■ 賈二萍 熊巨洋 黎相麟 彭瑩瑩 蔣明珠 沈 曉 任 艷 余海洋 張 亮

中醫(yī)藥集衛(wèi)生、經(jīng)濟、科技、文化和生態(tài)資源于一體，其在群眾中的認可和接受度日益提高，服務(wù)需求隨之增加[1]。為適應(yīng)對中醫(yī)藥服務(wù)能力不斷提升的需求，國家出臺了《基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動計劃》《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》等政策文件。加速新時代中醫(yī)藥健康服務(wù)能力提升是健康中國戰(zhàn)略的重要組成部分，也是滿足群眾對中醫(yī)藥健康服務(wù)需求的客觀要求?！吨腥A人民共和國中醫(yī)藥法》（以下簡稱《中醫(yī)藥法》）的頒布成為中醫(yī)藥服務(wù)能力提升的重要契機，分析中醫(yī)藥健康服務(wù)現(xiàn)狀，針對實施問題提出優(yōu)化策略對于提高中醫(yī)藥可及性、服務(wù)能力至關(guān)重要。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)主要來自2017、2018年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》，部分來自2018年各省、自治區(qū)、直轄市政府中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展情況上報材料。

1.2 研究方法

依據(jù)《中醫(yī)藥法》對中醫(yī)藥服務(wù)的規(guī)定，結(jié)合文獻研究，考慮數(shù)據(jù)的可得性，對中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源與服務(wù)、中醫(yī)預(yù)防和養(yǎng)生保健服務(wù)、政策和經(jīng)費支持等方面進行研究[2]。利用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計描述分析。

2 結(jié)果

2.1 提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生資源與服務(wù)情況

2.1.1 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及床位。2017年全國中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類診所分別達4 566所、2 418個、47 214個，相比2016年分別增長7.74%、26.40%、9%。53.10%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、36.60%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立中醫(yī)類臨床科室，均相對2016年小幅度增長；提供中醫(yī)藥服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室較2016年分別上升5.80%、7.70%、1.90%、5.20%，占同類機構(gòu)比重的98.2%、85.5%、96%、66.4%。截至2018年5月底，所有省份均已開展中醫(yī)診所備案工作，全國已經(jīng)開設(shè)2 894個備案制診所，詳見表1。

2017年全國中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位總數(shù)約114萬張，相比2016年增長9.90%，其中中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類門診部床位數(shù)相比2016年分別增幅8.40%、7.20%。

2.1.2 中醫(yī)藥人員。2017年末，全國中醫(yī)藥衛(wèi)生人員總數(shù)達66.3萬人，比2016年增長8.2%。其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、中藥師（士）較2016年分別增加9.3%、2.6%。2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)最多的為四川?。?9 277人），最少為西藏自治區(qū)（1 580人）?？紤]各省人口數(shù)量，每千人口中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)最高的為北京市（0.84人），是全國平均水平的2.2倍，最低為安徽?。?.22人），約為全國平均水平的3/5。西藏自治區(qū)由于較少的人口調(diào)節(jié)效應(yīng)，每千人口中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)達0.47人，略高于全國0.38人的平均水平。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為29 128人（19.30%）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師12 435人（26.50%）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師74456人（16%）。與2016年統(tǒng)計數(shù)據(jù)相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占同類機構(gòu)的比重增幅較小。

2.1.3 中醫(yī)藥服務(wù)量。2017年全國中醫(yī)類總診療量為10.2億人次，占總診療人次的15.90%，較2016年增加5.90%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）中醫(yī)診療量為6 611.40萬人次，占同類機構(gòu)的8.60%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)診療量為6 930.80萬人次，占同類機構(gòu)的6.20%。兩者與2016年相比分別提高7%、12.70%。村衛(wèi)生室中醫(yī)診療量為72 059.20萬人次，占同類機構(gòu)的40.30%，與2016年相比降低3.30%。

2017年中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)出院人數(shù)達3 291萬人，占總出院人數(shù)的13.60%，較2016年增加11.60%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）出院16.40萬人，占同類機構(gòu)的4.50%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院175萬人，占同類機構(gòu)的4.30%，相比2016年分別增幅30.40%、28.70%。

