■ 吳琴琴 周 莉 廖邦華 王雪彥 蘇 娜 岳榮錚 盧家桀柳 園 劉 苓 劉沙鑫 武永康

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是今后醫(yī)院發(fā)展的重要方向[1]，它是在響應(yīng)國(guó)家“互聯(lián)網(wǎng)+”政策形勢(shì)下[2]，以實(shí)體醫(yī)院為基礎(chǔ)，以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為依托，為解決廣大群眾“看病難”、“看病貴、三長(zhǎng)一短”的問題，以及協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源的情況下產(chǎn)生[3]，可以為廣大群眾提供線上線下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性[3]。近3年隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)政策的出臺(tái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的管理模式初步顯現(xiàn)出來[4-5]。2015年發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》、2016年《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》和《“互聯(lián)網(wǎng)”行動(dòng)指導(dǎo)意見》發(fā)布，2017年《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》和《關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見的函》）發(fā)布，2018年發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》。上述系列文件指出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須依托于實(shí)體醫(yī)院，這是基于疾病診斷的復(fù)雜性，很多疾病的診斷和治療仍然需要在實(shí)體醫(yī)院進(jìn)行[6]。因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也必須依托于實(shí)體醫(yī)院，兩者必須實(shí)現(xiàn)信息交互及業(yè)務(wù)往來，才能更好地優(yōu)化資源，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的交叉融合。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息交互相關(guān)規(guī)定

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息交互即為信息互聯(lián)互通，其包括兩個(gè)層面的內(nèi)容，即橫向交互及縱向交互。2009年衛(wèi)生部頒布的《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南》[7]，側(cè)重于橫向的互聯(lián)互通的規(guī)范。具體而言，國(guó)家層面頒布了頂層設(shè)計(jì)規(guī)劃，即“4631-2工程?！?”代表4級(jí),即國(guó)家級(jí)、省級(jí)、地市級(jí)及區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái);“6”代表公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品管理、計(jì)劃生育、綜合管理項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)用；“3”代表電子健康檔案、電子病歷、全員人口個(gè)案3個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù);“1”代表1個(gè)人口健康統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)；“2”是人口健康信息標(biāo)準(zhǔn)和信息安全防護(hù)體系[8]。依托協(xié)同公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)、基層醫(yī)療衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)、醫(yī)療健康公共服務(wù)系統(tǒng)打造全方位、立體化的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生資源體系[9]。在縱向交互，即線上線下的互聯(lián)互通，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)互通值得進(jìn)一步探究，進(jìn)一步做到標(biāo)準(zhǔn)化、交互化、智能化。雖然存在信息割裂、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，醫(yī)院內(nèi)部存在信息孤島[10]、信息煙囪等問題[11]，技術(shù)上可以通過衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn) (health level 7，HL7)、虛擬專用網(wǎng)絡(luò)(virtual private network，VPN)[12]、企業(yè)服務(wù)總線 (enterprise service Bus，ESB)、醫(yī)療信息整合（integrating the healthcare enterprise，IHE）[2]技術(shù)手段得以實(shí)現(xiàn)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院信息交互是一個(gè)巨大的系統(tǒng)工程[10]，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院的信息縱向交互是橫向交互的基礎(chǔ)，也是目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展最為緊迫的任務(wù)。

2 如何實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院信息交互與業(yè)務(wù)流程管理

因?yàn)榧膊≡\斷的復(fù)雜性，疾病的診斷還是需要在線下即實(shí)體醫(yī)院進(jìn)行，而線上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不僅可以提供常見病、慢性病的復(fù)診和慢性病管理，而且可以對(duì)患者進(jìn)行初步分診[13]。因此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院信息交互能夠提高診療效率和質(zhì)量及患者滿意度，將來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要的信息及業(yè)務(wù)流程圖見圖1。

2.1 實(shí)體醫(yī)院復(fù)診病人在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的識(shí)別

