■ 張焜琨 崔文彬 高春輝 于廣軍

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，民眾對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)。然而，當(dāng)前醫(yī)療資源分布不均，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)集中，不同區(qū)域和不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)差異較大，偏遠(yuǎn)地區(qū)及醫(yī)療技術(shù)水平較不發(fā)達(dá)地區(qū)患者就醫(yī)困難。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為依托，通過即時(shí)通訊設(shè)備，實(shí)現(xiàn)不同區(qū)域間醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的共享，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和使用[1]，降低偏遠(yuǎn)地區(qū)患者就醫(yī)難度，減輕患者因就醫(yī)發(fā)生的如交通、住宿、餐飲等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解當(dāng)前“看病難、看病貴”的社會(huì)壓力?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療作為現(xiàn)行醫(yī)療模式的補(bǔ)充，在技術(shù)不斷發(fā)展的未來，必將得到快速發(fā)展和應(yīng)用。

1 當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行現(xiàn)狀

目前“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式已廣泛開展，并在廣州、寧夏、貴州、四川、上海、南京、杭州等多個(gè)省市自治區(qū)得到了很好的試行實(shí)施。但在價(jià)格制定方面尚未明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的同時(shí)，無法得到相應(yīng)的成本補(bǔ)償，制約了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。

通過調(diào)研，發(fā)現(xiàn)在部分已開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的省市和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，貴州、四川和南京等省市對(duì)部分“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，參照當(dāng)?shù)鼐€下服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，制定了相應(yīng)服務(wù)價(jià)格；在尚未制定服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的省市中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過與基層醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，以收取團(tuán)隊(duì)合作管理費(fèi)用的形式補(bǔ)償互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)成本；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇與第三方平臺(tái)合作，收取相應(yīng)的診治服務(wù)費(fèi)用；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)則提供免費(fèi)服務(wù)。

2 關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式研究

為了進(jìn)一步促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，2018年4月國(guó)務(wù)院在《關(guān)于促進(jìn)“‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》中，明確要求建立健全互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)政策；2019年8月國(guó)家醫(yī)療保障局在《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》中，進(jìn)一步明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)的定價(jià)要求，綜合考慮市場(chǎng)需求服務(wù)成本，合理制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)范圍界定

目前“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)具有多種形式：一是患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由接診醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師共同完成診療服務(wù)；二是患者未在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)研發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)終端，與醫(yī)師完成在線就診服務(wù)[2]；三是患者在第三方平臺(tái)，與簽約醫(yī)師完成在線就診服務(wù)。

通過文獻(xiàn)回顧和調(diào)研，患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行線上就診的模式，是美國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)主要采用的方式，同時(shí)也是我國(guó)較多公立醫(yī)院開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的就診模式。在這種模式下，線上醫(yī)療服務(wù)一般由上下兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同完成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員利用信息通信技術(shù)，實(shí)現(xiàn)一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)另一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的診療服務(wù)。

首先上級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院提供線上接診醫(yī)生名單；患者到附近就診點(diǎn)，下級(jí)醫(yī)院接診醫(yī)生根據(jù)患者病情，選擇合適的在線醫(yī)生提出就診預(yù)約；醫(yī)生接到就診預(yù)約信息后上線接診，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)就診并出具診斷意見。因此，本文對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)研究，是患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行線上就診模式下的價(jià)格研究。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)調(diào)查研究

課題組對(duì)上海、杭州、南京、銀川、廣州等地區(qū)的醫(yī)療專家和價(jià)格管理專家進(jìn)行了面對(duì)面調(diào)研，聽取關(guān)于公立醫(yī)院實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的模式、內(nèi)容及定價(jià)方面的意見和建議。根據(jù)調(diào)研結(jié)果統(tǒng)計(jì)，在服務(wù)模式和服務(wù)內(nèi)容方面，專家意見較為統(tǒng)一，公立醫(yī)院應(yīng)該以實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為載體，以常見病和慢性病的復(fù)診、影像讀片、病理會(huì)診等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為主，提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)。

然而在服務(wù)定價(jià)方面，專家觀點(diǎn)分歧較大，主要集中于線上服務(wù)定價(jià)與線下服務(wù)價(jià)格的差異：部分專家認(rèn)為線上服務(wù)定價(jià)應(yīng)當(dāng)高于當(dāng)前線下服務(wù)價(jià)格，一方面“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的就診要求及規(guī)范與線下服務(wù)并無差異，但所需投入的軟硬件設(shè)施成本較高；另一方面，線上服務(wù)減少了患者往返費(fèi)用，即使就診費(fèi)用略高于線下服務(wù)價(jià)格，依然能夠有效降低患者總的就醫(yī)成本。還有部分專家建議線上服務(wù)定價(jià)應(yīng)當(dāng)?shù)陀诋?dāng)前線下服務(wù)價(jià)格，以吸引患者接受并選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)體現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療便民利民的服務(wù)特點(diǎn)。

