詹荔莉綜述，阮琴韻審校

心尖肥厚型心肌病（apical hypertrophic cardiomyopathy，AHCM）是肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）的一種相對(duì)少見(jiàn)的亞型，在我國(guó)約占HCM 的16%[1]。由日本學(xué)者Sakamoto 于20 世紀(jì)70 年代末首次提出并描述了該病的典型特征：心電圖上巨大倒置的T 波（Giant negative T wave inversion，GNT）、左心室造影舒張末期呈“黑桃樣”改變、影像學(xué)上心尖肥厚。2014 年ESC 指南也指出，心前區(qū)和（或）下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上的GNT 提示左心室心尖部肥厚[2]。AHCM 還可以有左心室高電壓、ST-T 異常及其他改變，本文就AHCM 心電圖改變的臨床研究進(jìn)展做一綜述。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型及流行病學(xué)

AHCM 的診斷基于超聲心動(dòng)圖和心肌磁共振成像，目前較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：心尖段室壁最大厚度≥15 mm 且心尖最大室壁厚度/后壁厚度≥1.5，并排除導(dǎo)致相似肥厚程度的其他疾病[1，3]。由于心尖是左心室最薄的部分，當(dāng)臨床特征（心電圖、家族史、基因等）指向AHCM 時(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)降低為13～15 mm[4]。其實(shí)個(gè)別患者在心尖厚度達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)”前就已經(jīng)存在AHCM 特征性的T 波倒置，并最終發(fā)展為AHCM[5]。

AHCM 的分型尚不統(tǒng)一，常分為單純型和混合型。單純型的室壁肥厚局限于左心室乳頭肌水平以下，而混合型的肥厚延伸到其他節(jié)段，如室間隔（最常見(jiàn)）、前壁、后壁，但最厚處仍位于心尖段[1，3]。另有一些患者雖然心尖厚度與心電圖改變達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其最厚處位于左心室中部，有學(xué)者將其命名為中部肥厚為著型（圖1）[4]。

AHCM 的好發(fā)年齡為40～60 歲，以男性常見(jiàn)?；颊叽蠖酂o(wú)癥狀，常見(jiàn)的癥狀有胸部不適（胸痛、胸悶）、心悸、呼吸困難、頭暈。隨病程的發(fā)展，可出現(xiàn)心律失常（心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等）、栓塞事件、與冠狀動(dòng)脈疾病無(wú)關(guān)的心肌缺血、心尖部室壁瘤、進(jìn)行性心力衰竭等[1，3]。

圖1 心尖肥厚型心肌病分型示意圖

2 心尖肥厚型心肌病的常見(jiàn)心電圖改變（圖2）

心電圖特征主要有以下幾點(diǎn)：（1）約11%～47%[3，6]AHCM有胸前導(dǎo)聯(lián)GNT，且多為T(mén)V4≥TV5≥TV3，T 波雙肢略不 對(duì)稱(chēng)，基底部窄，可能因肥厚的心肌自心內(nèi)膜面至心外膜面排列紊亂，動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)所致；（2）多伴有R 波振幅增高，約60%有左心室高電壓（RV5≥2.5 mV，SV1+RV5≥4.0 mV），因V4導(dǎo)聯(lián)主要反映心尖部心肌肥厚的程度及心肌除極、復(fù)極的變化，故多數(shù)呈RV4≥RV5≥RV3的變化規(guī)律[7]；（3）多伴有胸前導(dǎo)聯(lián)（98%）和（或）肢體導(dǎo)聯(lián)（29%）ST 段下移[8]，以V3～5最常見(jiàn)，可能因心肌肥厚使復(fù)極順序改變或單位體積內(nèi)血供減少所致；此外，（4）隨著病情發(fā)展，部分患者還可能出現(xiàn)異常Q 波（7.7%）、碎裂QRS 波、心房顫動(dòng)（10%～30%）、室性心律失常等。

圖2 心尖肥厚型心肌病典型心電圖改變[4]