實(shí)體醫(yī)院的復(fù)診病人可以在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上進(jìn)行復(fù)診?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院本身是為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)能夠輻射于廣大地區(qū)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升醫(yī)療服務(wù)體系效率及可及性而建立?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院是實(shí)體醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的延伸和補(bǔ)充。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診人群需是在實(shí)體醫(yī)院進(jìn)行了首診的患者?；颊咛峁┑木驮\卡可以查詢到相應(yīng)的就診記錄。需要進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診的患者，在首診時(shí)，需要憑身份證原件進(jìn)行實(shí)名登記，并且進(jìn)行人臉識(shí)別及圖像采集等人工智能技術(shù)，以保證首次就診患者與復(fù)診患者為同一對(duì)象?；颊咝枰炇鸹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)門診知情同意書?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診患者可選擇的科室必須是有醫(yī)療記錄可查詢有首診記錄的科室，接診醫(yī)生優(yōu)先選擇首診醫(yī)生。若首診醫(yī)生未開通互聯(lián)網(wǎng)門診，系統(tǒng)優(yōu)先選擇同專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行推薦?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診患者登錄界面時(shí)，需要進(jìn)行人臉識(shí)別認(rèn)證，優(yōu)先選擇視頻門診。根據(jù)患者情況，網(wǎng)絡(luò)門診醫(yī)生認(rèn)為可以門診治療者，開具網(wǎng)絡(luò)處方[10]，患者自行繳費(fèi)取藥。網(wǎng)絡(luò)門診醫(yī)生認(rèn)為需要住院治療者，則開具網(wǎng)絡(luò)入院通知單，由患者在網(wǎng)絡(luò)入院服務(wù)中心預(yù)約入院。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者病情加重，不適合網(wǎng)絡(luò)門診時(shí)，可及時(shí)告知患者就近急診就診?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院緊密連接，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托實(shí)體醫(yī)院的技術(shù)和實(shí)力。在緊急醫(yī)療情況下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)互通也不僅限于同一個(gè)醫(yī)院的實(shí)體醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?；颊唛_啟地址定位后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以根據(jù)距離遠(yuǎn)近調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院甚至被認(rèn)可的社區(qū)民辦醫(yī)院等進(jìn)行緊急處理?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院不僅可以針對(duì)相應(yīng)實(shí)體醫(yī)院復(fù)診患者，而且可以對(duì)醫(yī)聯(lián)體的復(fù)診患者提供服務(wù)，不僅做到縱向上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院線上線下的互聯(lián)互通，也可以做到橫向醫(yī)聯(lián)體間的互聯(lián)互通。這充分做到數(shù)據(jù)多跑路，病人少跑路或不跑路，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高患者就診效率及就醫(yī)滿意度。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要信息及業(yè)務(wù)流程

2.2 醫(yī)保系統(tǒng)與線下審核

醫(yī)保支付是目前患者支付的重要渠道，其主要包括兩方面的醫(yī)保支付流程：一種為門診醫(yī)保支付流程，另一種為門診特殊病患者的支付流程；對(duì)于住院患者醫(yī)保支付需要在實(shí)體醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算?，F(xiàn)對(duì)前兩者醫(yī)保支付信息交互及業(yè)務(wù)流程闡述。

2.2.1 門診醫(yī)保支付流程。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)中綁定社?？ǎ颊呃U費(fèi)時(shí)選擇醫(yī)保繳費(fèi)，支付清單傳輸至醫(yī)保中心，自動(dòng)核對(duì)清單，并將清單分為兩部分。第一部分為符合醫(yī)保支付的清單及費(fèi)用，費(fèi)用直接從醫(yī)保個(gè)人賬戶扣除，一鍵實(shí)現(xiàn)支付；第二部分為不符合醫(yī)保支付的清單及費(fèi)用，后者費(fèi)用需要通過個(gè)人銀行、支付寶或微信賬戶支付[10]。

