沈松鶴，朱鷙翔，趙森，周青，趙錫立，王志學(xué)

原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓患者中常見的原因之一，其流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)占普通高血壓人群的6%，在難治性高血壓占17%～20%[1-4]。其兩個主要原因是單側(cè)的醛固酮腺瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥，兩者的主要區(qū)別是治療計劃的不同，前者治療需要切除腎上腺，而后者則是需要藥物治療[5]。CT 和磁共振成像都不是最可靠的區(qū)分這兩種類型的方法，而選擇性腎上腺靜脈取血（AVS）則是被認(rèn)定的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。現(xiàn)在AVS 僅在個別大型?？漆t(yī)院開展，沒有大范圍開展起來，這是因為這個技術(shù)有一定的操作難度。雖然導(dǎo)管插入左側(cè)腎上腺靜脈是相當(dāng)簡單的，但是導(dǎo)管插入右側(cè)腎上腺靜脈則是很困難的。原因是右側(cè)腎上腺體積較小且解剖結(jié)構(gòu)變化很大[7-9]。多排螺旋CT（MDCT）如果能正確的描述右側(cè)腎上腺靜脈解剖結(jié)構(gòu)，是可以指導(dǎo)AVS 的。雖然Daunt[7]提到了用MDCT 識別右側(cè)腎上腺靜脈的可行性，但是據(jù)我們所知現(xiàn)在應(yīng)用MDCT 評價右側(cè)腎上腺靜脈解剖的研究還很少。本研究的目的就是探討MDCT 在右側(cè)腎上腺靜脈的檢出情況和評價它的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例選取

我們連續(xù)回顧性分析2017 年12 月至2018 年12 月在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受MDCT 腹部三期增強(qiáng)掃描的患者402 例，男性260 例，女性142 例，平均年齡（65±16）歲，18～83 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）掃描范圍從膈頂至左腎靜脈匯入下腔靜脈處，確保右腎上腺靜脈在掃描范圍內(nèi)；（2）三期增強(qiáng)掃描，靜脈期下腔靜脈MDCT 值100～200 HU；（3）排除有肝臟腫瘤及門靜脈疾病患者，以減少對右側(cè)腎上腺靜脈的影響因素。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，每位患者都簽有MDCT 增強(qiáng)知情同意書。

1.2 MDCT 檢查

掃描儀是GE Discovery750，掃描參數(shù)如下：0.8 s/旋轉(zhuǎn)、準(zhǔn)直線0.625 mm、螺距0.984:1；管電壓120 KV，管電流320 mA；定位線以腹部增強(qiáng)掃描為準(zhǔn)。患者掃描時要屏住呼吸，掃描前對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，使患者盡可能長的摒住呼吸。在掃描開始前，100 ml 的對比劑（含有320 mg/ml 碘海醇）以4.0 ml/s 速度被注入肘前靜脈；掃描延遲時間是根據(jù)經(jīng)驗值調(diào)整的：動脈期一般25 s、靜脈期60 s、延遲期120 s。重建橫斷面層厚0.625 mm，間隔0.625 mm，重建的視野為了盡量顯示右腎上腺而不遺漏解剖被設(shè)定為15 cm。

MDCT 圖像解釋：由兩位放射科醫(yī)師，分別工作10 年、30 年，用獨立的工作站（GE AW4.6）進(jìn)行三維重建來評估右側(cè)腎上腺靜脈。獨立的分析MDCT 圖像，在有分歧的情況下，通過重新討論達(dá)成共識最后確定診斷。

1.3 右側(cè)腎上腺靜脈在MDCT 圖像上的分析

右側(cè)腎上腺靜脈的腺外形態(tài)定義：起源于右側(cè)腎上腺的一個增強(qiáng)的管狀或線樣結(jié)構(gòu)最終直接或間接匯入下腔靜脈。

通過以下幾點對右側(cè)腎上腺靜脈評估：（1）可視化程度；（2）在匯入下腔靜脈之前是否與副肝靜脈或其他的靜脈形成共干；（3）右側(cè)腎上腺靜脈的解剖形態(tài)，包括開口的位置和他的方向、長度、直徑；（4）匯入下腔靜脈的方向。描述右側(cè)腎上腺靜脈的方向，我們采用3D 坐標(biāo)系統(tǒng)，直角坐標(biāo)軸對齊身體坐標(biāo)（前后=X 軸；橫斷面=Y 軸；垂直=Z 軸)；X 軸正面代表后，Y 軸正面代表右，Z 軸正面代表尾端。

