■ 任晉文 朱佳英 華恃彬 莫春霞

隨著《浙江省人民政府關(guān)于深化“最多跑一次”改革推動(dòng)重點(diǎn)領(lǐng)域改革的意見》和《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域深化“最多跑一次”改革行動(dòng)方案》等文件相繼出臺(tái)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“最多跑一次”工作迅速、有效開展[1]。目前醫(yī)院近80%的就醫(yī)患者為醫(yī)保患者，做好醫(yī)保患者“最多跑一次”改革工作意義重大[2]。浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保辦通過減事項(xiàng)、減次數(shù)、減材料、減時(shí)間等措施，推動(dòng)了醫(yī)保服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，進(jìn)一步提高了患者的滿意度。

浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保辦“最多跑一次”改革主要從兩方面著手：一是醫(yī)保咨詢服務(wù)，二是特治特藥審批工作。在醫(yī)保咨詢服務(wù)方面，醫(yī)保辦取消了獨(dú)立的醫(yī)保咨詢辦公室，將醫(yī)保咨詢服務(wù)功能前置到門診大廳，患者既可以在“一站式服務(wù)中心”享受到專業(yè)的人工醫(yī)保咨詢服務(wù)，也可以向接受過醫(yī)保業(yè)務(wù)專業(yè)化培訓(xùn)的機(jī)器人進(jìn)行語音智能咨詢。此外，針對(duì)不同參保類別、不同醫(yī)保待遇的患者印制個(gè)性化的醫(yī)保常識(shí)宣傳冊，并自制醫(yī)保宣傳視頻通過LED屏滾動(dòng)播放，豐富政策宣傳形式，提高政策宣傳的可及性與趣味性。

通過一系列的改革，醫(yī)院醫(yī)保咨詢工作取得了一定成效，滿足了患者在咨詢方面的需求。為了進(jìn)一步深化“最多跑一次”改革，醫(yī)院醫(yī)保辦以特治特藥等審批為切入點(diǎn)，重新梳理各項(xiàng)醫(yī)保審批業(yè)務(wù)，并對(duì)審批流程進(jìn)行優(yōu)化改造，以期大幅減少患者跑腿的次數(shù)。

1 原備案審批業(yè)務(wù)流程

1.1 出國帶藥

患者如需辦理出國帶藥，需要經(jīng)過以下流程：①醫(yī)保辦領(lǐng)取出國帶藥表單，②醫(yī)生填寫表單，③醫(yī)保辦蓋章審核，④醫(yī)保局審批備案，⑤醫(yī)保辦審核開放該患者最大開藥量，⑥醫(yī)生診間開藥。詳見圖1。

1.2 轉(zhuǎn)外就醫(yī)

跨省就醫(yī)結(jié)算政策的逐步推廣，患者在非參保地就醫(yī)的現(xiàn)象越來越多[3]。患者如需轉(zhuǎn)外就醫(yī)，需要到多個(gè)部門簽字審批：①醫(yī)保辦領(lǐng)取轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表單，②醫(yī)生填寫申請(qǐng)表單，③科室主任審批，④醫(yī)務(wù)部或門急診部審批，⑤醫(yī)保辦審核，⑥醫(yī)保局備案。詳見圖2。

1.3 提前配藥

按照醫(yī)保政策相關(guān)用藥規(guī)定，門診急性病不超過3天用藥量，一般慢性病不超過15天用藥量，長期慢性病不超過30天用藥量。前一次開藥15天量的，可提前3天正常配藥；前一次開藥30天量的，可提前5天正常配藥?？紤]到患者因外出或服藥劑量調(diào)整需要提前開藥的，需填寫醫(yī)保局專門的提前配藥表單?；颊呷缧杼崆芭渌帲枰?jīng)過以下流程：①醫(yī)保辦領(lǐng)取提前配藥表單，②醫(yī)生填寫申請(qǐng)表單，③醫(yī)保辦審核，④醫(yī)生診間開藥。詳見圖3。