3 T 波與心尖肥厚型心肌病

T 波異常是AHCM 最常見(jiàn)的心電圖改變，約90%患者存在T 波倒置，其中約11%～47%有GNT[1，6]。GNT 最常見(jiàn)于V4導(dǎo)聯(lián)，其次在V5和V3導(dǎo)聯(lián)。相比于女性，男性T 波倒置的導(dǎo)聯(lián)更多、程度更深，且GNT 更多見(jiàn)[6]。通常有GNT 的患者比沒(méi)有GNT 的更年輕[9]。GNT 與是否合并高血壓、AHCM 類(lèi)型或心血管事件發(fā)生率之間無(wú)明顯相關(guān)性[1]。

3.1 T 波深度與室壁厚度

目前關(guān)于胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置的深度與心尖段室壁厚度的關(guān)系的研究有不同的報(bào)道。Park 等[10]發(fā)現(xiàn)T 波倒置的最大深度與心尖段心肌橫截面積之間的相關(guān)性較強(qiáng)（r=0.599）。他認(rèn)為心尖部心肌橫截面積比室壁厚度更能準(zhǔn)確地反映心尖部的肥厚情況，有助于診斷那些存在GNT 但心尖段室壁厚度未達(dá)15 mm 的診斷標(biāo)準(zhǔn)的早期AHCM。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)GNT 患者左心室質(zhì)量指數(shù)明顯增加，或T 波倒置的深度與心尖段室壁最大厚度呈弱相關(guān)（r 值0.188～0.380）[3，9-12]。而另一些學(xué)者則發(fā)現(xiàn)二者間沒(méi)有相關(guān)性，因?yàn)樵S多患者在心尖肥厚的早期就已經(jīng)出現(xiàn)GNT[1，13-14]，或一些患者只有輕微的T 波改變卻有嚴(yán)重的AHCM 形態(tài)學(xué)表型，因此Moon 等[13]認(rèn)為對(duì)于無(wú)法解釋的心電圖復(fù)極化異常，即使超聲心動(dòng)圖提示正常，也應(yīng)額外再做另一種影像學(xué)檢查。因常規(guī)超聲心動(dòng)圖對(duì)心尖部的顯示欠佳，可能漏診AHCM，明確排除需進(jìn)一步做左心聲學(xué)造影或心肌磁共振成像。

3.2 T 波深度與病程

目前在對(duì)AHCM 患者的長(zhǎng)期隨訪中主要觀察到2 種心電圖變化模式：在沒(méi)有GNT 的患者中觀察到胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置的深度總和明顯增加；在有GNT的患者中觀察到T 波倒置的最大深度反而變淺[3]。Webb 等[15]對(duì)26 例AHCM 患者隨訪平均7.3 年，發(fā)現(xiàn)有6 例患者胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置逐漸變深，其中有3 例從無(wú)T 波倒置發(fā)展為GNT，同時(shí)QRS 波電壓也輕微增加，機(jī)制不明。與之相反，Koga 等[16]對(duì)29例有GNT 的單純型AHCM 日本患者隨訪了10 年以上，發(fā)現(xiàn)有15 例GNT 消失，T 波和RV5振幅都減小，且后二者具有較強(qiáng)相關(guān)性。推測(cè)R 波電壓和T 波倒置深度的進(jìn)行性減低可能與心肌灌注缺陷有關(guān)。另外，Kang 等[17]發(fā)現(xiàn)有2 例患者在隨訪過(guò)程中T 波時(shí)深時(shí)淺，且在藥物及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)T 波深度逐漸變淺，并持續(xù)至心跳恢復(fù)至基礎(chǔ)值，推測(cè)這可能與交感神經(jīng)興奮有關(guān)。

