72小時排尿日志[16]

從7：00 開始記錄，連續(xù)記錄72 h。內(nèi)容包括每次排尿發(fā)生時間、每次尿量、白天非尿失禁排尿次數(shù)、白天尿失禁次數(shù)、夜間因排尿護(hù)理者被叫起次數(shù)、夜間尿失禁次數(shù)。白天指7：00 至22：00，夜間指22：00 至次日7：00。對于發(fā)生的非尿失禁排尿，均先收集到接尿器測量尿量；對于每次尿失禁，采用尿墊、尿褲稱重法估計尿量。平均尿量指72 h 內(nèi)總尿量除以總排尿次數(shù)。

1.3.2 尿失禁程度量表評分[17]

包括尿失禁次數(shù)、大便失禁次數(shù)、尿急程度、排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)?？偡?2分，得分越高，尿失禁程度越嚴(yán)重。

1.3.3 尿流動力學(xué)

檢測最大膀胱測量容量(maximum cystometric bladder capacity,MCBC)、最大膀胱壓力(maximum in‐travesical pressure,Pvesmax)、最大逼尿肌壓力(maxi‐mum detrusor pressure,Pdetmax)、膀胱順應(yīng)性(bladder compliance,BC)和逼尿肌活動等。

所有觀察指標(biāo)分別于治療前1 周內(nèi)和完成治療后1周內(nèi)完成測評。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

共脫落5例，均因未完成尿流動力學(xué)檢查。對照組17例、電針組18例完成試驗。兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

治療后，兩組總排尿次數(shù)、急迫性尿失禁次數(shù)、夜間因排尿護(hù)理者被叫起次數(shù)均顯著減少，平均尿量顯著增加(P＜0.001)；電針組各項指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。見表2～表5。

治療后，兩組尿失禁程度量表評分均顯著下降(P＜0.001)，電針組顯著低于對照組(P＜0.001)。見表6。

治療后，兩組MCBC 和BC 顯著增加(P＜0.001)，Pvesmax 和Pdetmax 明顯降低(P＜0.01)；電針組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表7～表10。

表2 兩組治療前后總排尿次數(shù)比較

表3 兩組治療前后急迫性尿失禁次數(shù)比較

表4 兩組治療前后夜間護(hù)理者被叫起次數(shù)比較

表5 兩組治療前后平均尿量比較(ml)

表6 兩組治療前后尿失禁程度量表評分比較

表7 兩組治療前后MCBC比較(ml)

表8 兩組治療前后BC比較(ml/cmH2O)

表9 兩組治療前后Pvesmax比較(cmH2O)

表10 兩組治療前后Pdetmax比較(cmH2O)

3 討論

根據(jù)國際尿控協(xié)會的定義，當(dāng)有強(qiáng)烈尿意時，尿液不隨意志控制經(jīng)尿道流出，稱急迫性尿失禁[15]。排尿反射由位于額葉、旁中央小葉、腦干的高級中樞和位于骶髓的低級中樞控制，盆神經(jīng)的副交感神經(jīng)和陰部神經(jīng)分別控制膀胱逼尿肌和尿道內(nèi)外括約肌，相互協(xié)調(diào)，完成排尿[18‐19]。腦卒中后，橋腦以上中樞神經(jīng)抑制作用被解除，出現(xiàn)逼尿肌過度活動和括約肌協(xié)同失調(diào)，臨床表現(xiàn)為急迫性尿失禁。

急迫性尿失禁屬中醫(yī)“遺尿”“小便不禁”范疇，病位在膀胱，與腎虛、濕熱等因素致膀胱氣化功能失常有關(guān)，治療當(dāng)補(bǔ)腎益氣、清熱利濕、通利膀胱，恢復(fù)氣化功能。

中極位于前正中線臍下四寸，屬任脈，為膀胱募穴，是任脈與足三陰經(jīng)之交會穴[20]，可通利膀胱、補(bǔ)腎培元、清熱利濕，是治療排尿障礙最常用的穴位之一[21‐25]。中極與膀胱體表投射區(qū)接近，由T12～L1脊髓節(jié)段神經(jīng)支配，與支配膀胱的盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)部分重疊[19]。關(guān)元位于前正中線臍下三寸，屬任脈，為小腸募穴，任脈與足三陰經(jīng)之交會穴[20]，為關(guān)藏人身元?dú)庵?，又為?qiáng)壯養(yǎng)生之要穴，具有培腎固本、補(bǔ)氣回陽、清熱利濕的功效，臨床上多用于治療泌尿、生殖系統(tǒng)疾患[27‐29]。其位置亦與膀胱體表投射接近，支配神經(jīng)也與支配膀胱神經(jīng)部分重疊。電針刺激中極和關(guān)元，不僅可以激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，溫腎助陽，清熱祛濕，通利膀胱，增強(qiáng)膀胱氣化功能，還能發(fā)揮穴位的近治作用，刺激膀胱和支配膀胱的部分神經(jīng)，從而改善膀胱功能，改善排尿。

急迫性尿失禁臨床治療難度大，治療費(fèi)用較高。本研究顯示，電針中極和關(guān)元可進(jìn)一步減少患者總排尿次數(shù)、急迫性尿失禁次數(shù)和夜尿次數(shù)，減少護(hù)理者夜間因排尿被叫起次數(shù)，降低尿失禁程度評分，不僅改善排尿，提高患者生活質(zhì)量，也減輕家屬負(fù)擔(dān)和護(hù)理人員工作，可對患者其他功能康復(fù)產(chǎn)生積極促進(jìn)作用[30]。

尿流動力學(xué)檢查可以客觀了解逼尿肌和尿道外括約肌的功能狀態(tài)，對尿失禁治療效果進(jìn)行量化評估。本研究顯示，電針中極和關(guān)元可抑制膀胱興奮性，松弛膀胱逼尿肌，減少逼尿肌壓力，增大膀胱測壓容量，增加膀胱順應(yīng)性和穩(wěn)定性，從而改善急迫性尿失禁癥狀。

中極和關(guān)元是治療排尿障礙最常用的穴位，電針治療效果明確；本法取穴少，患者痛苦小，安全、簡單，患者易于接受，值得臨床推廣。

由于腦卒中患者在排尿功能改善后，康復(fù)重點轉(zhuǎn)移到肢體功能上來，對排尿功能未足夠重視，給隨訪檢查帶來一定困難[31‐32]。如果能在治療過程中增加檢查頻率和隨訪次數(shù)，可能會更好闡述針刺改善腦卒中后急迫性尿失禁的機(jī)理。