王 野,朱慶三,劉昊川,宋顯吉,劉宇龍,朱朋飛,夏子博,欒雙蔚,鄔佼汐,武云濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 脊柱外科，吉林 長春130033)

1 病例資料

患者男，27歲，以主訴“右小腿腫痛伴活動受限3天”入院，病程中無惡心，嘔吐及明顯體重減輕。查體：右脛骨近端外側(cè)明顯腫脹，膚色略紅，壓痛(+)，觸之無波動感、搏動感及活動感，皮溫較健側(cè)略高，X線片示右側(cè)脛骨平臺外側(cè)骨質(zhì)破壞，邊緣不清，腓骨頭密度減低，骨皮質(zhì)變薄(圖1A)。穿刺病理見少許單核細胞及多核細胞，考慮為骨巨細胞瘤。診斷：右脛骨近端骨巨細胞瘤。于2013年1月29日行右脛骨近端腫物切除、骨水泥填充內(nèi)固定術(shù)(圖1B)。組織病理結(jié)果符合侵襲性骨巨細胞瘤。術(shù)后患者未行相關(guān)預(yù)防復(fù)發(fā)治療。術(shù)后4年，患者因“外傷致右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限2天”再次入院。查體：右膝關(guān)節(jié)腫脹、靜脈曲張，屈曲畸形，右脛骨外側(cè)一高出皮膚表面3 cm、大小約5 cm×10 cm腫物，無移動度，皮溫高，局部壓痛(+)。右下肢X線片示右脛骨上段骨質(zhì)形態(tài)欠規(guī)則，骨質(zhì)密度減低，呈肥皂泡樣膨脹，骨皮質(zhì)變薄，周圍軟組織明顯腫脹，其內(nèi)可見斑片狀略高密度影(圖2A)。CT檢查示右脛骨上段骨皮質(zhì)厚薄不均，局部不連續(xù)，骨質(zhì)呈膨脹性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見分隔，局部骨皮質(zhì)中斷。全身骨掃描示右側(cè)脛骨上端骨鹽代謝異常，局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，未見典型多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。于2017年2月22日穿刺,病理結(jié)果回報為侵襲性骨巨細胞瘤。于2017年3月2日行右下肢高位截肢術(shù)(圖2B)，術(shù)后病理結(jié)果為侵襲性骨巨細胞瘤(圖3)。術(shù)后患者未予以相關(guān)預(yù)防復(fù)發(fā)措施及定期隨訪復(fù)查。截肢術(shù)后15個月，患者因“腰背部疼痛進行性加重3個月”再次入院，入院前約1周無明顯誘因出現(xiàn)左大腿前側(cè)麻木，病程中體重輕度減輕。查體：脊柱正常生理曲度存在，腰背部活動明顯受限。腰背部壓痛及叩擊痛(+)，左側(cè)大腿前側(cè)可查及明顯淺感覺減退。 X線示腰2椎體形態(tài)欠規(guī)則，骨質(zhì)密度減低，呈肥皂泡樣膨脹。進一步行CT檢查見腰2椎體內(nèi)可見團塊狀異常密度影，其內(nèi)密度均勻，周圍骨質(zhì)變薄，向后突入椎管、壓迫脊髓(圖4)。MRI示腰2椎體略扁，椎體中后部及右側(cè)椎弓根向周圍膨脹，其內(nèi)可見團塊狀長T1略長T2信號影，邊界較清，壓脂序列呈稍高信號，病灶內(nèi)信號不均，可見結(jié)節(jié)狀長T1長T2信號影，壓脂序列呈明顯高信號(圖5)。全身骨顯像示腰2椎體形態(tài)不規(guī)則，局部骨質(zhì)破壞及軟組織密度影，伴放射性分布異常，胸椎3、4、8、10、11局部密度減低，放射性分布基本正常(考慮其均為骨轉(zhuǎn)移所致可能性大)。胸椎MRI示胸3、4椎體內(nèi)可見多發(fā)類圓形等長T1、長T2信號影，壓脂序列呈明顯高信號，較大者位于胸3椎體(圖6)。超聲引導(dǎo)下，俯臥位，經(jīng)偏右側(cè)腰部皮膚、皮下組織及肌肉，穿刺進入腰2椎體腫瘤取病理，鏡下見含有巨細胞病變，間質(zhì)單核細胞可見核分裂像?；颊哂?018年5月29日行腰2椎體360°全切、鈦網(wǎng)置入植骨融合內(nèi)固定術(shù)(圖7)，術(shù)后病理結(jié)果符合骨巨細胞瘤(圖8)。胸3、4椎體無臨床癥狀，且病灶切除難度較大，未采取外科治療方法，術(shù)后予以Denosumab靶向治療控制病情進展，預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)后一年內(nèi)定期隨訪，未見復(fù)發(fā)，胸椎椎體內(nèi)瘤體大小未見明顯變化。