3.3 巨大倒置的T 波的鑒別診斷

雖然心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)GNT 對(duì)診斷AHCM 的特異度較高，但并非其所特有，仍需注意與以下疾病相鑒別。（1）冠心病心肌缺血：Wellens 綜合征是一種與冠狀動(dòng)脈前降支近段嚴(yán)重狹窄有關(guān)的T 波改變，通常為V2-3導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱(chēng)性T 波深倒置。T 波倒置也發(fā)生于急性心肌缺血之后，并持續(xù)數(shù)天到數(shù)周。但本病有典型癥狀和心肌酶譜升高，且T 波改變有動(dòng)態(tài)變化。已有許多例將AHCM 誤認(rèn)為缺血性心臟病的報(bào)道，應(yīng)注意鑒別。（2）腦血管意外：如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血或急性顱腦外傷累及下丘腦、腦干和植物神經(jīng)系統(tǒng)等。其特點(diǎn)是T 波寬大畸形伴QT 間期顯著延長(zhǎng)，常有明顯U 波，無(wú)ST 段下移及病理性Q 波，T 波演變迅速，可持續(xù)數(shù)日后自行消失。（3）重度低鉀血癥：可出現(xiàn)寬大、倒置的T 波，其T 波基底部增寬，頂部圓鈍，行血鉀測(cè)定可確診。此外，（4）近期有報(bào)道心尖部出現(xiàn)肥厚的乳頭肌時(shí)患者也可出現(xiàn)GNT[18-19]，這是否屬于AHCM 的特殊類(lèi)型還有待對(duì)更多病例的觀察與研究。

4 心尖肥厚型心肌病的繼發(fā)心電圖改變

4.1 心房顫動(dòng)

在HCM 中，心房顫動(dòng)的發(fā)生率是普通人群的4～6 倍，約為10%～30%。AHCM 人群心房顫動(dòng)的流行病學(xué)、預(yù)測(cè)因子、預(yù)后影響因素與HCM 人群相似[20-22]。AHCM 發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素為：老齡、NYHA 心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、高血壓、左心房增大[1，3，22]。其中混合型比單純型心房顫動(dòng)的發(fā)生率更高，且AHCM 合并心房顫動(dòng)者的左心室心尖部到中部的厚度之和明顯高于竇性心律者[9]，說(shuō)明左心室肥厚的范圍和程度也是心房顫動(dòng)的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子。國(guó)內(nèi)大數(shù)據(jù)研究指出心房顫動(dòng)合并左心室肥厚的患者約25%發(fā)生心力衰竭[23]。

4.2 心尖室壁瘤形成及其心電圖線索

約10%～20%AHCM 患者會(huì)發(fā)生心尖部室壁瘤，可能的機(jī)制是由于AHCM 患者心尖部收縮期嚴(yán)重的心腔閉塞，導(dǎo)致心腔內(nèi)壓力階差增加、心肌負(fù)荷過(guò)重、冠狀動(dòng)脈血流灌注受損，引起心肌慢性缺血和纖維化，從而逐漸進(jìn)展為心尖部室壁瘤[24]。心尖部室壁瘤形成后心腔內(nèi)血栓形成、惡性心律失常、心原性猝死、系統(tǒng)性栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。目前在AHCM 合并心尖部室壁瘤的患者中觀察到的心電圖變化有校正的QT間期（QTc）延長(zhǎng)、ST段抬高、碎裂QRS 波、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，病理性Q 波，這些心電圖變化的機(jī)制尚不明確[24-27]。近期研究認(rèn)為心肌纖維化與碎裂QRS 波有關(guān)，可作為一個(gè)心肌缺血前的標(biāo)志，其敏感度比病理性Q 波更高[28]。

雖然近期研究報(bào)道在排除了年齡、性別及左心室流出道梗阻等混雜因素后AHCM 的預(yù)后較非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚型心肌病好[29]，但AHCM 心房顫動(dòng)、左心室心尖部缺血或室壁瘤的發(fā)生率高，延遲診斷可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)并發(fā)癥的最佳治療時(shí)間。最近一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪（94±76）個(gè)月研究表明，AHCM 的生存率比想象中更差，實(shí)際20 年生存率約47%，比預(yù)期值（60%）明顯降低[6]。認(rèn)識(shí)AHCM 可能存在的各種心電圖表現(xiàn)，有助于對(duì)可疑AHCM 的患者進(jìn)行影像學(xué)篩查與早期診斷。超聲心動(dòng)圖因其便捷、價(jià)廉可作為常用的篩查手段，當(dāng)心尖部透聲條件差時(shí)可以借助心臟聲學(xué)造影或心肌磁共振成像以提高診斷的診斷性。