1.4 特治特藥審批

對(duì)于康復(fù)等特殊治療項(xiàng)目以及美羅華等特殊藥品的申請(qǐng)，最初需要患者通過醫(yī)保辦領(lǐng)取表單、醫(yī)生填寫、醫(yī)保辦審批、醫(yī)生開具醫(yī)囑等幾個(gè)步驟才能實(shí)現(xiàn)?？紤]到每天都有大量的特治特藥審批，在院內(nèi)辦公系統(tǒng)開通了特治特藥審批業(yè)務(wù)。醫(yī)生在申請(qǐng)時(shí)，需要從醫(yī)生工作站切換到院內(nèi)辦公系統(tǒng)，重新錄入患者基本信息，并將符合適應(yīng)癥的客觀依據(jù)作為附件上傳，醫(yī)保辦通過院內(nèi)辦公系統(tǒng)接收申請(qǐng)，通過外網(wǎng)從醫(yī)保局獲取審批編碼，手動(dòng)錄入辦公系統(tǒng)再將審批結(jié)果返回至醫(yī)生診間，醫(yī)生需要將審批編碼手動(dòng)錄入醫(yī)囑系統(tǒng)才可以使用。詳見圖4。

2 原備案審批業(yè)務(wù)流程存在問題

2.1 患者跑腿次數(shù)多

患者如需辦理醫(yī)保審批業(yè)務(wù)，需要多次往返于院內(nèi)不同科室部門，辦理一次基本需要耗費(fèi)1～2小時(shí)。涉及到出國帶藥、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等要到醫(yī)保局備案的，還需要在醫(yī)院和醫(yī)保局之間上下跑。除了在院內(nèi)耗費(fèi)的時(shí)間外，還需要到醫(yī)保局排隊(duì)辦理業(yè)務(wù)，一次審批基本需要一整天的時(shí)間，患者跑腿次數(shù)繁多。加之患者身體狀況欠佳，辦理這樣的醫(yī)保業(yè)務(wù)確實(shí)給患者帶來諸多不便。

2.2 存在醫(yī)患矛盾隱患

患者辦理相關(guān)審批業(yè)務(wù)需要多次往返于醫(yī)生診間，容易打斷醫(yī)生的診療行為，破壞正常的醫(yī)療秩序，引起候診患者的不滿，就診患者之間也容易發(fā)生不必要的糾紛。部分患者因?yàn)橹骺陀^原因沒有在一天之內(nèi)辦理好備案流程，第二天需要再次掛號(hào)、候診排隊(duì)，容易引起患者的不滿。

2.3 系統(tǒng)管控缺乏靈活性

圖1 原出國帶藥流程

圖2 原轉(zhuǎn)外就醫(yī)流程

圖3 原提前配藥流程

圖4 原特治特藥審批流程

醫(yī)保相關(guān)政策對(duì)于各類藥品均有最大用藥量的限制，對(duì)于具有多種疾病，需要長期服用多種藥物的患者來說，因?yàn)槊糠N藥物的最大使用量不同，患者每月可能要多次前往醫(yī)院開具不同藥物，每次均需要掛號(hào)、候診，取藥排隊(duì)，給患者帶來極大的不便。此外，復(fù)雜的審批流程也占據(jù)了醫(yī)生有限的診療時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)生效率低下。

2.4 數(shù)據(jù)壁壘的存在

由于數(shù)據(jù)接口和技術(shù)參數(shù)的不統(tǒng)一，醫(yī)院和醫(yī)保局的數(shù)據(jù)對(duì)接中存在數(shù)據(jù)壁壘，導(dǎo)致數(shù)據(jù)共享無法實(shí)現(xiàn)，協(xié)同辦公存在阻礙。在數(shù)據(jù)不暢的情況下，只能是通過原始紙質(zhì)表單的流通來串聯(lián)各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，導(dǎo)致患者需要多次往返于醫(yī)院與醫(yī)保局之間，耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力，很多業(yè)務(wù)在一天之內(nèi)無法順利完成。同樣的問題也存在于院內(nèi)HIS系統(tǒng)和辦公系統(tǒng)之間。