2.2.2 門診特殊病患者醫(yī)保支付流程。門診特殊病患者醫(yī)保的支付包括兩個(gè)階段，即門診特殊病患者的認(rèn)定及后期支付。患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院向門診特殊病患者提出網(wǎng)上申請(qǐng)，并上傳社會(huì)保障卡、身份證及相關(guān)檢查報(bào)告。審核醫(yī)院依據(jù)規(guī)定進(jìn)行資料審核，若有必要在線通知患者線上視頻確認(rèn)，若再有必要可通知患者到實(shí)體醫(yī)院進(jìn)行面對(duì)面審核。在成功申請(qǐng)門診特殊疾病后，即可綁定門診特殊病醫(yī)保帳戶及個(gè)人銀行賬戶，每次發(fā)生在申請(qǐng)表內(nèi)的檢查、治療、藥費(fèi)等項(xiàng)目，患者可以在支付時(shí)選擇醫(yī)?；鹬Ц叮到y(tǒng)將符合門診申請(qǐng)表內(nèi)的檢查、治療、藥費(fèi)等項(xiàng)目通過網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)傳送核對(duì)；若無法審核的賬目轉(zhuǎn)至人工后臺(tái)實(shí)時(shí)審核，并設(shè)定處理時(shí)限，以提高網(wǎng)上響應(yīng)速度。而對(duì)于門診特殊病患者申請(qǐng)表外的費(fèi)用，患者可以選擇醫(yī)保個(gè)人賬戶支付或者微信[14]、支付寶、信用卡、銀聯(lián)卡自行支付[15]。

2.3 檢驗(yàn)/檢查申請(qǐng)與條碼打印

網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)生開具檢驗(yàn)/檢查項(xiàng)目以后，患者可以直接通過網(wǎng)上支付手段如微信、支付寶、銀行卡或社保個(gè)人賬戶進(jìn)行支付，避免排隊(duì)繳費(fèi)。繳費(fèi)完成以后，系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入抽血時(shí)間/檢查項(xiàng)目的預(yù)約。根據(jù)患者檢查項(xiàng)目的不同和繳費(fèi)完成的時(shí)間等情況，系統(tǒng)自動(dòng)與患者進(jìn)行人工智能交互。了解患者是否進(jìn)食早餐、檢查項(xiàng)目的要求等情況，最后確定預(yù)約的抽血時(shí)間/檢查時(shí)間并告知注意事項(xiàng)。患者在預(yù)約好的抽血時(shí)間到達(dá)指定的網(wǎng)絡(luò)預(yù)約抽血窗口進(jìn)行抽血。試管自動(dòng)貼標(biāo)簽系統(tǒng)可以根據(jù)就診卡信息和繳費(fèi)完成后的條形碼信息，信息智能選擇不同顏色、不同型號(hào)的抽血管，自動(dòng)打印抽血條形碼，自動(dòng)貼管，貼好條碼的采血管到達(dá)抽血護(hù)士手中。護(hù)士完成三查七對(duì)以后就可以直接抽血。一方面可以減少患者打印條碼排隊(duì)和抽血排隊(duì)的時(shí)間，另一方面減少護(hù)士手工粘貼管子錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，并且可以避免張冠李戴，保證了醫(yī)囑、患者信息、血液標(biāo)本的一致性，減少醫(yī)療隱患?；颊吆歪t(yī)生可以在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上查詢檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行疾病診治，從而實(shí)現(xiàn)無紙化醫(yī)療[16]。若患者有紙質(zhì)報(bào)告的需要，還可以憑互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院賬戶隨時(shí)打印電子報(bào)告單。患者在預(yù)約好的檢查時(shí)間到達(dá)指定檢查室，掃描條形碼簽到及核對(duì)患者信息后進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果上傳互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，醫(yī)生可以實(shí)時(shí)調(diào)取圖像及報(bào)告?；颊咭部梢宰孕性趯?shí)體醫(yī)院的影像打印機(jī)打印CT/MRI/X線等圖片保存。