根據(jù)以下評價標(biāo)準(zhǔn)來判斷右側(cè)腎上腺靜脈的可視化程度（圖1～3）：1 級，右側(cè)腎上腺靜脈距離下腔靜脈超過2 mm，并右側(cè)腎上腺靜脈與周圍結(jié)構(gòu)有很好的對比；2 級，右側(cè)腎上腺靜脈距離下腔靜脈沒有超過2 mm，但右側(cè)腎上腺靜脈與周圍結(jié)構(gòu)有很好的對比；3 級，右側(cè)腎上腺靜脈距離下腔靜脈沒有超過2 mm，且周圍結(jié)構(gòu)對比相對較好；4 級，右側(cè)腎上腺靜脈距離下腔靜脈沒有超過2 mm，其與周圍結(jié)構(gòu)不形成對比；5 級，看不到右側(cè)腎上腺靜脈。我們定義了前三級（1 級、2 級、3 級）作為一個能明確識別的右側(cè)腎上腺靜脈，并進(jìn)行以下的解剖分析。后兩級（4 級和5 級）被作為分不清的右側(cè)腎上腺靜脈，并從分析中排除。

與副肝靜脈或其他靜脈的關(guān)系：記錄在進(jìn)入下腔靜脈之前，右側(cè)腎上腺靜脈是否與副肝靜脈或其他靜脈共干，并記錄右側(cè)腎上腺靜脈到副肝靜脈的距離、到下腔靜脈的距離。

右側(cè)腎上腺靜脈匯入下腔靜脈孔的位置及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系：右側(cè)腎上腺靜脈匯入下腔靜脈孔的位置高度是以脊柱和椎間盤為參照，把椎體分為上、中、下三段；橫向距離定義右側(cè)腎上腺靜脈孔到椎體右側(cè)邊緣的距離；垂直距離定義為右側(cè)腎上腺靜脈到同側(cè)腎靜脈孔最低端長度，這是因為大口徑的右側(cè)腎靜脈在插管取血時是一個重要的解剖標(biāo)記。

圖1 右側(cè)腎上腺靜脈的三維容積重建像

圖2 右側(cè)腎上腺染色像（與圖1 是同一個患者）

圖3 右側(cè)腎上腺靜脈軸像

右側(cè)腎上腺靜脈與下腔靜脈方向關(guān)系：為了評估右側(cè)腎上腺靜脈與下腔靜脈方向的關(guān)系，有以下兩個角需要測量；第一個角：右側(cè)腎上腺靜脈與X軸的角（右側(cè)腎上腺在橫斷面上的投影）；另一個角是垂直角：右側(cè)腎上腺靜脈與Z 軸（右側(cè)腎上腺靜脈投影在垂直平面）

右側(cè)腎上腺靜脈的長度和直徑：右側(cè)腎上腺靜脈的長度是右側(cè)腎上腺出口到進(jìn)入下腔靜脈入口的距離。他的直徑是與下腔靜脈連接點處的血管直徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

根據(jù)觀察者間達(dá)成的協(xié)議，檢查右側(cè)腎上腺達(dá)成共識，卡方檢驗被采用；Kappa 值評估如下：＜0.2為差，0.21～0.40 為一般，0.41～0.60 為中等，0.61～0.80為好，0.81～1.0 為優(yōu)越。

2 結(jié)果

2.1 右側(cè)腎上腺靜脈的可視化程度

在402 例患者中，右側(cè)腎上腺靜脈被檢測出來338 例（84.1%），可視化程度為1 級的173 例（43.0%），2 級的132 例（32.8%），3 級的33 例（8.2%），4 級的34 例（8.5%），5 級的30 例（7.5%）。Kappa值=0.87，為優(yōu)越。沒有發(fā)現(xiàn)有多個右側(cè)腎上腺靜脈出現(xiàn)的情況。與副肝靜脈共干的有31 例（9.2%）患者，其中可視化程度是1 級的有23 例，2 級的有5 例，3 級的有3 例。

2.2 右側(cè)腎上腺靜脈與副肝靜脈或其他靜脈的關(guān)系

在338 例患者中，匯入下腔靜脈之前右側(cè)腎上腺靜脈與副肝靜脈形成共干的有31 例（9.2%）患者；右側(cè)腎上腺與副肝靜脈共用一個入口直接匯入下腔靜脈也有30 例（8.9%）患者；剩余的277 例（81.9%）患者則是獨立的匯入下腔靜脈。在這31 例共干的患者中，共干的平均長度是（4.3±2.0）mm。在338例患者中，除副肝靜脈以外沒有其他靜脈和右側(cè)腎上腺靜脈形成共干情況的發(fā)生。