2.2 中醫(yī)預(yù)防與養(yǎng)生保健

2017年全國中醫(yī)類醫(yī)院提供中醫(yī)治未病服務(wù)1 983萬人次，較2016年增長16.3%。中醫(yī)治未病服務(wù)覆蓋面逐漸擴大，在普遍要求二級以上中醫(yī)醫(yī)院建立治未病科基礎(chǔ)上，中央財政投入5.49億元開展中醫(yī)治未病服務(wù)能力項目建設(shè)，完善中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)，優(yōu)化設(shè)備配備，將服務(wù)拓展至基層。《“十三五”推進基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》規(guī)定中醫(yī)藥健康管理服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，2016年各地共完成6531.5萬65歲以上老年人、2777.7萬0～36個月兒童中醫(yī)藥健康管理任務(wù)，目標人群覆蓋率分別達45%、57%。截至2017年9月，全國67%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立中醫(yī)館，總數(shù)超過3萬個。

《關(guān)于促進中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出，到2020年基本建立社會非醫(yī)療性中醫(yī)養(yǎng)生保健機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)同發(fā)展的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)體系。由于社會辦養(yǎng)生機構(gòu)不屬于衛(wèi)生健康委管轄，年鑒并未記錄中醫(yī)養(yǎng)生保健機構(gòu)的信息，無法得知全國的整體水平。通過文獻研究和部分省市上報材料提供典型地區(qū)情況以了解共性問題。截至2018年5月底，山西省社會辦中醫(yī)養(yǎng)生保健機構(gòu)3 000余家，采用推拿、按摩、足療、火療等作為經(jīng)營范圍的約1 500家；四川省建設(shè)三級治未病服務(wù)中心200個，中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)示范區(qū)4個、中醫(yī)藥與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合試點6個，發(fā)揮都江堰市中醫(yī)藥健康旅游資源優(yōu)勢，養(yǎng)生保健市場形成多元化、多層次的消費格局；湖南省以足浴按摩為主體的養(yǎng)生保健企業(yè)約3萬家，約占全國足浴市場的10%，產(chǎn)業(yè)規(guī)模超200億元。

2.3 中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展支撐環(huán)境

2.3.1 確有專長人員考核。截至2018年5月底，94%的省份中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員考核注冊規(guī)定編制進入征求意見稿階段，青海率先發(fā)布《青海省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則》（青衛(wèi)中〔2018〕8號）。據(jù)部分省預(yù)估報名情況顯示，在報名人員數(shù)量、構(gòu)成上有較大差異，如山西擬參加考核的人員數(shù)量約為9 000名（城市約占90%，大部分為男性）；廣西擬申請參加考核913人（城市占10%）；重慶擬參加考核人員1 194人（師承人員776人，確有專長人員418人）。

2.3.2 中醫(yī)藥發(fā)展經(jīng)費投入。2017年衛(wèi)生計生部門醫(yī)療衛(wèi)生財政撥款6 429億元，中醫(yī)機構(gòu)財政撥款402億元，占衛(wèi)生計生部門財政撥款的6.25%，基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)占0.31%。目前各省級政府已將中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展經(jīng)費納入本級財政預(yù)算，據(jù)調(diào)研收集的24個省中醫(yī)藥經(jīng)費在衛(wèi)生支出所占比重顯示，各省2016-2018年在中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展上的經(jīng)費投入占當年衛(wèi)生經(jīng)費預(yù)算的占比差異較大。詳見表1。

表1 各省2016-2018年省級中醫(yī)藥經(jīng)費占比和2018年備案制中醫(yī)診所數(shù)量

3 討論

3.1 中醫(yī)藥服務(wù)提供體系尚不健全

據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，近幾年我國中醫(yī)藥服務(wù)量平穩(wěn)增長。目前各級地方政府積極落實中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)規(guī)劃，加強醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力。依照《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》（國發(fā)〔2016〕15號），到2020年實現(xiàn)每千人口公立中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)達到0.55張，2017年每千人口公立中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)已達0.59張。然而每千人口中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)達到0.38人，尚未達到“每千人口中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師0.40人”的標準。吳化宇等[2]研究發(fā)現(xiàn)，目前我國中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師存在總量不足、區(qū)域配置失衡，制約我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才是保障中醫(yī)藥服務(wù)的基礎(chǔ)性要素[3]，因此建議加強中醫(yī)藥人才建設(shè)。文獻研究發(fā)現(xiàn)我國中醫(yī)藥資源總量不足[4]，中醫(yī)診療量占總診療量比重偏低，因此建議政府積極做好中醫(yī)藥事業(yè)規(guī)劃，合理配置中醫(yī)藥資源。同時，積極宣傳中醫(yī)藥，探索在醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保報銷方面的創(chuàng)新激勵政策，擴大中醫(yī)藥服務(wù)利用。

