劉艾竹，王學(xué)艷，尹金淑，石海云，于睿麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.變態(tài)反應(yīng)科，北京100038)

變應(yīng)性鼻炎(AR)是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的變應(yīng)性疾病，發(fā)病率逐年上升[1]。AR的癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的影響對(duì)于疾病的診斷及治療評(píng)估有重要意義，本文回顧性分析蒿屬花粉所致的變應(yīng)性鼻炎患者，在特異性免疫治療前及治療后1年進(jìn)行體征評(píng)分、鼻癥狀總積分表(TNSS)、視覺(jué)模擬量表(VAS)、鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷(RQLQ)各指標(biāo)，比較其相關(guān)性，探討更適用于臨床工作中對(duì)于生活質(zhì)量影響的評(píng)價(jià)方法。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2017年6月我院變態(tài)反應(yīng)科在內(nèi)蒙古多倫縣確診的變應(yīng)原為蒿屬花粉的變應(yīng)性鼻炎患者136例，其中男79例，女57例，平均年齡23.5±12.4歲，首發(fā)年齡17.6±10.8歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)為：以2015年天津AR的診治原則和推薦方案為標(biāo)準(zhǔn)[2]；年齡6-60歲；病程至少經(jīng)歷過(guò)一個(gè)完整的季節(jié)性過(guò)敏癥狀發(fā)作期；患者癥狀與蒿屬植物花粉期密切相關(guān)；至少一種蒿屬花粉變應(yīng)原皮內(nèi)點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果≥+++。進(jìn)行病史記錄、體格檢查并填寫調(diào)查問(wèn)卷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有COPD者FEV1<75%；哮喘患者：使用β受體阻滯劑治療的患者；具有免疫治療禁忌癥；有腎上腺素使用禁忌癥；不合作或有嚴(yán)重精神疾病的患者；重癥特應(yīng)性皮炎患者；患有不適宜進(jìn)行免疫治療的疾?。鹤陨砻庖咝约膊?，血液病，神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌疾病等。

1.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

體征評(píng)分[3]：鼻甲、鼻黏膜正常大小，記0分；下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲可見(jiàn)，記1分；下鼻甲與鼻中隔或鼻底緊靠，尚可見(jiàn)小縫隙，記2分；下鼻甲緊貼鼻中隔或鼻底，中鼻甲不可見(jiàn)，或中鼻甲息肉樣變、息肉形成，記3分。

TNSS[4]：分為鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏四個(gè)癥狀，由患者自行評(píng)估(兒童由家長(zhǎng)協(xié)助)，累計(jì)總分。具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 TNSS

VAS[5]：為一條兩面各長(zhǎng)10 cm橫向刻度的標(biāo)尺，一面在橫線的兩端有微笑和極痛苦兩種卡通表情，卡尺另一面橫線一端標(biāo)0，表示無(wú)癥狀；另一端為10，表示癥狀極為嚴(yán)重。將表情一面面向患者，患者自我評(píng)估鼻炎及相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度，移動(dòng)卡尺的坐標(biāo)，醫(yī)師記錄卡尺另一側(cè)相對(duì)應(yīng)數(shù)值。

RQLQ[6]：項(xiàng)目包括日常、社交、戶外活動(dòng)等，選擇3項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估；睡眠(夜間睡眠欠佳、入睡困難、夜間醒來(lái))；非鼻/眼癥狀(口渴、工作能力下降、疲倦、注意力難以集中、精力不足、頭痛和疲憊不堪)；實(shí)際問(wèn)題(攜帶手帕感到不便、需要反復(fù)擤鼻涕、需要揉鼻、眼)；鼻部癥狀(流鼻涕、噴嚏、鼻塞和鼻涕倒流)；眼部癥狀(眼癢、流淚、眼腫和眼痛)；情感反應(yīng)(不耐煩、易怒、沮喪、癥狀令人難堪)等7個(gè)方面。共28小項(xiàng)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分：任何時(shí)間都沒(méi)有；1分：幾乎任何時(shí)間都沒(méi)有；2分：偶爾有；3分：有時(shí)有；4分：經(jīng)常有；5分：大多數(shù)時(shí)間有；6分：全部時(shí)間都有。其余項(xiàng)目中，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分：不受困擾；1分：幾乎不受困擾；2分：偶爾受困擾；3分：中度困擾；4分：比較困擾；5分：非常困擾；6分：極度困擾。記錄總分。

1.3 治療方案

使用稀釋后的大籽蒿花粉變應(yīng)原注射液(原液為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院院內(nèi)制劑，京藥制字S20030001，總蛋白含量1.75 mg/瓶，5 ml/瓶)，1瓶為1 ml，進(jìn)行皮下注射。初始濃度為1∶1012，每周注射2次，每次注射0.1 ml，1瓶使用完畢后，將濃度提高10倍為1∶1011，頻率及用量同前。直至濃度1∶103為止，如出現(xiàn)不良反應(yīng)或處于花粉期，適當(dāng)降低濃度或暫停治療。于治療1年后填寫體征評(píng)分、TNSS、VAS評(píng)分及RQLQ評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，非正態(tài)分布定量資料應(yīng)用中位數(shù)(四分位間距)表示，相關(guān)性分析采用 Spearman等級(jí)相關(guān)分析，P<0.05有顯著性意義。