3 流程再造思路和措施

醫(yī)保業(yè)務(wù)流程再造的總體思路是用電子表單取代紙質(zhì)表單，讓“機(jī)器跑”“信息跑”“數(shù)據(jù)跑”代替患者跑，減少患者跑腿次數(shù)。

3.1 搭建信息橋梁，打破信息壁壘

數(shù)據(jù)流是“最多跑一次”改革的血液[4]，醫(yī)保業(yè)務(wù)流程再造的關(guān)鍵在于打破之前信息互不通融的局面。首先打通醫(yī)保辦與醫(yī)生診間的信息壁壘，實(shí)現(xiàn)表單無紙化，醫(yī)生端開局醫(yī)囑時(shí)，需要審批的藥品或治療直接跳出申請(qǐng)表單，醫(yī)生填寫后直接發(fā)送至醫(yī)保辦審核。其次，構(gòu)建醫(yī)保辦與醫(yī)保局之間的信息橋梁，對(duì)需要醫(yī)保局審批通過的藥品和治療項(xiàng)目，由醫(yī)保辦審核后實(shí)時(shí)網(wǎng)上上傳，醫(yī)保局實(shí)時(shí)網(wǎng)上審批，醫(yī)院后臺(tái)接受到備案編碼后，患者直接付費(fèi)即可。

3.2 調(diào)整提前配藥醫(yī)保管控程序

在與醫(yī)保局充分溝通后，醫(yī)保辦調(diào)整提前配藥管控程序，不再要求患者手中無剩余藥量才可配藥。以長期慢性病30天最大開藥量為例，醫(yī)院管控程序規(guī)則調(diào)整為保證患者手中始終有30天的用藥量，如患者上次的藥量還剩余15天，那本次還可以再開15天的用量，免去了患者來回奔波的辛苦，實(shí)行了更為人性化的管控，避免患者因記錯(cuò)時(shí)間或是同時(shí)服務(wù)多種藥物，每月需要多次來院配藥的麻煩，切實(shí)減少患者跑腿次數(shù)。

3.3 開啟移動(dòng)辦公新模式

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的深入發(fā)展，信息化的發(fā)展體現(xiàn)在各行各業(yè)[5]。醫(yī)院通過與某公司合作，在某APP手機(jī)端增加醫(yī)保服務(wù)模塊，將部分醫(yī)保業(yè)務(wù)遷移至手機(jī)端。例如醫(yī)生可以在某APP手機(jī)端發(fā)起患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)，各部門的審核簽字均可完成，避免了以前“簽字找不到人、審批必須在電腦”的局限，實(shí)現(xiàn)了真正的移動(dòng)辦公。

4 流程再造后的審批業(yè)務(wù)流程

4.1 出國帶藥

患者由原先的2個(gè)機(jī)構(gòu)多個(gè)部門的多次跑腿簡化到醫(yī)生一鍵申請(qǐng)，醫(yī)保辦一鍵審核后，將相關(guān)信息傳送至醫(yī)保局，醫(yī)保局自動(dòng)返回相應(yīng)編碼，患者無需再拿著紙質(zhì)表單來回跑。審批效率明顯提高，以前起碼要一天的審批，現(xiàn)在只需要幾分鐘就可以在醫(yī)生診間完成，詳見圖5。

4.2 轉(zhuǎn)外就醫(yī)