2 討論

骨巨細胞瘤(GCTB)雖然是最常見的原發(fā)性骨腫瘤之一，但仍是最具爭議和討論的骨腫瘤之一[1]，大多數(shù)研究認(rèn)為GCTB是一種良性的局部侵襲性腫瘤，少數(shù)研究[2]認(rèn)為GCTB是一種低度惡性腫瘤，極少數(shù)研究認(rèn)為GCTB是一種反應(yīng)性疾病，而不是腫瘤。組織學(xué)檢查顯示GCTB具有良性組織學(xué)特征，但表現(xiàn)出局部破壞行為， GCTB生物學(xué)行為復(fù)雜多變，呈侵襲性生長，并具有局部復(fù)發(fā)傾向，部分患者發(fā)生轉(zhuǎn)移或肉瘤變，預(yù)后極差。本例患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，且發(fā)生罕見骨轉(zhuǎn)移，符合生物學(xué)行為復(fù)雜多變的研究報道。臨床上，GCTB病理及影像分級是手術(shù)方式篩選的重要依據(jù)。Jaffe將GCTB病理分為三級，但是單純的病理分級在臨床上往往無法反映GCTB的生物學(xué)行為。因此，Enneking和 Campanacci根據(jù)影像表現(xiàn)及臨床癥狀提出不同GCTB分級。GCTB臨床分級越高，其局部復(fù)發(fā)可能性越大。Prosser[3]回顧性分析137例初發(fā)GCTB病例發(fā)現(xiàn)：病灶刮除后，Campanacci Ⅰ、Ⅱ級病例局部復(fù)發(fā)率為7%，Campanacc Ⅲ級病例局部復(fù)發(fā)率為29%。病灶刮除術(shù)是GCTB最常用的手術(shù)方式，清除腫瘤的同時能最大限度地保留骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，但復(fù)發(fā)率較高，廣泛切除主要應(yīng)用于Ⅲ級或其他方式無法切除的腫瘤[4]，邊緣或廣泛切除可明顯降低GCTB復(fù)發(fā)，但尚無明確報道手術(shù)方式可以影響GCTB的轉(zhuǎn)移率。有研究表明[5-7]，病理性骨折表明疾病更具侵襲性，局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移擴散風(fēng)險較高。 本例患者病灶刮除術(shù)后4年出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，二次入院時X線示局部軟組織腫脹，局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，提示具有侵襲性，穿刺病理符合侵襲性骨巨細胞瘤，屬Enneking分級和Campanacci分級 III級，適合廣泛切除或直接行高位截肢術(shù)[8-10]，予以高位截肢手術(shù)，術(shù)后15個月患者出現(xiàn)多發(fā)胸腰椎轉(zhuǎn)移。由于脊柱的骨巨細胞瘤(SGCT)有著較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，大范圍的全脊椎切除術(shù)是首選的手術(shù)方式，首次選擇較為徹底的手術(shù)方式是降低SGCT局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[11-13]。在行椎體的全切或次全切除術(shù)后應(yīng)當(dāng)行脊柱的功能重建，常見的功能重建材料有自體骨、同種異體骨、骨水泥、鈦網(wǎng)、前路鈦板和后路椎弓根螺釘，可根據(jù)手術(shù)方式的不同選擇重建材料組合使用。本例患者第三次入院，考慮為脛骨骨巨細胞瘤腰2椎體轉(zhuǎn)移，有較高的復(fù)發(fā)率及侵襲性，予以腰2全椎體360°切除、鈦網(wǎng)置入、自體髂骨移植，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，術(shù)后患者恢復(fù)良好，疼痛癥狀消失，術(shù)后佩戴腰部支具及義肢可簡單活動，術(shù)后3月患者可自如活動，生活質(zhì)量明顯改善。

Denosumab是一種人工合成、完全人源化、可與RANK 配體結(jié)合的單克隆抗體[14],對人源RANK配體具有很高的親和力和特異性，具有較好的骨吸收抑制作用,是以破骨細胞RANKL/RANK信號調(diào)控通路為靶點，降低骨腫瘤的進展[14，15]。有研究報道，Denosumab 對難以切除或不可切除的骨巨細胞瘤有顯著的治療效果。Rut-kowski 等人報道[16]，術(shù)前應(yīng)用denosumab 新輔助療法治療 GCTB 患者可獲得有利的手術(shù)降期效果。本例患者初次手術(shù)及二次截肢術(shù)后均未對GCTB予以足夠的重視，術(shù)后均未采取相應(yīng)的預(yù)防復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的措施，第三次術(shù)后患者行denosumab靶向治療，預(yù)防胸椎GCTB的病情進展及局部復(fù)發(fā)，術(shù)后一年內(nèi)定期隨訪復(fù)查影像學(xué)，腫瘤大小均未見明顯變化，提示denosumab治療效果良好。但denosumab在臨床應(yīng)用上仍有并發(fā)癥，如頜骨壞死、低鈣血癥、非典型股骨骨折和免疫受損相關(guān)感染等[17]，因此，denosumab的長期用藥安全性、停藥指征和遠期療效仍是今后的研究重點。本例患者在術(shù)后一年內(nèi)堅持使用denosumab控制病情進展，暫未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但其停藥時機及遠期的療效仍有待商榷。

骨巨細胞瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是治療的難點，雖然骨巨細胞瘤的復(fù)發(fā)并不像惡性腫瘤那樣致命，但是由于復(fù)發(fā)所帶來的再次手術(shù)或者遠處轉(zhuǎn)移、惡變等問題的存在，給患者帶來的影響也不容忽視，我們建議臨床醫(yī)生在面對GCTB時，應(yīng)充分結(jié)合病理特點和影像特點，術(shù)前確定病理及臨床分級，制定最佳治療方案，術(shù)前術(shù)后選擇合適的輔助治療，最大程度的保留骨組織結(jié)構(gòu)與功能，同時降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險、防止惡變。同時，我們?nèi)孕鑷鴥?nèi)外學(xué)者深入研究，改良手術(shù)方式、預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。