綜合專家建議與政策指導(dǎo)意見，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定，需充分考慮患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益平衡。如定價(jià)過低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的成本無法得到很好的補(bǔ)償，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)開展的積極性；定價(jià)過高，患者對(duì)線上服務(wù)的接受度和需求不足，不利于業(yè)務(wù)的進(jìn)一步開展實(shí)施?；诖?，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)應(yīng)當(dāng)以成本測(cè)算為依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)制定[3]，在患者可接受的價(jià)格范圍內(nèi)，適當(dāng)體現(xiàn)線上醫(yī)療服務(wù)額外成本。

3 基于估時(shí)作業(yè)成本法的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)流程復(fù)雜，進(jìn)行成本測(cè)算時(shí)，采用估時(shí)作業(yè)成本法，不僅能夠簡(jiǎn)化工作量，同時(shí)也能較為準(zhǔn)確地測(cè)算在線醫(yī)療服務(wù)成本。根據(jù)估時(shí)作業(yè)成本法理論[4]，在線醫(yī)療服務(wù)成本的測(cè)算分為3步：成本歸集及分析；計(jì)算產(chǎn)能成本率；測(cè)算線上醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本。

3.1 成本歸集及分析

根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)流程，梳理所需的成本：線上醫(yī)療服務(wù)專用軟件攤銷成本及硬件折舊成本，醫(yī)務(wù)人員人力成本、培訓(xùn)成本、軟硬件設(shè)備運(yùn)維成本、房屋成本及管理成本等。線上醫(yī)療服務(wù)軟件成本是指開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，投入建設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)所產(chǎn)生的攤銷成本，服務(wù)軟件主要包括基礎(chǔ)服務(wù)支持平臺(tái)、業(yè)務(wù)應(yīng)用平臺(tái)及遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同平臺(tái)等。線上醫(yī)療服務(wù)硬件成本是指為開展線上服務(wù)設(shè)備所產(chǎn)生的折舊成本，硬件設(shè)備主要包括專用服務(wù)器及配套操作系統(tǒng)、辦公所需的電腦和視頻設(shè)備等。

醫(yī)務(wù)人員人力成本包括在線醫(yī)療服務(wù)過程中，雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員基本薪資成本。培訓(xùn)成本主要是為提升在線醫(yī)療服務(wù)所參加的各項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)成本。軟硬件設(shè)備運(yùn)維成本是為確保線上醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行正常所發(fā)生的各項(xiàng)必備軟硬件設(shè)備的維修、保養(yǎng)等費(fèi)用。房屋成本主要為在線醫(yī)療服務(wù)必要的診室及辦公場(chǎng)所產(chǎn)生的折舊成本。管理成本主要是為線上醫(yī)療服務(wù)所提供的各項(xiàng)管理成本，包括對(duì)線上醫(yī)生管理、線上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制、醫(yī)療過程中發(fā)生的各項(xiàng)能耗，以及其他為線上醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的管理成本等。

通過對(duì)線上醫(yī)療服務(wù)成本的梳理，對(duì)成本進(jìn)行直接成本和間接成本的劃分。線上醫(yī)療服務(wù)專用軟件攤銷成本及硬件折舊成本，醫(yī)務(wù)人員人力成本、培訓(xùn)成本和軟硬件設(shè)備運(yùn)維成本為直接成本，直接計(jì)入線上服務(wù)成本；房屋成本及管理成本為間接成本，鑒于線上醫(yī)療服務(wù)尚未正式開展，房屋折舊成本可通過擬開設(shè)的診室面積和房屋造價(jià)單價(jià)計(jì)算計(jì)入，管理成本可根據(jù)當(dāng)前管理成本占業(yè)務(wù)成本比重計(jì)算計(jì)入，一般按10%計(jì)算。

根據(jù)當(dāng)前線上醫(yī)療試行地區(qū)情況調(diào)研，按滿足同時(shí)為5個(gè)普通復(fù)診及常見病患者在線服務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)，對(duì)所需成本分別歸集并如下：專用軟件建設(shè)約460萬元，按10年計(jì)提攤銷，年攤銷成本46萬元；硬件投入約為90萬元，按5年計(jì)提折舊，年折舊成本18萬元；雙方醫(yī)務(wù)人員共計(jì)10名，年基本薪資成本約為60萬元；培訓(xùn)成本按歷史數(shù)據(jù)估算，約為3萬；軟硬件運(yùn)維成本按建設(shè)成本的10%計(jì)，約為55萬元；診室折舊成本按面積進(jìn)行分?jǐn)傆?jì)入，按同時(shí)為5名普通患者在線服務(wù)，雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)共需標(biāo)準(zhǔn)診室10間，造價(jià)成本約為500萬元，按50年計(jì)提折舊，年診室折舊成本為10萬元；管理成本按直接成本的10%計(jì)提，約為18.2萬元，共計(jì)210.2萬元。詳見表1。