2.3 右側(cè)腎上腺靜脈入口的位置與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系

右側(cè)腎上腺靜脈匯入下腔靜脈入口的位置均位于胸11～腰1 椎體水平之間；338 例患者中，有231例患者右側(cè)腎上腺靜脈匯入下腔靜脈的入口在胸12椎體的中間三分之一到腰1 椎體的上三分之一間，如圖4。右側(cè)腎上腺靜脈入口處至脊柱右側(cè)緣的平均橫向距離是（8.9±3.6）mm；右側(cè)腎上腺靜脈入下腔靜脈孔處到右腎靜脈下緣的平均距離是（50±9）mm。

圖4 右側(cè)腎上腺靜脈開口與椎體關(guān)系分布

2.4 右側(cè)腎上腺靜脈與下腔靜脈的方向關(guān)系

橫斷面（圖5）：右側(cè)腎上腺靜脈與X 軸夾角的范圍從-50°～63°，307 例不與副肝靜脈共干的患者中，216 例（70.4%）患者在0°～20°之間；匯入下腔靜脈的方向在向后和向右側(cè)的占282 例（91.9%，在0°～63°之間），向后和向左的占25 例（8.1%，在-50°～0°之間）。

垂直面（圖6）：右側(cè)腎上腺靜脈與Z 軸夾角的范圍在23°～132°，281 例（91.5%）患者是在30°～80°之間；在下腔靜脈尾側(cè)的占292 例（95.1%，在30°～90°之間），頭側(cè)的只有15 例（4.9%，在90°～132°之間）。

307 例不與副肝靜脈共干的患者中，右側(cè)腎上腺靜脈孔在下腔靜脈右后下者274 例（89.3%）；右后上者8 例（2.6%），左后下者12 例（3.9%），左后上者13 例（4.2%）。

2.5 右側(cè)腎上腺靜脈的長度和直徑

右側(cè)腎上腺的平均長度（3.8±1.7）mm；在匯入下腔靜脈處的平均直徑（1.7±0.6）mm。

圖5 307 例不與副肝靜脈共干的患者右側(cè)腎上腺靜脈在橫斷面上的投影

圖6 307 例不與副肝靜脈共干的患者右側(cè)腎上腺靜脈在垂直面上的投影

3 討論

在大多數(shù)患者中，MDCT 能夠識別右側(cè)腎上腺靜脈，尤其是增強(qiáng)的右側(cè)腎上腺靜脈結(jié)構(gòu)并與其包饒的周圍脂肪組織形成鮮明對比的情況下更加容易被發(fā)現(xiàn)。而在有很少脂肪組織和（或）右側(cè)腎上腺靜脈輕度強(qiáng)化的患者中，MDCT 則是很難發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺靜脈的。本研究被確認(rèn)的右側(cè)腎上腺靜脈的解剖，包括與下腔靜脈及其周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，右側(cè)腎上腺靜脈的長度、直徑、右側(cè)腎上腺靜脈孔的水平位置和到同側(cè)腎靜脈孔的下緣的垂直距離等研究結(jié)果都同以前的腎上腺靜脈研究結(jié)果類似[10-11]。

在本研究中，右側(cè)腎上腺靜脈孔匯入下腔靜脈的位置最常見的是在右后下方，這與其他文獻(xiàn)研究報道一致[10-11]。然而，在本研究中也有部分情況是在左后上象限，這些情況在以前的研究中未見報道。如在術(shù)前沒有得到這些信息，就可能會增加AVS 插管難度。

在本研究中，右側(cè)腎上腺靜脈與副肝靜脈形成共干的有31（9.2%）例患者，同時有30 例（8.9%）患者的右側(cè)腎上腺靜脈與副肝靜脈在下腔靜脈有一個共同的入口。而其他的文獻(xiàn)報道右側(cè)腎上腺靜脈與副肝靜脈共干的約有10%～21%；這大概因為共干可能包含以上兩種變異情況，但在他們的報到中沒有詳細(xì)的描述[12-13]。在這種類型的變化中，共干可以作為AVS 時重要參照標(biāo)志，以來促進(jìn)插管的成功率。這些變化應(yīng)該在術(shù)前被MDCT 詳細(xì)描述，這樣導(dǎo)管的頭端就更加需要精準(zhǔn)的選擇性插入右側(cè)腎上腺靜脈開口處，不然導(dǎo)管在有共干的情況下可能會導(dǎo)致血液標(biāo)本的污染，和（或）錯誤的進(jìn)入副肝靜脈，進(jìn)而導(dǎo)致取血的一個假的結(jié)果。