2017年我國98.20%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、85.50%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、96%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、66.40%的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)，基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工作效果顯著。但未達到《基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動計劃》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2016〕33號）的具體目標及《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國發(fā)〔2016〕78號）的重點任務(wù)“2020年所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和70%的村衛(wèi)生室具備中醫(yī)藥服務(wù)能力”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)診療量占各機構(gòu)總診療量的8.60%、6.20%，與“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)診療量基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療總量比例力爭達到30%”尚有較大差距，基層中醫(yī)藥服務(wù)能力仍然薄弱，發(fā)展水平不能滿足城鄉(xiāng)居民對于中醫(yī)藥服務(wù)的需求[5]，與趙陽等[6]的研究結(jié)果一致。同時也應(yīng)注意到農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)診療設(shè)備短缺，中藥品種單一，中醫(yī)適宜技術(shù)未得到充分推廣應(yīng)用[6]，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏優(yōu)秀人才激勵保障評價機制，人才吸引、留用困難[7]。建議持續(xù)實施基層中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)和能力提升工程，發(fā)揮基層中醫(yī)藥優(yōu)勢，開展基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)工作，加大對基層中醫(yī)藥資源配置傾斜力度，創(chuàng)新中醫(yī)院校人才培養(yǎng)模式和激勵機制，政策引導(dǎo)鼓勵優(yōu)秀人才扎根基層。

3.2 中醫(yī)藥法配套政策落地有待監(jiān)管

自《中醫(yī)藥法》實施以來，中醫(yī)藥法制體系不斷完善，《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行辦法》《中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)規(guī)范(試行)》(征求意見稿)等配套政策相繼出臺，不斷激活中醫(yī)藥服務(wù)供給能力。盡管相關(guān)配套制度在制定中經(jīng)過多輪研討與論證，但是在實際執(zhí)行中仍存在概念界定模糊，加之各地社會經(jīng)濟情況復(fù)雜，現(xiàn)有相關(guān)制度的落實與原有法規(guī)相關(guān)規(guī)定的沖突阻礙了各地根據(jù)當?shù)厍闆r制定適宜的相關(guān)細則和相關(guān)制度的落實。

總體來看，目前我國中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)體系建設(shè)尚處于初級階段[8]。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)生保健服務(wù)邊界模糊。根據(jù)部分地區(qū)上報材料，中醫(yī)藥養(yǎng)生保健機構(gòu)準入標準缺失，從業(yè)人員資質(zhì)不明確，各類養(yǎng)生保健產(chǎn)品缺乏規(guī)范、監(jiān)管缺失，制約了中醫(yī)藥養(yǎng)生保健業(yè)的健康發(fā)展。因此，建議出臺相關(guān)政策劃清中醫(yī)養(yǎng)生保健和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)之間的界限和紅線，嚴厲打擊非法行醫(yī)；發(fā)揮行業(yè)協(xié)會連接政府與社會的中介作用，提高中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機構(gòu)準入標準，設(shè)定從業(yè)人員資格認定與培訓(xùn)，促進政社合作監(jiān)管模式形成[9]。

3.3 中醫(yī)藥事業(yè)經(jīng)費投入增長空間較大

2017年國家對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的財政撥款占國家財政支出的比重僅為0.23%，基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)財政撥款占衛(wèi)生計生部門財政撥款的0.31%。同時，地區(qū)經(jīng)濟實力影響中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，經(jīng)濟條件相對發(fā)達地區(qū)中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師較多。田振明等[10]的研究從中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求的收入彈性大于1得出中醫(yī)藥財政撥款不足的結(jié)論?！吨嗅t(yī)藥法》第四十七條規(guī)定縣級以上人民政府應(yīng)當為中醫(yī)藥事業(yè)提供政策支持和條件保障，將中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展經(jīng)費納入本級財政預(yù)算。國家層面配套規(guī)章的出臺為地方落實《中醫(yī)藥法》和執(zhí)法提供了方向性指導(dǎo)規(guī)范，但由于缺乏具體實施細則，以及各地具體中醫(yī)藥發(fā)展情況、經(jīng)濟水平條件差異較大，雖然各級地方政府均已將中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展納入地方財政預(yù)算，但是各級地方政府在中醫(yī)藥事業(yè)上經(jīng)費實際投入差異明顯。建議國家從制度層面制定更為詳細的經(jīng)費投入標準和區(qū)域中醫(yī)藥資源規(guī)劃供地方參考，各地根據(jù)實際情況制定詳細清楚且可執(zhí)行的計劃。同時加大對欠發(fā)達地區(qū)中央轉(zhuǎn)移支付力度，提高資金使用效率，加強對中醫(yī)藥事業(yè)的資金保障，建立長效機制，加強醫(yī)藥衛(wèi)生費用支出監(jiān)管[11]。