3.2 計(jì)算“產(chǎn)能成本率”

產(chǎn)能成本率是單位有效時(shí)間所需的產(chǎn)能成本，即：產(chǎn)能成本率=產(chǎn)能成本÷實(shí)際產(chǎn)能。產(chǎn)能成本是當(dāng)期發(fā)生的總成本，實(shí)際產(chǎn)能是以時(shí)間衡量的有效工作能力[4]。根據(jù)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，一般情況下，有效工作能力相當(dāng)于理論生產(chǎn)能力的80%左右，即法定工作時(shí)間的80%[5]。以年法定工作日250天，每天法定工作8小時(shí)計(jì)算，單人年理論工作時(shí)間為12萬分鐘，實(shí)際產(chǎn)能為96 000分鐘，分別核算各項(xiàng)資源成本的產(chǎn)能成本率。

3.3 測(cè)算線上醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本

線上醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本=Σ（各項(xiàng)產(chǎn)能成本率×就診時(shí)間×單位資源成本占比）。單位資源成本占比為單位作業(yè)所需的資源成本占單位資源成本的比重。以專用軟件攤銷成本為例，專用軟件可同時(shí)為5名患者服務(wù)，每名患者所消耗的資源成本為單位軟件攤銷成本的20%。

鑒于常見病和慢性病復(fù)診為主要線上醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，我們對(duì)此進(jìn)行成本測(cè)算：根據(jù)當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)試行調(diào)研，結(jié)合線下門診就診時(shí)間進(jìn)行估算，就診時(shí)間約為8分鐘，通過計(jì)算，常見病及慢性病復(fù)診線上診察成本為35.03元/人次。詳見表2。

3.4 成本-價(jià)格比較分析

根據(jù)測(cè)算，常見病及慢性病復(fù)診線上醫(yī)療診察成本為35.03元，其中專用軟硬件及房屋成本等固定成本為12.34元，其他變動(dòng)成本22.69元。

當(dāng)前，上海市市級(jí)醫(yī)院現(xiàn)行普通門診診察費(fèi)為25元，低于線上醫(yī)療診察總成本10.02元，但高于其變動(dòng)成本2.31元。如采用現(xiàn)行價(jià)格作為線上醫(yī)療診察項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損較為嚴(yán)重；如按測(cè)算成本定價(jià)，則與現(xiàn)行價(jià)格偏離較大，患者難以接受。

基于此，我們建議，線上醫(yī)療診察服務(wù)價(jià)格可在25～35元進(jìn)行選擇，在彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)過程發(fā)生變動(dòng)成本和部分固定成本的同時(shí)，也易于被患者接受。對(duì)于未能彌補(bǔ)的固定成本，財(cái)政適當(dāng)給與補(bǔ)貼，同時(shí)院方通過增加線上服務(wù)規(guī)模，攤薄單位固定成本。

4 總結(jié)

根據(jù)估時(shí)作業(yè)成本法測(cè)算，常見病及慢性病復(fù)診線上醫(yī)療診察成本為35.02元，結(jié)合現(xiàn)行診察價(jià)格，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本及患者接受度后，建議定價(jià)范圍為25～35元。由于本文的測(cè)算過程中，未考慮醫(yī)生線上醫(yī)療服務(wù)行為的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，線上診察服務(wù)定價(jià)時(shí)，還應(yīng)適當(dāng)考慮這一變動(dòng)成本因素。對(duì)于成本價(jià)格偏離部分，建議財(cái)政部門適當(dāng)給與補(bǔ)貼，同時(shí)院方通過擴(kuò)大服務(wù)規(guī)模，盡量攤薄單位固定成本。

本文僅對(duì)線上醫(yī)療服務(wù)較多的常見病和慢性病項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)研究，對(duì)于遠(yuǎn)程影像讀片、遠(yuǎn)程病理會(huì)診，可在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，根據(jù)增加的特殊設(shè)備成本及相應(yīng)服務(wù)所需時(shí)間，重新測(cè)算成本，研究定價(jià)機(jī)制。此外，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)涉及雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間診察費(fèi)用的合理分配，仍需進(jìn)一步研究。

表1 年各項(xiàng)成本歸集表

表2 基于常見病和慢性病復(fù)診的線上診察成本測(cè)算