患者如需前往其他省會(huì)城市就醫(yī)，主治醫(yī)生只需通過手機(jī)端發(fā)起申請(qǐng)，后續(xù)的科主任簽字、醫(yī)務(wù)部（或門急診部）簽字均可在手機(jī)端完成，待醫(yī)保辦將患者備案信息成功上傳醫(yī)保局后，患者即可在備案地享受醫(yī)保待遇。

4.3 提前配藥

2018年10月以前醫(yī)保辦平均每月要辦理提前配藥40例，改變藥品最大使用量管控思路后，提前配藥這一項(xiàng)業(yè)務(wù)基本不存在。此外，對(duì)于長期服用藥物的慢性病患者，醫(yī)院推出慢病長處方制度，即慢性病患者一次就醫(yī)可以開出3個(gè)月的處方，以后每個(gè)月只需掛號(hào)，直接藥房領(lǐng)取當(dāng)月藥品即可，無需再排隊(duì)就診。

4.4 特治特藥

圖5 現(xiàn)出國帶藥流程

圖6 現(xiàn)特治特藥審批流程

現(xiàn)特治特藥審批流程詳見圖6。借助醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)改造之際，醫(yī)保辦對(duì)特治特藥的流程實(shí)施再造，將特治特藥審批功能直接遷移到醫(yī)生醫(yī)囑系統(tǒng)，即醫(yī)生開具特治特藥時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將申請(qǐng)發(fā)送至醫(yī)保辦，醫(yī)保辦一鍵審核后，將相關(guān)信息傳送至醫(yī)保局，醫(yī)保局自動(dòng)返回相應(yīng)編碼，醫(yī)生無需再通過院內(nèi)辦公系統(tǒng)進(jìn)行患者信息的重復(fù)錄入，減少了醫(yī)生操作步驟，也減少了出錯(cuò)頻率。

5 流程再造取得成效

5.1 從患者角度來看

一次順利的醫(yī)保審批，出國帶藥需要跑腿5次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)需要跑腿6次，提前配藥需要跑腿4次。業(yè)務(wù)流程再造后，這些審批業(yè)務(wù)只需要在醫(yī)生診間即可完成。以醫(yī)保業(yè)務(wù)流程再造后的2018年第四季度審批數(shù)據(jù)為例，出國帶藥共辦理42次，減少患者跑腿5×42=210次；轉(zhuǎn)外就醫(yī)共辦理9次，減少患者跑腿6×9=54次；提前配藥由第三季度的137次下降為0次，減少患者跑腿4×137=548次。醫(yī)保業(yè)務(wù)流程再造不僅減少了患者跑腿次數(shù)，也節(jié)省了患者審批時(shí)間，極大地方便了患者就醫(yī)。

5.2 從醫(yī)生角度來看

醫(yī)保業(yè)務(wù)審批流程再造后，患者無需多次往返醫(yī)生診間，保證了醫(yī)生診療的連續(xù)性，維護(hù)了正常的醫(yī)療秩序，避免了潛在的醫(yī)患矛盾。以特治特藥的申請(qǐng)為例，流程再造后實(shí)現(xiàn)了申請(qǐng)表單的電子化和診斷等醫(yī)療信息的自動(dòng)獲取，醫(yī)生無需在工作站和院內(nèi)辦公系統(tǒng)來回切換。2018年第四季度全院共完成特治特藥審批2 508項(xiàng)，極大地減輕了醫(yī)生工作量。

6 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

6.1 提高信息化水平是關(guān)鍵

“最多跑一次”的基本舉措在于讓信息跑代替患者跑，讓數(shù)據(jù)在各部門之間流通起來。醫(yī)保業(yè)務(wù)流程再造的關(guān)鍵也在于打破數(shù)據(jù)壁壘，避免信息孤島的存在，在此過程中，醫(yī)院信息部門起到了非常重要的作用[6]。一方面是醫(yī)院內(nèi)部的信息對(duì)接工作，將醫(yī)生工作站、醫(yī)保工作站各系統(tǒng)關(guān)聯(lián)起來；另一方面是統(tǒng)一醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院審批申請(qǐng)實(shí)時(shí)上傳和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批結(jié)果的及時(shí)反饋，實(shí)現(xiàn)了信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合。