2 結(jié)果

AR患者治療前及治療1年后的體征評(píng)分、TNSS、VAS、RQLQ評(píng)分資料(表2，表3)。AR患者治療前及治療1年后的體征評(píng)分、TNSS、VAS、RQLQ評(píng)分的相關(guān)性分析(表4，表5)。

表2 評(píng)分表(治療前)

表3 評(píng)分表(治療1年后)

表4 相關(guān)性分析(治療前)

表5 相關(guān)性分析(治療1年后)

3 討論

變應(yīng)性鼻炎降低人們的生活質(zhì)量，是一類迫切需要解決的疾病[7]。AR治療效果的評(píng)價(jià)缺乏實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，目前基本靠癥狀、體征及生活質(zhì)量等來(lái)評(píng)估病情程度及治療效果。本文探討如何簡(jiǎn)便快速地判斷變應(yīng)性鼻炎癥狀對(duì)于患者生活質(zhì)量的影響，以此來(lái)評(píng)估疾病的預(yù)后。

多年來(lái)，國(guó)外機(jī)構(gòu)研發(fā)出多個(gè)AR癥狀及生活質(zhì)量自評(píng)量表，我國(guó)經(jīng)授權(quán)并翻譯使用。使用較多的包括：醫(yī)學(xué)結(jié)局研究簡(jiǎn)表36項(xiàng)健康調(diào)查MOSSF-36[9]，為普適性量表。Juniper等在1991年設(shè)計(jì)研發(fā)RQLQ。RQLQ標(biāo)準(zhǔn)版問(wèn)卷于1999年問(wèn)世[10]，是目前使用最多的特異性量表，其優(yōu)點(diǎn)是能夠適應(yīng)不同年齡群體的測(cè)量[11]。該問(wèn)卷能較全面地反應(yīng)變應(yīng)性鼻炎對(duì)于生活質(zhì)量的影響，并衍生出多個(gè)版本，在臨床工作中應(yīng)用廣泛。但RQLQ項(xiàng)目多、較耗時(shí)，完整填寫須10 min，在實(shí)際臨床工作中使用效率較低。Linder論證了VAS的靈敏度和特異度，并在1988年首次將其應(yīng)用于鼻炎癥狀的評(píng)估[8]，目前已成為評(píng)估AR癥狀的重要標(biāo)準(zhǔn)，VAS評(píng)估簡(jiǎn)單快捷，在臨床使用較多。

目前研究認(rèn)為，AR患者機(jī)體外周黏膜屏障功能失調(diào)，在遺傳和環(huán)境因素共同作用下，對(duì)變應(yīng)原產(chǎn)生過(guò)度活躍的、失衡的免疫反應(yīng)[12]。蒿屬花粉作為秋季主要變應(yīng)原，其導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎發(fā)作與花粉期有顯著的關(guān)聯(lián)，起病急、癥狀重、病程基本持續(xù)整個(gè)花粉期，花粉期結(jié)束癥狀明顯改善。患者體征明顯，描述病情準(zhǔn)確，誤差相對(duì)較小。特異性免疫治療前后評(píng)估節(jié)點(diǎn)均處于相鄰年份的花粉期內(nèi)，患者發(fā)病規(guī)律相同，經(jīng)過(guò)上一年的填表及治療過(guò)程，依從性及熟悉度增加，結(jié)果更準(zhǔn)確。

本文回顧性分析特異性免疫治療前后1年，處于相鄰年份花粉期的患者體征評(píng)分、TNSS、VAS及RQLQ。在治療前，體征評(píng)分、TNSS、VAS與RQLQ相關(guān)性比較，由高到底依次為：體征評(píng)分(0.547)、TNSS(0.419)、VAS(0.383)。治療后1年，相關(guān)性由高到低依次為：體征評(píng)分(0.686)、TNSS(0.630)、VAS(0.621)。體征評(píng)分與RQLQ相關(guān)性最高，其次為TNSS，最次為VAS。由此得出結(jié)論：體征評(píng)分聯(lián)合TNSS使用，可有效評(píng)估疾病對(duì)于生活質(zhì)量的影響。

對(duì)于變應(yīng)性鼻炎研究至今，已研制出多個(gè)自評(píng)量表，均各有側(cè)重。本文僅討論我院耳鼻喉科及變態(tài)反應(yīng)科常用量表的準(zhǔn)確性，以及在具體臨床工作的適用性。根據(jù)不同的觀察目標(biāo)及研究策略，在具體使用時(shí)采取更適宜的方案。