右側(cè)腎上腺靜脈插管相對于左側(cè)腎上腺靜脈插管是困難的，左側(cè)腎上腺靜脈成功的插管比例是90%，而右側(cè)的成功插管比例一般在60%～70%之間[7-8，14]。其困難可能的原因是右側(cè)腎上腺靜脈體積較小，在匯入下腔靜脈時其解剖結(jié)構(gòu)變化大，或者存在右側(cè)腎上腺靜脈與副肝靜脈形成共干等情況。因此在AVS 前，右側(cè)腎上腺靜脈的解剖應(yīng)該用一個精準(zhǔn)可靠的方法描述，在以前的報道中我們很少見到這樣的報道[14]。本研究提示，MDCT 可以像對其他的小動脈一樣提供一個右側(cè)腎上腺靜脈解剖的詳細(xì)信息，這些信息可以在AVS 前得到詳細(xì)了解，進(jìn)而制定詳細(xì)的手術(shù)計劃。在本中心，懷疑有原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，不僅術(shù)前對右側(cè)腎上腺靜脈進(jìn)行增強(qiáng)掃描，還會與取血造影結(jié)果進(jìn)行對比，驗證MDCT 顯示右側(cè)腎上腺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的情況，使以后的插管更加安全、有效。我們得到的結(jié)論是術(shù)前詳細(xì)的了解右側(cè)腎上腺靜脈解剖結(jié)構(gòu)情況是能夠減少AVS 插管時間的。盡管右側(cè)腎上腺靜脈MDCT 掃描會有一些輻射，但是詳細(xì)的了解右側(cè)腎上腺靜脈的解剖可以使AVS 透視時間明顯的減少，這仍然是值得進(jìn)一步研究的。

MDCT 精確的識別右側(cè)腎上腺靜脈解剖并不容易。以下幾個因素可能會對其產(chǎn)生影響：（1）不恰當(dāng)?shù)膾呙钑r間；（2）掃描時的呼吸運動；（3）對比劑從右心房至下腔靜脈的回流，或者心功能的惡化等情況。有關(guān)掃描的時間，本研究MDCT 掃描協(xié)議是根據(jù)一般肝臟門靜脈顯示時間的經(jīng)驗值而設(shè)定的。盡管這樣的掃描協(xié)議，成功地識別右側(cè)腎上腺靜脈的比率很高，但是右側(cè)腎上腺靜脈更加優(yōu)越的掃描協(xié)議設(shè)定，還待進(jìn)一步研究確定。除了掃描協(xié)議的設(shè)定，右腎上腺靜脈增強(qiáng)對比度的程度、是否其有豐富的周圍脂肪組織等也是對檢處率有很大影響的。

本研究的局限性：首先，右側(cè)腎上腺靜脈解剖沒有通過腎上腺靜脈造影證實，而右側(cè)腎上腺靜脈造影則是評估右側(cè)腎上腺靜脈解剖的金標(biāo)準(zhǔn)。在這338 例患者中，雖然我們很確定的認(rèn)為是右側(cè)腎上腺靜脈，但總歸沒有得到金標(biāo)準(zhǔn)的驗證。第二，本研究沒有專門設(shè)計評估右腎上腺靜脈的掃描協(xié)議，我們選擇的這些患者是進(jìn)行腹部三期增強(qiáng)掃描的患者，其時間及視野（FOV）的設(shè)定有待進(jìn)一步的研究確定。根據(jù)人體血液循環(huán)經(jīng)驗，其右側(cè)腎上腺靜脈顯示最好時間應(yīng)該是在動脈晚期到靜脈早期，而我們采用的是常規(guī)腹部增強(qiáng)掃描協(xié)議。常規(guī)腹部增強(qiáng)掃描圖像FOV 是30 cm 或更大，而非專一的右側(cè)腎上腺靜脈掃描，其空間分別率也是受一定影響的。因此更好的顯示右側(cè)腎上腺靜脈，需要專一的掃描協(xié)議，這需要進(jìn)一步的研究確定。第三，原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，在本研究中并沒有被包括進(jìn)來，然而，最有可能的抽樣取血的是這些患者的腎上腺靜脈。因此，本研究需要更加進(jìn)一步的完善。最終，本研究中右側(cè)腎上腺靜脈的這些解剖信息是如何影響造影工作的并沒有被提到，因為MDCT 僅提供了一個靜態(tài)的圖像，而血管造影是一個動態(tài)的圖像。呼吸和Valsalva 運動影響著下腔靜脈的解剖，進(jìn)而影響右側(cè)腎上腺靜脈的解剖。因此，進(jìn)一步的研究需要分析術(shù)前MDCT 是否真的大大的減少了腎上腺靜脈取血的時間，增加了取血的成功率，進(jìn)而導(dǎo)致更少的并發(fā)癥發(fā)生。

總之，MDCT 有較高檢出右側(cè)腎上腺靜脈的能力并能大致顯示其解剖特征；包括它的位置和與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。術(shù)前MDCT 如能明確右側(cè)腎上腺靜脈的位置和解剖，可能有助于在AVS 術(shù)中右側(cè)腎上腺靜脈插管。