郭金銳，黃金秋，劉可，郭雨龍，郭濤，姚焰

隨著三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于臨床，導(dǎo)管消融成功率顯著提高[1-2]。正確診斷心動(dòng)過(guò)速機(jī)制是成功消融室上性心動(dòng)過(guò)速的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確鑒別房性心動(dòng)過(guò)速（AT）與房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）或房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）更為重要，但經(jīng)常有一定難度且耗時(shí)。既往研究所提出的方法由于假陽(yáng)性、操作復(fù)雜、需要放置多根標(biāo)測(cè)電極等局限性，在實(shí)際臨床應(yīng)用過(guò)程中受到一定的限制[3-6]。本文報(bào)道一種診斷AT 的新方法，僅需放置兩根標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效等特點(diǎn)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：入選67 例因陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速行心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融的患者。所有患者均無(wú)心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：心動(dòng)過(guò)速不能誘發(fā)或心動(dòng)過(guò)速不持續(xù)而難以完成各種刺激操作。

電生理檢查：所有患者均停用抗心律失常藥物治療5 個(gè)半衰期，簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查。常規(guī)經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑放置十極可控彎標(biāo)測(cè)電極(St.Jude Medical，美國(guó))至冠狀靜脈竇，再放置1 根四極標(biāo)測(cè)電極(St.Jude Medical，美國(guó))至右心室心尖部。應(yīng)用多導(dǎo)心臟電生理儀（CR Bard Inc.,Billerica,MA 公司，美國(guó)）記錄腔內(nèi)心電圖（濾波范圍為30～500 Hz）及進(jìn)行程序刺激和（或）分級(jí)刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。如果未能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)速不持續(xù)，靜脈給予異丙腎上腺素（2～4 mg/min）并重復(fù)上述刺激。心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)后采用下列標(biāo)準(zhǔn)確定AT、AVNRT、AVRT 的診斷[3,7-8]?；A(chǔ)觀察指標(biāo)：（1）竇性心律是否有心室預(yù)激表現(xiàn)（delta 波）；（2）心室程序刺激是否有遞減傳導(dǎo)。心動(dòng)過(guò)速時(shí)觀察指標(biāo)：（1）心房是否偏心激動(dòng)；（2）間隔部VA 間期；（3）希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室期前收縮刺激的反應(yīng)；（4）心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室快速起搏后房室激動(dòng)順序（A-A-V 或者A-V）。不除外AT 進(jìn)行心房激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)進(jìn)一步鑒別。最后，通過(guò)放電消融的有效性進(jìn)一步驗(yàn)證初始診斷。

冠狀靜脈竇不同部位快速起搏拖帶心動(dòng)過(guò)速診斷AT 的方法學(xué)：在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)以短于心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)10～40 ms 的間期分別起搏冠狀靜脈竇電極（CS）近端（CSp，刺激CS9-10或CS7-8）及遠(yuǎn)端（CSd，刺激CS1-2或CS3-4）。確認(rèn)刺激奪獲心房，但拖帶心室是非必需的。停止起搏后如果持續(xù)相同的心動(dòng)過(guò)速，則再重復(fù)上述刺激2 次。如果心動(dòng)過(guò)速終止，重復(fù)誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速后再次嘗試上述刺激方法。確認(rèn)起搏奪獲心房后，測(cè)量停止起搏第一個(gè)QRS 波群起始至第一個(gè)自身心房激動(dòng)（CS7-8通道A 波起始）的間期（VA 間期），計(jì)算刺激CSp后的VA 間期（VA-CSp）和刺激CSd后的VA 間期（VA-CSd）差值的絕對(duì)值（DVA）。如果DVA ≤10 ms 診斷為AVNRT 或AVRT，即除外AT（圖1），反之診斷為AT（圖2）。

圖1 1 例患者DVA ≤10 ms，除外房性心動(dòng)過(guò)速

圖2 1 例患者DVA ＞10 ms，診斷為房性心動(dòng)過(guò)速

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位區(qū)間）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析。分類變量以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入選患者的基本臨床資料（表1）：67 例患者的平均年齡為（41±17）歲，男性39 例（58.2%），其中7 例（10.4%）合并高血壓，2 例（3.0%）合并先天性心臟病，2 例（3.0%）合并糖尿病。在67例患者中，15 例（22.4%）為局灶性AT 患者，其余52 例（77.6%）為非AT 患者。AT 起源分布為：冠狀靜脈竇口（3 例，占20.0%）、界嵴（2 例，占13.3%）、無(wú)冠竇（3 例，占20.0%）、右心耳（2 例，占13.3%）、左心房側(cè)鄰希氏束（2 例，占13.3%）、右心房側(cè)鄰希氏束（1 例，占6.6%）、房間隔左側(cè)（2例，占13.3%）。非AT 患者中，27 例為AVRT 患者，其中右側(cè)旁路12 例，左側(cè)旁路15 例；25 例為AVNRT 患者，其中典型的慢-快型AVNRT 23例，非典型的AVNRT 2 例。

表1 入選患者的基本臨床資料（）

表1 入選患者的基本臨床資料（）

注：AT：房性心動(dòng)過(guò)速

冠狀靜脈竇不同部位快速起搏拖帶心動(dòng)過(guò)速操作結(jié)果：在實(shí)施CSp、CSd分別快速起搏時(shí)，67 例患者均有至少1 次CSp、CSd刺激均奪獲心房且停止起搏后心動(dòng)過(guò)速未終止，對(duì)于能夠?qū)崿F(xiàn)多次CSp、CSd刺激均奪獲心房者，DAV 值取平均值。AT 患者的DAV 平均值為（79±29）ms，范圍為35～136 ms；非AT 患者的DAV 平均值為（4±2）ms，范圍為1～9 ms；AT 患者和非AT 患者間的DVA 平均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01 ）。所有AT 患者的DAV 均＞10 ms，而非AT 患者的DAV 均＜10 ms（圖3）。以CSp、CSd快速起搏的方法診斷AT 的特異度及敏感度均達(dá)到100%。67 例患者均實(shí)施導(dǎo)管射頻消融治療，手術(shù)即刻成功率100%，手術(shù)消融靶點(diǎn)及消融反應(yīng)進(jìn)一步證實(shí)此前診斷。