2.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥物配送

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以派送的藥物范圍根據(jù)管理辦法的規(guī)定執(zhí)行[17]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥物派送由具有資質(zhì)的藥師審核，之后患者可以選擇自行取藥或者快遞送藥。對(duì)儲(chǔ)存有特殊要求的藥物不能進(jìn)行快遞或冷鏈運(yùn)輸，需要患者到實(shí)體醫(yī)院自行取藥。實(shí)體醫(yī)院的藥物是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥物配送的補(bǔ)充[18]，兩者系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)體醫(yī)院系統(tǒng)可以查詢到網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的藥物派送記錄，并且進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院藥物的派送[19]，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也可查詢實(shí)體醫(yī)院的藥物派送情況，確認(rèn)藥物配送的完成。兩者相輔相成，共同保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.5 網(wǎng)上患者入院管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診患者在復(fù)診后，醫(yī)生認(rèn)為病情需要住院治療的，可以開具網(wǎng)絡(luò)入院證辦理入院，網(wǎng)絡(luò)入院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院可通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)通知患者入院，患者愿意入院就點(diǎn)擊確定，如果已經(jīng)外院住院不需要住院服務(wù)，就點(diǎn)擊否。患者3小時(shí)未回復(fù)，系統(tǒng)默認(rèn)為不需要入院服務(wù)，系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送取消入院服務(wù)通知并告知原因。否則信息自動(dòng)傳入實(shí)體醫(yī)院入院服務(wù)中心進(jìn)行自動(dòng)預(yù)約入院，預(yù)約規(guī)則可以設(shè)置病情危急系數(shù)及時(shí)間等待系統(tǒng)，以平衡不同患者的排隊(duì)預(yù)約順序。住院預(yù)交金也可以通過微信、支付寶等進(jìn)行支付，避免來回奔波耽誤時(shí)間和費(fèi)用。因此，患者只需要接收到入院通知時(shí)到醫(yī)院住院即可，大大減少患者的時(shí)間和精力的浪費(fèi)。

2.6 出院康復(fù)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接診

通過機(jī)構(gòu)間信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體間信息的互聯(lián)互通，可以有效進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)。在患者治療方案確定后，可以將患者轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)院完成相應(yīng)的治療周期；同時(shí)患者在下級(jí)醫(yī)院住院期間，若病情有變化，可以通過遠(yuǎn)程查房和遠(yuǎn)程會(huì)診來了解患者的疾病狀態(tài)和治療效果，再?zèng)Q定下一步的治療，從而完成通暢的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制[20-21]，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的共享與整合。

2.7 醫(yī)生管理

由醫(yī)務(wù)部對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)[22]，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)門診醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量[23]、服務(wù)態(tài)度、到崗時(shí)間、回復(fù)及時(shí)性[24]、患者滿意度[25]以及萊斯特評(píng)估項(xiàng)目[26]進(jìn)行監(jiān)測(cè)及評(píng)分。與線下實(shí)體醫(yī)院門診的情況綜合進(jìn)行考評(píng)，并將結(jié)果反饋給醫(yī)生，從而促進(jìn)醫(yī)生的成長(zhǎng)和提高，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

隨著5G網(wǎng)絡(luò)的到來，健康萬物互聯(lián)將突破技術(shù)壁壘，開啟新的篇章。5G技術(shù)將大大提高醫(yī)療服務(wù)的整體效能，推動(dòng)健康服務(wù)體系發(fā)展和模式重構(gòu)，深刻改變?nèi)藗兊木歪t(yī)體驗(yàn)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院信息交互及流程管理，真正實(shí)現(xiàn)患者及家屬少跑路，不僅可以節(jié)約尋醫(yī)路上的其他開支，還能避免家屬誤工而出現(xiàn)的負(fù)面影響，可以解決患者看病難的問題，減少患者排隊(duì)掛號(hào)、排隊(duì)繳費(fèi)和排隊(duì)檢查的時(shí)間。通過互聯(lián)互通的流程管理，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)的協(xié)同，醫(yī)聯(lián)體間的業(yè)務(wù)協(xié)同，從而整合醫(yī)療資源，促進(jìn)從關(guān)注疾病本身到關(guān)注人健康本身的轉(zhuǎn)變，從一體化到人性化服務(wù)的轉(zhuǎn)變，從關(guān)注病案到關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)的轉(zhuǎn)變，更好地提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高患者就診效率及就醫(yī)滿意度。