6.2 加強(qiáng)同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通交流

出國帶藥、轉(zhuǎn)外就醫(yī)以及特治特藥審批的終端均在醫(yī)保局。本次醫(yī)保業(yè)務(wù)流程順利改造離不開醫(yī)保局的支持，首先是醫(yī)保局為醫(yī)院提供了標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口，使得相關(guān)審批申請(qǐng)可以實(shí)時(shí)上傳、及時(shí)反饋，無需患者親自前往醫(yī)保局審批；其次，醫(yī)保局在醫(yī)保辦的建議下，同意對(duì)藥品最大用量管控思路的調(diào)整，省去了填寫提前配藥申請(qǐng)的麻煩。

6.3 開發(fā)線上工作平臺(tái)

手機(jī)APP、微信公眾號(hào)等新媒體的發(fā)展，逐步引入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，開啟醫(yī)務(wù)人員的移動(dòng)辦公新模式[7-10]。醫(yī)院緊跟時(shí)代步伐與某公司合作，將原院內(nèi)辦公系統(tǒng)的所有功能全部遷移至公司平臺(tái)，公司派駐工程師長期入駐醫(yī)院，不斷完善各項(xiàng)功能。醫(yī)保辦借此機(jī)會(huì)，將轉(zhuǎn)外就醫(yī)功能遷移至公司平臺(tái)，各部門的審批在平臺(tái)手機(jī)端和電腦端均可完成，極大提高了工作效率。此外，各臨床科室新項(xiàng)目、新材料的申請(qǐng)也都可以通過公司平臺(tái)辦理，“最多跑一次”改革不僅惠及患者，也惠及醫(yī)務(wù)人員。

7 不足與展望

醫(yī)保辦業(yè)務(wù)流程再造取得了一定的成效，確實(shí)方便了醫(yī)生診療行為和患者的就醫(yī)體驗(yàn)，但是在醫(yī)保業(yè)務(wù)方面還存在一些可以深入改進(jìn)的地方。例如醫(yī)生現(xiàn)在可以通過醫(yī)囑系統(tǒng)進(jìn)行特治特藥的審批，但是申請(qǐng)的客觀依據(jù)如檢查檢驗(yàn)的結(jié)果無法自動(dòng)獲取，需要醫(yī)生手動(dòng)錄入。如果醫(yī)生在開具特治特藥時(shí)，醫(yī)囑系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)檢驗(yàn)檢查結(jié)果，首先可以幫助醫(yī)生判斷患者是否符合該藥品或治療項(xiàng)目的適應(yīng)癥，二是可以省去醫(yī)生手工錄入的繁瑣程序。

浙江省醫(yī)保政策明確規(guī)定患者就診時(shí)要人、證、卡合一，即醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時(shí)必須帶齊相關(guān)證件和資料，缺一不可。這導(dǎo)致有些患者因遺失部分證件資料而無法正常醫(yī)保就醫(yī)的情況發(fā)生。為了方便患者就醫(yī)，可以考慮引入人臉識(shí)別系統(tǒng)，患者帶齊相關(guān)證件和資料在自助機(jī)完成人臉識(shí)別系統(tǒng)信息備案，以后來我院就醫(yī)，直接實(shí)現(xiàn)“刷臉”就醫(yī)。目前自費(fèi)患者已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“刷臉”就醫(yī)模式，醫(yī)?；颊哌@一功能的實(shí)現(xiàn)還需要與醫(yī)保局溝通協(xié)商的基礎(chǔ)上實(shí)施。醫(yī)保業(yè)務(wù)流程改造依然有很大提升的空間，如何創(chuàng)新管理思維，發(fā)揮信息化的優(yōu)勢，值得不斷地思考和探索。