心室快速起搏診斷AT 情況及與DAV 診斷價(jià)值對(duì)比：67 例患者中，心室快速起搏后有1 例未能拖帶心房、停止起搏后心動(dòng)過(guò)速未終止，最終診斷均為AT；其余66 例能拖帶心房，停止起搏后出現(xiàn)“V-A-V 反應(yīng)”的50 例，最終均除外AT。在停止起搏后出現(xiàn)“V-A-A-V 反應(yīng)”的16 例患者中，有14例（21.9%）最終診斷為AT，其余2 例（3.0%）最終診斷為AVNRT，而且均為非典型的AVNRT（圖4）。心室快速起搏操作可準(zhǔn)確除外AT（100%），但診斷AT 的正確率僅為87.5%，而本研究提出的通過(guò)計(jì)算冠狀靜脈竇不同部位快速起搏拖帶心動(dòng)過(guò)速的DAV值的辦法可正確除外或診斷AT（100%）。

圖3 AT 患者和非AT 患者的DVA 值分布

圖4 不典型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速患者心室起搏拖帶心動(dòng)過(guò)速后出現(xiàn)假性“A-A-V 反應(yīng)”

3 討論

導(dǎo)管消融治療是目前治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的重要方法，也是唯一能夠達(dá)到根治效果的手段[9-10]。正確診斷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制是成功消融的先決條件，AT 與其他折返機(jī)制的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT 和AVRT）進(jìn)行鑒別尤為重要，而且也經(jīng)常有一定困難。本研究提出的在CSp、CSd分別快速起搏方法診斷或除外AT 的方法，操作簡(jiǎn)單、有效。本研究入選的患者中AT 起源分布基本涵蓋了局灶A(yù)T 的常見(jiàn)起源位置[11-12]，同時(shí)還包含不同亞型的AVNRT 和AVRT，結(jié)果具有代表性。

在CSp、CSd分別快速起搏操作方法診斷AT 的原理為：（1）在AVRT 和AVNRT 患者中，心房起搏奪獲心房后，如果停止起搏心動(dòng)過(guò)速未終止，則恢復(fù)的第一次心房激動(dòng)來(lái)自逆?zhèn)?，所以VA 間期與刺激部位無(wú)關(guān)，因此理論上DVA=0 ms，但由于實(shí)際測(cè)量時(shí)選擇波形起始等測(cè)量部位所導(dǎo)致的誤差（物理學(xué)提到誤差是不可避免的）原因，DVA 可以不等于0 ms 但會(huì)很小，即DVA ≤10 ms（圖5）；（2）在AT 患者中，心房起搏奪獲心房后，如果停止起搏心動(dòng)過(guò)速未終止，則恢復(fù)的第一次心房激動(dòng)與心室激動(dòng)是無(wú)關(guān)的，VA 間期取決于起搏后間期與房室前傳時(shí)間的差值，因此與刺激部位有關(guān)，所以在心房不同部位起搏時(shí)，DVA＞10 ms（圖5）。因此，依據(jù)DVA 可診斷或除外AT。

圖5 不同類型心動(dòng)過(guò)速的DVA 差異顯著的機(jī)制

國(guó)外學(xué)者Sarkozy 等[5]提出心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)分別在高位右心房和冠狀靜脈竇口分別快速起搏，然后計(jì)算DVA 的操作方法診斷AT。其原理與本研究相同，但選擇的心房刺激部位與本研究不同，選擇刺激高位右心房時(shí)需要放置高位右心房標(biāo)測(cè)電極，或者需將右心室標(biāo)測(cè)電極移位至高位右心房后再進(jìn)行刺激，這意味著增加使用1 根標(biāo)測(cè)電極或者增加1 個(gè)操作步驟，即增加手術(shù)費(fèi)用或操作時(shí)間等。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)中心在實(shí)施導(dǎo)管消融治療均簡(jiǎn)化流程、僅放置右心室及冠狀靜脈竇標(biāo)測(cè)電極，所以本研究選擇CSd和CSp刺激分別心房的操作不增加費(fèi)用、操作簡(jiǎn)單，具有重要的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

國(guó)外學(xué)者Knight 等[3]提示心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心室快速起搏拖帶心房后停止起搏，如果是AT，則出現(xiàn)“V-A-A-V”的順序，如果是AVRT 或者AVNRT，則出現(xiàn)“V-A-V”的順序，進(jìn)而診斷或除外AT。但人們發(fā)現(xiàn)很多不是AT 的情況也會(huì)出現(xiàn)“V-A-A-V反應(yīng)”，即假性“V-A-A-V 反應(yīng)”，盡管仔細(xì)分析也能夠鑒別AT[4,13]。但這需要有經(jīng)驗(yàn)的操作者仔細(xì)分析，因而操作相對(duì)復(fù)雜，尤其對(duì)于初學(xué)者不適合。

總之，利用在CSp和CSd分別快速起搏的方法可以有效地診斷或除外AT，該方法具有操作簡(jiǎn)單、可以快速獲得診斷結(jié)果、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，對(duì)于國(guó)內(nèi)多數(shù)僅常規(guī)放置右心室和冠狀靜脈竇標(biāo)測(cè)電極的電生理中心尤為適合，具有重要的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。